胃炎住院病历 Microsoft Word 文档

姓名：陈静病区：内科病区

性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县

年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组

民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20

婚姻: 已婚记录日期：2012-09-11 12:37

职业：农民病史陈述者：患者本人

主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天

现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。

个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。疾病。

月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁结婚2男1女，身体健康。

家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。

体格检查

T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg

一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 76 次／分, 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。

肛门和外生殖器：外生殖器正常，肛门无异常。

脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常，无畸形，无侧弯活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。

神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。

专科情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。PE: T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg。腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝

脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移

动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。与无特殊

辅助检查

胸片结果未见明显异常.心电图提示：窦性心律，st改变。血常规结果：

WBC11.5×109/L ,Rbc4.1×1012/L ,Hb148×1012/L,PLT183×109/L,N:79.5.5%.

初步诊断：

1.急性胃炎

医师签名：范贤美

2012 年09 月11 日16 时