胃炎住院病历 Microsoft Word 文档
上感,胃炎病历2
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：杨远春职业：务农性别：女工作单位：无年龄：71岁住址：青山村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：2013.1.19籍贯：贵州金沙记录日期：2013.1.19主诉：头痛、咽痛、上腹疼痛、咳嗽1周，乏力气短2天。
现病史：1周前患者因受凉后出现头痛、鼻塞、流涕、单声样干咳，上腹疼痛、未引起足够重视，在家自服“银翘片、扑炎痛、复方岩白菜片、头孢拉定胶囊”等，并继续参加体力劳动，继而头痛加重、咽痛、上腹疼痛、咳嗽、咯痰，痰呈白色粘状，不易咯出，无咯血、铁锈色痰及脓腥味、无胸痛、胸闷、心悸及明显呼吸困难，无恶心及呕吐，无午后发热及夜间盗汗，无返酸及嗳气、无腹泻、里急后重及粘液脓血便，无转移性右下腹痛，曾求治于当地村卫生室（具体诊断及用药不详），上述症状无好转，反而加重，继而精神、饮食差，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“1上呼吸道感染；2、胃炎”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：37.0℃P：75次/分R：20次/分Bp：100/65mmHg发育正常、营养稍差、急性病容、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇稍苍白，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽充血明显，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音明显增粗未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，上腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何病理反射征。
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,
*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。
病例特点:1.中年女性,急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。
拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
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姓名：陈静病区：内科病区性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻: 已婚记录日期：2012-09-11 12:37职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。
无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。
病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
疾病。
月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。
20岁结婚2男1女，身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
慢性胃炎大病历模板范文
慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
慢性胃炎-病例
[xxx]职业：无姓名：之杨若古兰创作性别：[女]工作单位：无年龄：[73岁]住址：Xxx婚姻：[丧偶]供史者(患者关系)：本人出生地址：云南省个旧市入院日期：2012年01月17日10:30民族：汉族记录日期：2012年01月17日20:00主诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕.现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及撑持医治后好转出院.七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色惨白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院.病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变更不详.既往史：有“高血压病”史20余年，持久口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认内伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详.零碎回顾：呼吸零碎：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史.轮回零碎：无意悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史.消化零碎：见现病史.泌尿生殖零碎：无尿频、尿急、尿痛及排尿妨碍，无血尿、浮肿史.造血零碎：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋凑趣肿大史.内分泌零碎及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史.神经精神零碎：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力妨碍、情绪异常史.肌肉骨骼零碎：有关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史.个人史：出生于客籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好.婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健.家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史.体格检查体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg；普通情况：发育正常，养分中等，自立体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容.皮肤黏膜：皮肤黏膜完好，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可.淋凑趣：浅表淋凑趣未触及肿大.头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，梗阻无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完好，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中.颈部：颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大.胸部：胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张.肺脏：视诊：呼吸活动正常，肋间隙正常.触诊：语颤正常，肋膜摩擦感无，皮下捻发感无.叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘挪动度6.0cm.听诊：双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，肋膜摩擦音无，语音传导正常.心脏：视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动.触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无意包摩擦感.叩诊:心清音界无扩大.心脏绝对清音界如下：右边（cm）肋间左边（cm）2.5 Ⅱ3.02.5 Ⅲ 4.03.0 Ⅳ 7.0Ⅴ 8.5锁骨中线距前正中线9cm.听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2＞A2, 无意音分裂，无意包摩擦音.桡动脉及四周血管征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音.腹部：视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕.触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边沿未触及，质地未触及,概况未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛.叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛.腹部挪动性清音.听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音.肛门、直肠及外生殖器:未查.脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿.神经零碎:皮肤划纹征（-）.四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性.实验室及器械检查血惯例：WBC8.7×109/L,GR%59.9%.血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性.乙肝两对半，凝血四项均正常.ECG：窦性心律，大致正常心电图.胸片：自动脉迂曲、增宽，自动脉结节粥样硬化.病历摘要Xxx，女，73岁，xxx居民.因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院.查体：T:36.5℃;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张.胸片：自动脉迂曲、增宽，自动脉结节粥样硬化.初步诊断：诊断：1.慢性胃炎；2.高血压病1级，高危组.医师签名： xxx 上级医师： xxx2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分。
慢性胃炎病历模板范文
慢性胃炎病历模板范文
慢性胃炎病历
一、主要症状：
患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振，出现消化不良，腹胀、腹痛，大便不规律，偶有呕吐情况。
二、体格检查：
体温36.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg，心肺未见异常，腹部触诊显示腹壁肌张力正常，腹软，未见移动性隆起，无浊音，反跳痛，恒张右上腹有疼痛。
三、实验室检查：
血常规：WBC9.2×109/L，RBC4.22×1012/L，
Hb132g/L，PLT276×109/L，血糖3.8mmol/L；
尿常规：蛋白+++，酮体+，糖+；
血生化：ALT41U/L，AST47U/L，γ-GT61U/L，
ALB37g/L，白蛋白3.7g/L；
免疫学：CA19-920U/ml；
胃镜检查：胃粘膜滞红，散在性小斑点，部分粘膜表面出现溃疡，无息肉，无出血现象。
四、诊断：
慢性胃炎。
五、治疗方案：
(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物；
(2) 膳食安排：少量多餐，多食富含维生素的食物，低脂肪、低盐分，均衡营养；
(3) 保持良好的心理状态，多参加体育锻炼；
(4) 定期复查，多次胃镜检查。
完整word版糜烂性胃炎病历模板
**医院姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***录院记入3天。
主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢现病史：餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃3解。
近患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无炎”收入我科。
明显减轻。
既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核”传染病史；否即往史：认“高血压、糖尿病”病病史。
生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
个人史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
婚育史：。
病史及传染性疾家族史：父母已故，否认家族遗传性查检格体BP 130/80mmHg分次/ P80℃分/次 R19T36.2发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音80粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率无腹壁静脉曲张，腹部隆起，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
分音有力，次/）麦氏点压痛-，无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+）页第 1**医院姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
慢性胃炎入院录
入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：上腹部不适10余天。
现病史：者于最近10余天因生气后出现上腹部不适，嗝气，烧心感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发冷、发热及寒战，无咳喘，于外服药（三九胃泰、奥美拉唑等）治疗，效不佳，为进一步治疗入院。
自发病来，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：往有“胃炎”病史，经常服药治疗；无外伤、手术病史，无结核、肝炎等传染病及传染病接触史，无药物、食物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好；无工业毒物及放射性长期接触史。
月经婚育史：月经17岁5-6天/30天（52岁），经量中等，无痛经及血块；23岁结婚，婚后生活和睦，生有2子1女，老伴及孩子均健康。
家族史：否认家族有遗传病及传染病病史。
体格检查T 36.4℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 老年男性，发育正常，营养中等。
神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧眼睑无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约 3.5mm，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物流出。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心率78次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。
肠鸣音可。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，关节活动自如。
双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查2012-04-21 上消化道钡透慢性胃炎2012-04-21 ECG 窦性心律多导联ＳＴ－Ｔ改变初步诊断：慢性胃炎急性发作冠心病。
胃炎住院病历 Microsoft Word 文档
姓名：陈静病区：内科病区性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻:已婚记录日期：2012-09-11 12:37职业：农民病史陈述患者本人者：主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，及进食无明显关系。
无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。
病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
疾病。
月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。
20岁结婚2男1女，身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
胃炎病例书写范文
胃炎病例书写范文# 胃炎病例。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像有个小怪兽在里面捣乱似的，老是疼，还胀得难受，都好些天了。
”三、现病史。
# （一）起病情况。
患者大概在[X]周/月前开始出现胃部不适。
最开始就是偶尔有点隐隐的疼，就像有个小蚂蚁在咬一样，没太当回事儿。
可是啊，这几天就变本加厉了，疼得越来越频繁，有时候刚吃完饭就开始疼，有时候饿着肚子也疼，整得人是坐立不安的。
# （二）疼痛性质和程度。
那疼起来啊，就像是有人在胃里拧毛巾一样，一阵一阵的，有时候疼得轻一点，就像有人轻轻捏了一下，还能忍忍；有时候疼得厉害，就感觉胃里像是在打仗，疼得直冒冷汗，都想在地上打滚儿了。
# （三）伴随症状。
1. 胃胀。
这胃胀得就像个气球似的，感觉肚子里全是气，吃一点点东西就胀得不行。
患者说自己的肚子都快被这股气撑破了，好像有个打气筒在里面不停地打气一样。
2. 恶心。
时不时地就觉得恶心，尤其是闻到油腻的味道或者看到不太干净的东西，胃里就开始翻江倒海的，感觉马上就要吐出来了，但又吐不出来多少东西，就吐一些酸水，那味道可难闻了，就像馊了的饭菜一样。
3. 食欲减退。
以前可是个“吃货”，啥都爱吃，现在看到啥都没胃口。
以前能吃两大碗米饭，现在就吃小半碗就不想吃了，感觉吃啥都不香，就像嘴巴失去了味觉一样。
# （四）加重或缓解因素。
1. 加重因素。
吃凉的东西或者喝了酒之后，那胃就像是被点燃的火药桶一样，疼得更厉害了，胃胀得也更难受了。
而且啊，要是情绪不好，比如说和家里人吵架了或者工作上有压力的时候，胃也会跟着凑热闹，疼得更频繁了。
2. 缓解因素。
患者发现啊，用热水袋敷在肚子上的时候，会稍微舒服一点，就像给胃做了个温暖的小被窝一样。
还有啊，吃点软乎的、热乎的东西，比如小米粥之类的，也能让胃稍微安静一会儿。
# （五）诊疗经过。
急性胃炎病历
492018-09-07患者今日未诉不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。
查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
现患者病情平稳，请示上级医师后同意明日办理出院。
嘱其出院后避免长期伏案工作，按时服药，有不适随时来诊。
2018-09-08 出院小结患者肖小平，女，54岁，以"咽痛、咽干、头痛1天"之主诉入院。
患者1天前无明显诱因出现咽痛、咽干、头痛伴全身乏力，未作处理，现为求进一步治疗来我院，于门诊查头颅CT：颅内未见明显异常，测体温37.8℃。
遂以“颈椎病”收住我科。
病人发病以来，精神食纳可，夜休欠佳，二便正常。
体格检查：口唇无发绀，扁桃体不大，咽部充血发红，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率98次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软、肝、脾肋下未触及，胆囊及双肾未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
入院诊断：1.急性咽峡炎2.颈椎病（椎动脉型）。
入院后查：胸片未见明显异常，心电图正常。
血沉：31mm/h，超敏C反应蛋白：13.408mg/L，空腹血糖：6.60mmol/L，肾功：尿酸411.90umol/L，血常规：WBC:13.31×10~9/L、N%:89.50%、L%:9.40%、M%:0.90%,尿常规：葡萄糖1+。
颈椎CT：1.颈椎骨质轻度增生；2.颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出（中央型）。
腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石。
入院后给予抗感染、雾化、退热等相关对症支持治疗。
经治疗，患者已无不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。
查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
胃炎首次病程记录模板-病历书写
首次病程记录20XX-02-04 15:06患者XXX,男，65岁，退（离）休人员，XXX人。
主因：食欲减退伴恶心1天于20XX-02-04 12:16入院。
病例特点：L老年男性。
2.以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌，无腹泻，无头晕、头痛，呕吐后胃部不适稍缓解。
3、既往史丁慢性萎缩性胃炎病史约4年；冠心病心绞痛病史约3年，间断应用“丹参滴丸”治疗；脑梗塞病史约3年，遗留左手小指、无名指憋胀感；2016-09-05 发现右肺占位，2016.9-10行支气管镜发现可疑癌细胞，考虑诊断肺癌，未予特殊治疗。
2017 年5月份发现“直肠癌”，2017-12-25于xxx医院行手术治疗，行局部直肠及肛门切除。
否认高血压病病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.查体:T36.5CP90次/分R20次/分Bpl72/103mmHg。
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
双下肢无浮肿。
脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。
各关节无明显肿胀及压痛。
5.辅助检查:无。
初步诊断及诊断依据：1.慢性胃炎依据1）以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌2）查体：腹部轻压痛3）既往曾有胃炎病史。
2.直肠癌术后3.肺癌4.慢性阻塞性肺疾病5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛6,结肠息肉7.陈旧性脑梗塞2-7项依据既往病史。
鉴别诊断：L功能性消化不良指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室职员、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可难受死了，就像有个小怪兽在里面捣乱，一阵一阵地疼，还老想恶心、呕吐呢。
这情况从今天早上就开始了，啥也吃不下啊。
”三、现病史。
患者今天早上起床后就感觉上腹部隐隐作痛，就像有只小手在轻轻揪着肉一样。
当时没太在意，以为过会儿就好了，结果这疼痛越来越厉害，像有人在肚子里敲鼓似的，一阵紧似一阵。
而且啊，伴随着疼痛，胃里开始翻江倒海，恶心感不断往上涌，就像晕车晕船那种感觉，只不过是在自己家里就这么难受。
没一会儿就开始呕吐，吐出来的都是些昨天晚上吃的东西，那味道可难闻了，吐完之后感觉稍微轻松了一点，可没过多久又开始疼和恶心了。
这期间试着喝了点温水，想压一压这难受劲儿，结果水刚进肚子就像引爆了一颗小炸弹，胃里又开始折腾，又吐了出来。
从早上到现在，啥东西都没吃进去，这浑身也没力气，就像个泄了气的皮球，只能躺在床上哼哼唧唧的。
患者回忆昨天晚上在外面餐馆吃了些油腻的食物，像是红烧肉啊，还有不少凉菜，可能是这些东西把胃给折腾坏了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，不过以前偶尔也会因为吃多了或者吃了不干净的东西，胃会有点不舒服，但从来没有像今天这么严重过。
五、个人史。
不抽烟，偶尔应酬的时候会喝点酒，但量也不是很大。
平时吃饭还算规律，就是有时候工作忙起来，可能会吃快餐或者随便对付一口。
没有什么特殊的嗜好，就是喜欢下班后看看电视放松一下。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性疾病。
父母都健在，没有胃癌、胃炎等消化系统疾病的家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，就像霜打的茄子，精神不振。
脸色有点苍白，像是刚从纸堆里钻出来似的。
糜烂性胃炎病历模板
入院记录主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开场出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开场疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
病症时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，病症时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，病症稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎〞收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核〞传染病史；否认“高血压、糖尿病〞病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性与传染性疾病史。
体格检查T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触与肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触与肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽与变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻与明显干、湿性罗音与胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻与病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型与蠕动波。
剑突下压痛〔+〕，无反跳痛无腹肌紧，墨菲征〔-〕麦氏点压痛〔-〕，未触与明显包块，肝脾肋缘未与，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上] [具体时间]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可疼得要命啦，就像有个小恶魔在里面搅和似的，还一个劲儿地恶心、呕吐，感觉整个人都要被掏空了。
”四、现病史。
患者于[X]小时前（大概在吃完[具体食物名称，如街边小吃摊的麻辣烫]之后），突然感觉上腹部一阵剧痛，就像被人狠狠打了一拳似的。
疼痛呈持续性，还一阵儿比一阵儿厉害，没有片刻的安宁。
紧接着，就开始犯恶心，感觉胃里翻江倒海的，然后就不停地呕吐，吐出来的东西刚开始是吃进去的那些食物，到后来就全是些酸水儿了，那味道可难闻了。
这还不算完，患者还感觉肚子胀得像个气球似的，一点儿胃口都没有，连看一眼食物都觉得难受。
患者自行在家休息了一会儿，喝了点温水，本以为能好点呢，结果一点儿都没改善，这才赶忙来咱们医院了。
从发病到现在，没有腹泻，也没有发热、头痛这些情况。
五、既往史。
患者平时身体还算可以，不过以前偶尔也会有个肚子疼、胃胀之类的小毛病，但都不严重，自己吃点健胃消食片啥的就过去了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史，就是小时候打过预防针，那些都正常。
六、个人史。
患者生活比较规律，每天大概[起床时间]起床，[睡觉时间]睡觉。
饮食方面呢，患者口味比较重，爱吃辣的、咸的东西，像火锅、烧烤那都是经常吃的。
而且还喜欢喝冷饮，特别是在夏天的时候，冰可乐、冰淇淋那是来者不拒。
不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，大概一周会喝个[X]次，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
没有疫区居住史，也没有接触过什么传染病患者。
七、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体都还不错，就是父亲有点老胃病，但是也不是什么大毛病。
八、体格检查。
一般情况：患者看起来有点痛苦，脸色有点苍白，精神状态不太好，坐在那儿弯着腰，好像这样能让肚子舒服点似的。
胃部感染住院病历
胃部感染住院病历
基本信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 住院号：
- 入院日期：2020年1月1日
临床表现
患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹部疼痛等症状，伴有食欲不振。
就诊当日体温37.8℃，血压100/60mmHg，心率90次/分。
诊疗过程
1. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数12.4×10^9/L，中性粒细胞占60%。
- 肝肾功能：ALT和AST升高，血肌酐和尿素氮轻度升高。
- 乙肝相关指标及抗HCV：阴性。
- 病原学检查：粪便培养显示大肠杆菌生长，血培养阴性。
- 腹部CT：肠壁轻度增厚，局部炎症反应。
2. 诊断：胃肠道感染。
3. 治疗方案：
- 消化道休息，禁食。
- 给予生理盐水等液体补充。
- 应用抗生素（头孢类、阿奇霉素）控制感染。
- 给予胃肠道动力药（甲氧氯普胺）等改善症状。
病情观察及转归
经过10天的治疗，患者体温正常，恶心、呕吐、腹泻等症状
缓解。
复查肝功能、肾功能等指标基本恢复正常。
患者痊愈出院，
随访3个月未出现复发。
建议注意饮食卫生，加强锻炼，定期随访。
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姓名：陈静病区：内科病区
性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县
年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组
民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20
婚姻: 已婚记录日期：2012-09-11 12:37
职业：农民病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天
现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。
无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。
病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
疾病。
月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。
20岁结婚2男1女，身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查
T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg
一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。
两侧语音震颤正常相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 76 次／分, 心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。
全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。
胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。
肛门和外生殖器：外生殖器正常，肛门无异常。
脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常，无畸形，无侧弯活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。
神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。
专科情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。
PE: T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg。
腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。
全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。
胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝
脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移
动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。
与无特殊
辅助检查
胸片结果未见明显异常.心电图提示：窦性心律，st改变。
血常规结果：
WBC11.5×109/L ,Rbc4.1×1012/L ,Hb148×1012/L,PLT183×109/L,N:79.5.5%.
初步诊断：
1.急性胃炎
医师签名：范贤美
2012 年09 月11 日16 时。