骨关节结核 的分类诊断治疗
骨与关节结核病
骨与关节结核结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌引起的全身性疾病。
人体感染结核杆菌后由于人的抵抗力下降,通过血液播散到骨或关节,形成骨结核,关节结核。
近年来,由于耐药性细菌的增加,使骨与关节结核的发病率有所增高,这个问题应该引起重视。
骨与关节结核好发于儿童及青少年。
30岁以下的病人占80%。
这是一种继发性结核病,原发病灶为肺结核或消化道结核。
在我国,以原发于肺结核的占绝大多数。
骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期,但大多发生于原发病灶已经静止,甚至痊愈多年以后。
在原发病灶活动期,结核杆菌经血循环到达骨与关节部位,不一定会立刻发病,它在骨关节内可以潜伏多年,待机体的抵抗力下降,如外伤、营养不良、过渡劳累等诱发因素,都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状,如果机体的抵抗力加强,潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。
骨结核的好发部位:(1)脊柱结核,约占骨结核总数的一半。
脊柱结核以腰椎结核最高,其次为下胸椎,胸椎,及颈椎结核,单纯的椎体附件结核较少见。
四肢结核以膝关节结核为多见,其次为髋关节结核,肘关节结核,肩关节结核,总之四肢关节结核中,下肢关节结核较上肢关节结核发病率高,即好发部位都是一些负重大,活动多,易于发生创伤的部位。
病理:骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以后者多见。
早期,关节功能不受影响,但后期,结核病灶侵犯关节腔,关节软骨面受损,发展为全关节结核,就会产生关节功能障碍,若不能被控制便会出现继发感染,甚至产生瘘管或窦道,此时关节完全毁损。
临床表现:1、起病缓慢有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状;也有起病急骤,有高热及毒血症状,一般多见于儿童。
2、病变部位大多数单发性,少数为多发性,青少年患者常有关节外伤病史。
3、病变部位有疼痛,活动后疼痛加剧。
儿童有“夜啼”。
部分患者因病灶内脓液突然破溃于关节腔,而产生急性剧烈疼痛。
4、浅表关节有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛,后期肌萎缩,关节呈梭形肿胀。
骨科骨与关节结核诊疗规范诊疗指南
骨科骨与关节结核诊疗规范诊疗指南第一章概述第二章关节结核一、单纯滑膜结核二、单纯骨结核三、全关节结核第三章脊柱结核一、椎体结核二、椎弓结核三、脊柱结核治疗原则第四章骨盆结核第一章概述结核菌通过循环系统侵入骨或关节内而造成一系列的病理变化，产生临床症状・称为骨与关节结核。
此病绝大多数继发于肺结核。
始于肺部下叶或中叶，结核杆菌易通过淋巴结扩散-并通过血流侵犯其他任何器官。
全身症状轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，可有高热、伤口流脓等。
红细胞沉降率多增速。
局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放射至其他部位，如酸关节结核疼痛常放散至膝关节。
因此，患者主诉膝关节疼痛时应注意检查雕关节。
因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。
在晚期因骨质破坏或骨⅛⅛生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。
在脊椎结核因骨质破坏、椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。
脊椎结核和其他关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。
【诊断】诊断主要从以下几方面进行：1临床症状根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。
应注意早期确诊。
2.χ线检查早期X线片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。
必要时应与对侧关节对比。
3.实验室检查红细胞沉降率多增速。
在儿童有可疑时可作结核菌素试验，如48小时内对1/1000结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染；如临床诊断明确则可不作，以免皮肤反应过强，也可先用1/10000结核菌素作皮内注射试验。
有关节积液时可作穿刺实验室检查，查结核菌；有时需作培养及动物接种，必要时做活体组织检查。
【鉴别诊断】注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。
化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急，高热，白细胞数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓性细菌。
骨关节结核临床治疗分析
骨关节结核临床治疗分析摘要：骨关节结核（tuberculosis of bone and joint）是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病。
多发生于儿童和青年。
系继发性结核病，源于病灶要在分部。
结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质肉，如椎体、骨后和干骨后端或关节滑膜。
脊椎是好发部位，其次是骨宽和膝盖等处。
多为单发。
临床上无急性发病历史，经过缓慢局部可有肿、痛和功能性障碍。
还可有血红细胞沉降率增快等表现。
骨关节结核手术后患者需要卧床至骨组织愈合。
服药1-2年，定期到医院复查，有不良反应要及时报告医生，以调整药物。
坚持功能锻炼，为康复后下地打下良好基础。
加强营养，增强抵抗力，多食高蛋白，高热量，高维生素食物。
加强结核病防治的宣传工作。
关键词：骨关节临床治疗分析【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2012）01-0051-02骨关节结核（tuberculosis of bone and joint）是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病。
多发生于儿童和青年。
系继发性结核病，源于病灶要在分部。
结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质肉，如椎体、骨后和干骨后端或关节滑膜。
脊椎是好发部位，其次是骨宽和膝盖等处。
多为单发。
临床上无急性发病历史，经过缓慢局部可有肿、痛和功能性障碍。
还可有血红细胞沉降率增快等表现。
1 症状1.1 功能性障碍：一般出现较早，为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核患者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心下蹲十五等特殊姿势。
1.2 肿胀：四肢关节结核局部肿胀，局部稍有热感，关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患者关节多呈梭形。
1.3 疼痛：初期局部疼痛多不明显，当病变发展刺激或压迫其附近的神经根，引起疼痛。
小儿常表现夜啼等。
1.4 畸形：随着病变发展骨头关节或脊椎骨质破坏，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱多出现后凸畸形。
骨关节结核
Summary
关节结核 主要X线征象为骨质破坏、骨质疏松、 局部软组织肿胀。骨质增生硬化、骨膜反应少， 死骨较少、较小，以纤维强直多见。
五、脊椎结核
病理： 约占骨关节结核的50%；大多累及椎体，常为多个椎体受累，
2、滑膜型关节结核 最常见于膝、踝、髋关节。 早期因关节囊增厚、滑膜充血水肿及关节内积液，
表现为关节囊和关节软组织肿胀膨隆，密度增高， 关节间隙正常或稍增宽，关节周围骨质疏松。软骨 和关节面受侵首先发生在关节非承重面（即骨端边 缘部分），表现为虫蚀状骨质破坏，边缘模糊，且 关节上、下边缘多呈对称受累。破坏范围扩大可呈 类圆形骨质缺损，向内侵及关节面，关节面变窄多 呈不对称性。关节骨端骨质疏松，周围肌肉萎缩变 细，关节周围软组织肿胀形成寒性脓肿，若穿破皮 肤则形成瘘管。晚期可发生关节脱位。严重病例愈 合后发生纤维性关节强直。
四、关节结核
病理：
关节结核一般分为骨型和滑膜型。早期渗出 性病变主要为滑膜充血肿胀，表面有纤维素 性渗出物或干酪样坏死物覆盖。晚期由纤维 组织增生致滑膜增厚。通常从关节囊附着部 位（即关节的非承重面侵入骨内），沿关节 软骨下蔓延。关节软骨变性、坏死，可形成 碎片游离，破坏一般比较缓慢，关节间隙变 窄出现较晚，且多不对称。
临床表现：
多见于儿童、少年，多见于髋关节、膝关节 等承重大关节，其次为肘关节、腕关节、踝 关节。发病及病程缓慢，早期局部肿胀、疼 痛活动功能障碍。晚期寒性脓肿，瘘管形成， 肌肉萎缩级关节畸形。
全身症状为慢性中毒表现，食欲减退、低热。
实验室检查：血沉增快。
影像学表现
骨与关节结核
病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝， 渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱 位或膝内翻、外翻畸形。
病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓 及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。
发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎 缩，关节不利。
辅助检查
血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细 胞升高。
常血沉加快。 X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，
各关节结核的诊断
病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部， 呼吸和吞咽困难。
病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大 小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾 俞附近。
病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为 小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。 脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。
病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩， 患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较 远处。
全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨 和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组 织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使 关节软骨面完全游离。关节间隙变窄甚至消失。
（二）诊断要点
阳虚痰凝(初期)：初起患处红、肿、热不明显，
病变处隐隐酸痛。继则关节活动障碍，动则疼痛 加重。病变初期全身症状不明显。舌淡，苔薄， 脉濡细。
5、脊柱结核的诊治 6、髋与膝关节的诊治
骨与关节结核总论
骨与关节结核总论一、病因及发病率骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。
一般病程缓慢，偶有急性发作。
骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。
骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。
发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。
二、病理及分类骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。
以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。
根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。
当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。
单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核（图3-208）。
（一）肺内原发病灶（二）1.单纯骨结核（二）2.单纯滑膜结核（三）1.（三）2.全关节结核图3-208 骨关节结核的病理发展过程（一）单纯性骨结核结核病灶局限于骨组织，多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。
坚质骨如管状管的骨干，则很少见。
发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和坏死，坏死与活骨分离后形成死骨，吸收后形成空洞。
发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。
坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。
儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。
（二）单纯性滑膜结核多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。
骨关节结核的CT诊断结果及讨论
螺 旋 Ｃ 广泛 应 用 ， 各 种 后 处 理 方 法 的使 用 ， 病 灶 的显 示 更 Ｔ 及 使
加 清 晰 ， 外 ， Ｔ 也 能 很 好 地 显 示关 节周 围 软 组 织 情 况 ， 骨 关 另 Ｃ 为
（ 艾编 辑 卫 竹 翠 ） 本
骨 关 节 结 核 以儿 童 与 青 少年 多见 ， 继 发 于 肺 结 核 、 膜 结 常 胸
核 以 及 淋 巴结 结 核 ， 一 种 常 见 的 慢 性 炎 症 性 疾 病 。临 床 多 起 是
病 慢 ， 状 轻 微 ， 伤 为 常 见 发 病 的 诱 因 。骶 髂 关 节 结 核 少 见 ， 症 外
１２ 方 法 ． 检 查 采 用 美 国 ＰＩ ＣＫＥ 公 司 ＰＱ５ ０ Ｒ ０ ０螺 旋 Ｃ 机 ， Ｔ 用 层 厚 ３ ０ ｍｍ～ ５ ０ｍｍ 的 ｐｔｈ ． ． ． ｉ １ ０螺 旋 扫 描 ， 别 用 骨 窗 及 ｃ 分 软 组 织 窗 进 行 观察 。
２ 结 果
畸 形 、 能 障 碍 。形 成 这 个 改 变 的 主 要 原 因 可 能 与 该 区域 血 液 功
低 、 小梁稀疏 ， 骨 ４例 可 见 骨 质 破 坏 ， 节 间 隙 狭 窄 ， 有 软 组 织 关 均 肿 胀 或 脓 肿 形 成 ，２例 肘 关 节 结 核 及 １例 腕 关 节 结 核 造 成 关 节
表现 ， 探 讨 其 Ｃ 特 征 。 并 Ｔ
１ 资 料 与 方 法 １ １ 一 般 资 料 １ ． ３例 病 人 中 ， ５例 ， ８例 ； 龄 １ 男 女 年 ５岁 ～ ５ ９
腕 、 关 节 软 组 织 均 较 薄 ， 内 结 核 常 易 穿 破 骨 皮 质 关 节 肘 骨
骨关节结核的CT诊断
骨关节结核的CT诊断发表时间：2013-11-13T17:18:59.607Z 来源：《医药前沿》2013年第29期供稿作者：姜加学[导读] 关节间隙可增宽或狭窄，脊柱主要表现为椎间隙的狭窄或变化不明显。
姜加学（南京市中西医结合医院放射科 210014）【摘要】目的通过对骨关节结核CT表现的分析，提高对骨关节结核认识。
材料和方法回顾性分析确诊为骨关节结核32例患者的资料，其中男16例，女16例。
年龄11-85岁，病史为数月至数年不等。
结果 32例患者单处发病30例，多处发病2例，其中以脊柱最多见，占22例。
CT表现以骨质破坏为主，部分病灶边缘可见骨质硬化改变，病灶周边均见不同程度的寒性脓肿形成。
结论骨关节结核的CT表现具有一定的特征性，CT检查对本病的诊断及治疗具有重要的价值。
【关键词】结核骨关节计算机断层扫描【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）29-0187-02 近几年来，结核病发病率在全球有回升趋势，骨关节结核也日渐增多。
现收集我院2013年1月至4月确诊为骨关节结核的病例32例，并对其CT表现进行回顾性分析，以提高对其诊断和鉴别诊断水平，并为临床治疗提供重要依据。
1 材料和方法1.1临床资料 32例患者均经病理证实或临床确诊为骨关节结核，其中男性16例，女性16例，年龄11-85岁，平均53.56岁。
病史为数月至数年不等。
单处发病30例，多处发病2例，其中以脊柱最多见，占22例。
1.2检查方法使用SIEMENS欢悦双排CT机，扫描条件为130Kv，100-110mA，层厚3-5mm，层距3-5mm。
扫描范围以包含全部病灶为基准。
2 结果2.1病变的分布特点 32例患者单处发病30例，多处发病2例。
其中以脊柱最多见，占22例，占68.8%，其他部位8例，占25%，多部位发病2例，占6.2%。
脊柱中，颈椎1例，胸椎5例，胸腰段2例，腰椎12例，腰骶椎2例。
骨关节结核影像学诊断ppt课件
诊断流程与注意事项
诊断流程
首先通过详细询问病史和体查，初步判 断是否可能为骨关节结核。然后进行X光 、CT和MRI等影像学检查，观察是否有 结核的典型表现。同时进行血液检查， 查看是否有结核感染的证据。最后结合 临床表现和检查结果，做出诊断。
VS
注意事项
骨关节结核的诊断需综合考虑多种因素， 不能仅凭影像学表现或血液检查做出诊断 。同时，对于疑似骨关节结核的患者，应 尽早进行诊断和治疗，以免延误病情。
05
骨关节结核影像学案例 分析
典型病例一
总结词
X线平片是骨关节结核诊断的基础，CT和 MRI可提供更丰富的信息。
诊断
结合病史、临床表现和影像学表现，可作 出骨关节结核的诊断。
X线表现
早期可见关节周围软组织肿胀，关节间隙 增宽，关节面模糊；中期可见关节面破坏 、骨质侵蚀；晚期可见关节畸形、强直。
MRI表现
分类
根据发病部位，骨关节结核可分 为脊柱结核、髋关节结核、膝关 节结核等。
发病机制与病理过程
发病机制
结核分枝杆菌通过血液传播到达骨骼 和关节，在局部形成病灶，引发感染 。
病理过程
骨关节结核的病理过程包括渗出期、 增殖期和干酪样坏死期，最终导致骨 质破坏和关节畸形。
临床表现与诊断方法
临床表现
骨关节结核的早期症状不明显，随着病情发展，可出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。部分患者还可能出现低热 、盗汗等全身症状。
早期病变的影像学表现
骨质疏松
关节囊肿胀
骨质破坏
周围软组织肿胀
骨小梁稀疏，骨皮质变 薄。
关节间隙增宽，关节腔 内积液。
局限性骨质破坏，边缘 模糊。
关节周围软组织肿胀， 密度增高。
骨与关节结核
四、 影像学检查
• X线摄片对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断 ，一般在起病2个月后方有X线片改变。
• 核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能作定性诊断。 • CT检查可以发现X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围
1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后 方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下 蔓延。 2、流注脓肿：脓肿穿破骨膜，沿肌筋 膜间隙向下方流动，在远离病灶的部 位出现脓肿。
临床表现：
患者除了结核的全身症状外，疼痛是最 先出现的症状。 1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻 木等神经根受刺激的表现。 2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往 用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使 重心后移，尽量减轻体重对病椎的压力。 拾物试验（+） 3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊
二、临床表现：
1. 多见于儿童，起病缓慢，有低热、乏力、盗 汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起 病急剧，高热及毒血症状。
2. 大多为单发，少数为多发。 3. 病变部位有疼痛，每于活动后加重。儿童常
有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破 向关节腔而产生急性症状，疼痛剧烈。
4. 浅表关节可有肿胀与积液，并有压痛，关节 常处于半屈曲位以缓解疼痛；至后期，出现 肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
病灶清除术指征： •骨与关节结核有明显死骨及大脓肿形成。 •窦道流脓经久不愈。 • 单纯骨结核髓腔内积脓压力过高或单纯滑膜 结核经药物治疗无效，即将发展为全关节结核。 •脊柱结核脊髓受压。 禁忌症：
有其它脏器结核尚处于活动期。 有混合感染，体温高，中毒症状明显。
病人合并其它重要疾病不能耐受手术。
矫形手术： 1. 关节融合术 2. 截骨术 3. 关节成形术
骨与关节结核
临床表现
结核中毒症状，为慢性发病过程，为低热、 盗汗、消瘦、贫血等症状。 也有起病急骤、高热、毒血症状者，多见于 儿童 混合感染
局部表现
症状：疼痛，活动后加重，夜啼 体征： 肿胀、积液、压痛 寒性脓肿：咽后壁脓肿、腰大肌脓肿、椎旁 脓肿 窦道与瘘管 截瘫 病理性骨折或脱位
病理与分类
单纯性骨结核:松质骨、皮质骨、干骺端 单纯性滑膜结核 全关节结核。
全关节结核的演变
病变仅局限于骨组织或 滑膜组织时，关节软骨 尚无损害，如能在此阶 段治愈，关节多能保存。 单纯性（骨或滑膜）结 核进一步发展，均要破 坏关节软骨，而使关节 的三个组成部分（骨、 滑膜、软骨）同时受累， 即为全关节结核。
骨与关节结核
南京医科大学第一附属医院 骨科
概论
与生活贫困有关 ，近年来由于耐药菌株的出 现发病率有所提高。 骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高。 发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、 膝关节、踝关节等也较多。
病因
骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结 核。结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或 骨骼，机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶。
治疗
一、全身治疗 1.卧床休息 2.支持治疗：增加营养，输血 3.抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇
治愈标准
（1）全身情况良好，体温正常 （2）局部无明显症状：无脓肿或窦道 （3）X线示脓肿消失、钙化、无死骨，骨修 复融合。 （4）测3次血沉均正常 （5）起床活动一年，仍保持前4项
二、局部治疗 1.制动：石膏1~3月、牵引 2.穿刺抽液：潜行穿刺 3.局部注射：异烟肼、链霉素，1-2次/周，3月 1疗程
临床表现
全身症状：不典型 局部症状：疼痛，轻度活动受限 体征：肿胀、 疼痛、活动受限， 浮膑征阳性 股四头肌萎缩，膝关节呈梭型肿胀，半屈位， 晚期强直。 寒性脓肿
骨关节结核PPT课件
X线表现：
骨质破坏：中心型明显—椎体楔形压缩骨折-椎间隙变 窄出现较晚 椎间隙狭窄：边缘型早且明显
CT MRI
治疗
非手术疗法：支持疗法、抗结核药物、制 动（石膏背心、支具3月） 手术治疗：
1.
2. 3.
切开排脓：挽救生命 病灶清除：植骨融合，术后卧床休息3-6个月 矫正畸形：后突畸形
脊柱结核并发截瘫
治疗
1 全身治疗：休息、加强营养、支持疗法、抗结 核药物应用（1~2年） 2 局部治疗： 1）局部制动：防止病变扩散，减少疼痛和 肿胀，但制动过久可引起关节僵硬、骨质疏松、 肌肉萎缩。 2）脓肿穿刺：自正常皮肤或软组织处进针， 斜行、曲折进入脓腔，以免形成窦道，继发混合 感染。 3）局部注射药物
临床表现
背痛、束带感、一般 呈进行性运动、感觉 障碍，偶可发生脊髓 休克，部位不同，可 为痉挛性或弛缓性瘫 痪。大小便功能障碍， 植物神经功能紊乱。 X线片、CT、MRI
治疗
有神经症状、影像学脊髓受压者均应手术治疗 前路减压+植骨融合 椎板切除效果不佳：进一步破坏脊柱稳定性
髋关节、膝关节结 数正常或稍高、 血沉加快，脓液 结核杆菌培养阳 性率70%左右。
4.X线平片： 中心型松质骨结核：骨小梁模糊，呈磨砂玻璃 样—— 死腔——空洞; 边缘型松质骨结核：骨质缺损，软组织内有脓肿 影 骨干结核：层状骨膜增生，梭形膨大，髓腔内有 散在不规则密度减低区。 单纯滑膜结核：关节周围骨质疏松，关节间隙增 宽 全关节结核：软骨下骨质破坏——关节间隙变窄， 可合并病理性脱位、半脱位、骨折 CT检查并不比X线平片优越。
骨与关节结核
发病机制
可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。
临床表现和诊断
最早出现运动障碍，接着出现感觉
障碍，大小便功能障碍最迟出现。
治疗
脊柱结核出现神经症状而影象学
检查确有脊髓受压者原则上都应 该接受手术治疗。
髋关节结核
髋关节结核占全身骨与关节结核发病率
的第三位，儿童多见单侧性的居多。
病理 早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单 纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。
ＣＴ检查是显示病灶周围的脓肿有独特的优 点 ＭＲＩ检查可以在炎性浸润阶段时显示出异 常信号。
超声波检查可探查深部冷脓肿的位置和大小。
关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有 价值。
治疗
全身治疗
1.支持疗法 2.抗结核药物疗法 (目前以异烟肼，利福平，和乙 胺丁醇为第一线药物。尤以异烟肼与利福平为首选 药物。 ) 治愈的标准为：A、全身情况良好，体温正常，食欲 良好；B、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；Ｃ、 Ｘ线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨， 病灶边缘轮廓清晰；Ｄ、３次血沉都正常；Ｅ、起 床活动已一年，仍能保持上述指标。
椎更次之。本病以儿童患者多见，30
岁以上发病率明显下降。
病理
椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
1.中心型椎体结核多见于十岁以下的儿童，好 发于胸椎。 2.边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部 位，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很
窄。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表
现：a、椎旁脓肿 b、流注脓肿
临床表现
冷脓肿潰破后必然会有混合性感染
脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体 瘫痪 病理性脱位与病理性骨折不少见 病变静止后有各种后遗症，如：关节挛缩 于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与 脊柱后凸畸形等。
骨、关节结核
治疗：全身治疗和局部治疗都不可忽视。 1、膝关节抽液并注入抗结核药物（异烟肼200mg/每次或链霉素1g/每 次，儿童减半）。每周1-2次，3个月为1疗程。如果关节积液减少， 色泽转清可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜 切除术。 2、全关节结核，如果破坏明显或有脓液积聚，需做病灶清除术。对 于15岁以下儿童或病灶清除术后尚有部分关节面残留的成人，病灶 清除术后可不做融合术。对于15岁以上关节毁损严重并有畸形者， 病灶清除术后同时行膝关节融合术。 3、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少于3个月。
骨与关节结核
骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%，是 一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。 骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋 关节与肘关节。
一、病理： 骨与关节结核的最初病理变化是单纯滑膜结核或单纯 骨结核。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的。如果在早期阶段， 结核病被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展， 结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为 全关节结核。遗留各种关节功能障碍。
椎体破坏后可形成寒性脓肿（图）： 1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后方或两侧。 还可沿韧带间隙向上和下蔓延。 2、流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力 增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在 远离病灶的部位出现脓肿。
临床表现：患者除了结核的全身症状外，疼痛是 最先出现的症状。 1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经 根受刺激的表现。 2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托 住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减 轻体重对病椎的压力。 拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰 需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。 3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊。
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3、结核急性发作与慢性/亚急性化脓性关节炎 病史、细菌学 4、化脓性骨髓炎 病史、X线、脓液性质、细菌学、病理学 5、骨干结核与尤文肉瘤（Ewing sarcoma) 网织细胞瘤与骨盆/椎体结核 椎体转移瘤与椎体中心型结核 掌指骨内生软骨瘤与掌指骨干结核 年龄、病史、临床特点、影像、实验室、病理
四、诊断要点
好发于儿童与青少年，未超过14岁的患者 占80%——90%。 常可有其他部位的结核病史，以肺结核最 多。 病变部位以脊椎为最多，其次为髋、膝、 踝关节。脓肿形成时，也可流窜到头、胸、 胁、腰、腹、腿等处。
四、诊断要点
初期：外形症状不明显，自觉症状明显。 动则痛甚，休息后减轻。病变位置不同而 有不同症状。儿童会出现“夜哭”的情况。 会时有轻微寒热。 中期：起病后半年到一年，病变附近肌肉 废用性痿缩，关节肿胀，远处可形成脓肿。 脓成有波动感，时有寒热，朝轻暮重。
窄， 骨改变：非待重面，局部不规则，破坏 区，缺损，少有增生。
滑膜结核
软骨下骨结核
单纯髋部骨结核
X线表现（早期、中期、后期）
1.早期表现为髋关节间隙增宽，关节周 围软组织肿胀，闭孔内肌增宽。 2.中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨 及下方的骨质破坏，关节间隙变窄。 颈部可发现废用性的骨质疏松。 3.后期股骨头的脱位或埋入髋臼。
手术禁忌症
全身中毒症状明显（ESR、体温、贫血等）； 活动性其他脏器结核； 重要脏器功能不全 ； 全身情况太差， 年龄太大或太小 上述情况多数通过积极内科治疗后，仍可手 术
手术方法
病灶清除 植骨融合 脊髓减压 关节置换
小
结
各种结核的分类及临床特点 结核药物的治疗原则
早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程
概 述
脊柱的结核多于髋关节结核
脊柱 髋膝 其它
多发小于10的儿童 男：女为4：1
三、病因病机
发于儿童多为先天不足，或强坐太早， 致气不得升，血不得行，留滞筋骨而成。 成人多因劳累太过，肾亏络空，风寒湿 邪挟痰乘虚而入，犯于骨髓而作。
三、病因病机
流痰得以形成，先天不足，肾虚络空是病 之本. 而痰凝湿聚，风寒侵袭，或有损伤，则是 病之标. 整个病程中寒热、阴阳、虚实互相转化， 后期可出现阴阳两虚的证候。
骨关节结核 的分类诊断治疗
重点和难点
重点——骨结核的临床诊断 难点——骨结核分类及治疗
内容概要
骨结核的概念 骨结核的特点 病因病机 骨结核的诊断 实验室检查 关节结核 脊椎结核 鉴别诊断 辨证论治
骨结核的概述
多发小于10岁的儿童 男：女为4：1 脊柱的结核多于髋关节结核
跟骨的CT
前臂的CT
指骨的CT
指骨的CT
颅骨的TB
结核的CT像
关
节
结
核
病因：骨关节结核是结核杆菌主要经
血行引起的继发性骨与关节慢性感染 性疾病。
感染途径：邻近骨骺干骺，脊柱蔓廷。
X线表现（滑膜、软骨、骨）
滑膜改变：充血，肿胀，关节间隙增宽。 软骨改变：非持重面破坏，关节间隙狭
关节结核的早期诊断，早期处理非常重要， 后期的功能练习及复查是必要的
五、辅助检查
血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升 高。 常血沉加快。 X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可 见死骨形成。
X线表现
局部骨质疏松，骨小梁变细，模糊或不连 续破坏、扩大,形成圆形、椭圆形，破坏区 边缘多锐利，轻度硬化，内有“沙粒样” 死骨，无或少有骨膜反应。
跟骨的CT
6、关节结核与色素沉着绒毛结节性滑膜炎 病程长、不破溃、关节功能受限少、血沉不 快 无明显全身反应、X线表现 7、骨的嗜酸性肉芽肿 儿童/青年（2/3﹤20岁） 男性﹥女性（2:1） 颅骨、肋骨、椎体、椎板 、长骨干 X线溶骨性破坏为主，其周围有致密性骨反 应，边界清楚，在骨干有丰富的骨膜性新骨 病理可确诊
早
期
髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀
中
期
关节腔变狭窄
骨质疏松
中
期
股骨头 及髋臼 关节软 骨及下 方的骨 质破坏
晚
期
股骨头吸收，磨损
早期的MRI
1.显示股骨头及髋臼在T1WI为广泛 低信号，T2WI为中等高信号。 2.关节腔脓汁T1WI中等低信号， T2WI为高信号
脊柱结核
脊柱结核
后期：漏管,发于四肢则肌肉萎缩；发于脊 柱则强直，或瘫痪，或二便失禁。日久耗 气伤血太过，阴阳两虚，见形寒体冷，午 后潮热，盗汗，或咳血等不同的症状。病 变在大关节者，预后较差，小关节者治愈 率较高。
各关节结核的诊断
病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部， 呼吸和吞咽困难。 病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大 小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾 俞附近。
脊柱结核
脊柱结核的MRI
鉴别诊断
类风湿性关节炎 化脓性关节炎 风湿性关节炎
X线鉴别
鉴别诊断
1、单纯滑膜结核与RA 发病年龄、性别、受累关节类型及数量 类风湿因子阳性（滴度﹥1:32） 2、髋关节、脊柱结核与AS 发病年龄、性别、临床、X线表现特点 HLA—B27
脊柱 髋膝 其它
一、中医结核的概念
是发生在骨与关节的慢性感染性疾病。因 其成脓后，可流窜于病变附近或较远的空 隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故 名流痰。 发生于骨，病后缠绵难愈，耗伤气血精液， 致形体消瘦，体衰虚弱，故名“骨痨”
相当于西医的骨与关节结核。
二、骨结核的特点
好发少年儿童，短骨、长管骨、骨骺、干 骺端。 病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。 病程长，常可损筋伤骨而致残疾。
4.手术治疗------手术目的
清除病灶 矫正畸形 防止复发 恢复功能
缩短疗程
手术适应症
大的死骨、脓肿不能吸收；骨结核穿破关节倾 向； 滑膜结核，经非手术治疗3~6月无效； 全关节结核；脊柱结核经，非手术治疗3~6月无 效， 或寒性脓肿、死骨形成，或有神经刺激症状 流脓窦道、瘘管经久不愈
辨证论治
1、原则 ▲ 强调整体观 预防 早期治疗 ▲ 西医 营养 休息 支持 与抗痨药使用 ▲ 中医 强调祛邪不忘扶正 ▲ 全身与局部 药物与手术 控制病情 与保存功能
2、抗痨药使用原则 早期 联合 坚持全疗程规则应用 长期应 用适宜剂量 注意药物反应与毒性作 用 3、局部治疗 局部制动 脓肿穿刺 局部注射药物
Байду номын сангаас
各关节结核的诊断
病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小 儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。脓 肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。 病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患 肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。
病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不 能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻、 外翻畸形。 病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧， 肌肉萎缩。脓肿在病变附近。 发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩，关 节不利。