营养病历模版

市人民医院

肠内营养病历

病区：科室：床号：姓名：住院号：

姓名：性别：年龄：民族：

职业：婚姻：现住址：

出生地：病史叙述者：联系电话：

入院日期：营养治疗开始时间：

主诉、现病史及治疗经过：

既往史：

糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症或痛风、冠心病、消化性溃疡、慢性腹泻、便秘、肾炎、贫血、甲亢、肝炎、肺结核、手术史、输血史、减肥史、其他：

个人史：忌食或过敏食物：

烟：无、有，＿＿支/日，持续＿＿年；戒烟＿＿年

酒：无、有，＿＿两/日，红酒、白酒、啤酒持续＿＿年；戒酒＿＿年

是否服用营养制剂：种类＿＿剂量＿＿次数＿＿持续时间＿＿

女性：月经史生育史哺乳史绝经史

家族史：

糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症或痛风、冠心病、肝炎、肺结核、癌症、

其他：

临床诊断：

营养体格检查

一般状况

身高：cm 实际体重：kg 标准体重：kg 体质指数（BMI）：

上臂围：cm 三头肌皮褶厚度：cm 腰围：cm

意识：清不清发育：良中差

食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁

劳动强度：重中轻卧床

营养状况

皮肤：弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无

干燥：有无

毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎

头部：毛发：正常疏密秃发：有无光泽：有无

鼻腔：鼻衄：有无

眼：结膜：正常苍白充血干燥

病区：科室：床号：姓名：住院号：角膜：正常软化溃疡眼睑炎

唇：正常苍白干裂出血溃疡

舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大

口角：正常裂隙溃疡

齿龈：正常出血苍白溃疡

颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软

胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟

腹部：平坦膨隆凹陷

肝脏：不大增大胆囊：莫非氏征

脾脏：不大增大肾区：叩痛

四肢：正常粗大细小水肿手镯

下肢“O”型腿“X”型腿反射

指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲

其他：

阳性检查结果：

BCA营养评价

人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良

占理想体重＿＿A80%～90% ＿＿B60%～80% ＿＿C<60%

肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm，女16.5mm）

＿＿A80%～90% ＿＿B60%～80% ＿＿C<60%

上臂肌围占人群标准值（男25.3mm，女23.2mm）

＿＿A80%～90% ＿＿B60%～80% ＿＿C<60%

＿＿A17～18.5 ＿＿B16～17 ＿＿C<16

生化数据

总淋巴细胞计数（109/L）

＿＿A1.2～2.0 ＿＿B0.8～1.2 ＿＿C<0.8

肌酐身高指数

＿＿A80%～90% ＿＿B60%～80% ＿＿C<60%

血白蛋白（g/L）

＿＿A30～35 ＿＿B25～30 ＿＿C<25

运铁蛋白（g/L）

＿＿A1.5～1.8 ＿＿B1.0～1.5 ＿＿C<1.0

前白蛋白（mg/L）

＿＿A160～180 ＿＿B120～160 ＿＿C<120

营养筛查结果及营养诊断：

营养医师签名：