2020年健康情况申报卡
疫情防控学生每日健康摸排记录卡
接触
14天内本人或家庭 成员是否有疫情重 点地区（含境外）
旅居史
21天内所居住社区 （村居）是否发生 疫情
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
9月1日
注：本表为2020年秋季开学前学校各级部学生及家庭成员健康状况、与疫情接触情况的摸排记录表，由学生本人每日填写。开学入校前由家长及学生共同签字确认，并在
入校时交给班主任老师。
家长（签字）：
学生（签字）：
2020年秋季开学前为学生健康信息登记卡
姓名
性别
年龄
所在学校
联系电话
家庭住址
班级 每日行踪和身体状况登记一览表 Nhomakorabea身份证号
项目 日期
健康
本人身体状况
发热≥ 37.3度
咳嗽
乏力
其它
体温
自2020年1月起本 自2020年2月起本人或
人或家庭成员是 家庭成员是否与确诊患
否有确诊患者或 者或疑似患者的有密切
疑似患者
学生健康状况登记卡(疫情)
填报时间：2Leabharlann 20年5月 日姓名身份
证号
所在年级\班级
家庭住址
父亲、母亲手机号
家长行踪
(何时去何地)
近三天身体状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
本人是否疑似或确诊患者
家庭成员是否有与疫区归来人员接触及详细情况
所接触的
疫区归来人员情况
姓名
与本人关系
何时由疫区归来
健康状况
手机
家庭住址
家长意见
签字：
年月日
手机号码
村委会（居委会）意见
责任人：（盖章）年月日
班主任签字
主管领导签字
年月日
注：学生一人一卡，最终主管校长审核通过后，该学生方可入校。
2020秋季开学师生健康申报表
日期：日期：日期：
健
康
承
诺
在此，本人郑重承诺：
1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；
2.严格遵守XX市委市政府及学校关于疫情防控工作的要求；
3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访；
4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向学校教师报告；
5.服从学校、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室、寝室等公共区域卫生状况良好。
曾经在XX市范围外
本人于2020年月日自（某地市）通过交通方式返回XX，本人在外地期间（有/没有）与确诊者、疑似者有密切接触史，无发热等身体不适症状。并已于2020年月日至月日居家隔离观察，观察超过14天。本人目前健康状况,健康码是码。截至今天的前14天内，本人或本人父母或法定监护人（有/没有）从国外回来的，或者与国外回来的人（有/没有）过接触。本人或本人父母或法定监护人或接触的从国外回来的人从国家（地区）回来的，途径或停留了国家（地区）。
师生健康申报表
姓名
性别
民族
出生年月
学校
年级
班级
政治面貌
身份证号
联系电话
一直在XX市范围内
本人目前健康状况,健康码是码者与国外回来的人（有/没有）过接触。本人或本人父母或法定监护人或接触的从国外回来的人从国家（地区）回来的，途径或停留了国家（地区）。
中学2020年春学期学生健康卡
是否疑似感染新冠病毒肺炎
假期生病治疗情况
学生返校前14天
身体健康状况
入校时体温检测情况
填表说明：1.本表填写时间为返校前一天如实填写相关内容；
2.“入校时体温检测情况”由学校在学生入校时对其体温检测并填写；
3.各项填报内容须由家长（监护人）据实填报，瞒报、谎报、乱填所
造成的后果由家长（监护人）承担。
中学2020年春学期学生健康卡
填表人：填表时间：
姓 贯
民 族
监护人（关系）
联系电话
家庭详细地址
家庭成员身体
健康状况
假期何时去过
巴中市外
月日，到省市
月日，到省市
月日返回巴中市
是否到过湖北武汉等疫情
高发地区
是否与疫情高发地区人员密切接触
是否与确诊或疑似感染人员接触
是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状
学生返校前14天健康情况监测卡
是否曾离湛或 从外地来湛 （具体时间）
其他说明
本人签名：家长签名：日期:
备注：
1、自行下载打印，记录返校前14天身体健康状况。
2、务必如实、准备填写健康信息；如有发热情况，在（其他说明处）写明病因。
3、返校当天，把健康监测卡交给班主任，方可上课。
**学校学生健康监测卡
姓名
性别
家庭住址
附件6：
学生返校前14天健康情况监测卡
（请务必实事求是、准确填写）
年级：班级：学号:
姓名
性别
普籍贯
联系电话
家庭地址
返校前14天 体温
日 期
天数
]
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
°C
返校前14天身体 健康状态
家庭成员身体 健康状态
是否曾往返疫区、 或境外？（具体时 间）
是否曾接触疫 区或境外人 员？（具体时 间）
年级
班级
家长联系 电 话
假期外出/滞留地区
前往
时间
返回 时间
是否确诊病例
是否疑 似病例
是否接触过 确诊或疑似 病例
返校 日常 体温 检测 记载
日期
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
体温
日期
4.11
4.12
4.13
4.14
4.154.164 Nhomakorabea174.18
4.19
4.20
体温
日期
4.21
2020年出入境健康申明卡
中华人民共和国出/入境健康申明卡欢迎扫码申报请在相应“□”中划“√”□出境□入境姓名：性别：□男□女出生日期：年月日国籍（地区）：常驻城市：职业：1. 证件类型：□护照□前往港澳通行证□往来台湾通行证□往来港澳通行证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□中华人民共和国出入境通行证□其它证件：证件号码：航班（船班/车次）号：座位号：出/入境口岸：出/入境目的地：2. □境内/ □境外有效手机号或其它联系方式：其它境内有效联系人及联系方式：自今日起后14日的住址（请详细填写，境内住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）：如果属于因公来华（归国），请填写邀请方：接待方：3. 过去14日内，您在中国旅行或居住的省（自治区、直辖市）和/或港澳台地区（请具体到城市）：过去14日内，您旅行或居住的国家和地区：4. 过去14日内，曾接触新冠肺炎确诊病例/疑似病例/无症状感染者□是□否过去14日内，曾接触有发热和/或呼吸道症状的患者□是□否过去14日内，所居住社区曾报告有新冠肺炎病例□是□否过去14日内，所在办公室/家庭等是否出现2人及以上有发热和/或呼吸道症状□是□否5. 过去14日内和或出/入境时，是否有以下症状：□是□否如勾选“是”，请选择□发热□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其它症状过去14日内，是否曾服用退烧药、感冒药、止咳药□是□否6. 过去14日内，如果您曾接受新型冠状病毒检测，则检测结果是否为阳性□是□否尊敬的出入境人员，根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依照《中华人民共和国国境卫生检疫法》追究相关责任；如引起检疫传染病传播或者有传播严重危险的，将按照《中华人民共和国刑法》第三百三十二条，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。
本人已阅知本申明卡所列事项，保证以上申明内容真实准确。
1、人员健康情况申报卡(湖北省外项目使用)
人员健康情况申报卡
为有效防控新型冠状病毒肺炎疫情，确保项目人员健康，对所有拟返场人员进行返场前至少14天的健康监测，被监测人基本信息及监测情况如下：
姓名性别年龄联系电话
居住地址：区（市）县街道（乡镇）
社区（具体门牌号）所在单位名称
1、过去14天至今，被监测人是否有以下症状，请在“□”中划“√”□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状□无以上症状2、被监测人是否是湖北返回人员？
□是□否
3、被监测人过去14天是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎案例？□是□否
4、过去14天是否有过湖北或其他本地病例持续传播地区的旅居史？□是□否若选择“是”，返回时间：月日
5、过去14天内被监测人是否与湖北等地区人员有接触史？
□是□否若选择“是”，最后接触时间：月日
6、过去14天内被监测人是否与有发症状的人员有接触史？
□是□否若选择“是”，最后接触时间：月日
我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上内容准确真实。
监测责任人签名：被监测人签名：
（分包单位盖章）申报日期：。
深圳市2020年初中学业水平考试考生健康卡
基本信息：
安全考试承诺
本人承诺：
我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状出现，将及时向报名单位报告，并立即就医。
我将按要求，每天如实上报健康信息及相关情况，如因隐瞒病情及接触史，引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。
自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
考生签字：考生监护人签字：
填写说明
1.社会类考生及返深考生须如实填写健康监测信息，于考试当天将健康卡交考点工作人员。
2.考生应从开考前14天开始进行每日温监测志参加考试前一天。
3.考前14天内出现新冠肺炎疑似症状的考生，应立即报告所在学校（社会类考生向报名点报告），按规定及时就医排查。
参加公共资源交易活动现场人员健康情况申报卡【模板】
参加公共资源交易活动现场人员
健康情况申报卡
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证或常住地址：（市、州）（县、区）街道（乡镇）（具体门牌号）。
对下述内容如实申报，在相应栏划“√”
1.过去14天到现在，您是否有以下症状？
发热37.3度及以上（）咳嗽（）咽喉痛（）
胸闷（）呼吸困难（）恶心呕吐（）腹泻（）
其他症状（）如有，作具体症状说明
无上述症状（）
2.是否是湖北返回人员？是（）否（）
3.过去14天内是否接触新冠肺炎确诊患者？是（）否（）
4.过去14天内是否到过湖北或其他有新冠肺炎病例持续传播地区的旅居史？是（）否（）如选择是，注明停留地点停留时间：年月日至年月日
5.过去14天内是否接触湖北等疫区人员？是（）否（）
如选是，注明最后接触时间：年月日
我已认真阅读填写上述内容，并郑重承诺以上申报全面准确真实。
承诺人签字：
年月日
本单位对上述承诺内容复核属实后盖章，出现弄虚作假或申报不实等不良现象，自愿接受处理。
公司名称（盖章）：
年月日。
防控健康卡
本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员（时间、地点）
配偶
子女
其他成员
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
1、请每天详细并如实记录，如有异常情况请及时报告。2、开学时上交本卡到各年级组或部门负责人。
学校新冠肺炎防控教师健康卡（2020年）
年级或部门：姓名：联系电话：本人签名：
时间
本人
体温
（度）
本人身体是否有发热、咳嗽、腹泻、头痛等症状，无则填写健康
同居住家庭成员身体健康状况
本人近14天以来居住所在地（填写详细地址，如住址不定要详细填写每天变化的地点）
本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回
3、不填、漏填、瞒报或者其它弄虚作假行为将依据国家相关法律法规严肃处理。
教职工健康情况申报卡
居住者
是□最后接触时间：月日
否□
近14天您是否有中
（高）风险地区、境外旅居史
是□
国内中（高）风险地区：省市区（县）境外：国家（地区）
隔离期是否已满：□是□否隔离地点：返川时间：月日
返回交通工具：航班号（车次、车牌号）
否□
——
持有电子健康证明
（选填）
微信（支付宝）小程序：天府健康通（健康码）
绿码□黄码□红码□
无□
——
健康状况
当前，您有无相关症状
有□
□发热（≥37.3℃）□干咳□嗓子痛（咽痛）
□胸闷□气促□乏力□其他症状
无□
——
涉疫情况
当前是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者
本人
是□否□
共同
居住者
是□否□
近14天是否曾与新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者有接触史
本人
是□最后接触时间：月日
否□
微信（支付宝）小程序：全国一体化政务服务平台
（防疫健康信息码）
绿码□黄码□红码□
其他健康码
绿码□黄码□红码□
我已阅知并填报申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。
签名：
2020年月日
XXX学院教职工健康情况申报卡
为切实加强疫情常态化防控，确保本人和他人健康，请如实填报此卡，以此作为教职工2020年秋季开学返校返岗基本条件。请在相应的“□”中划“√”和在相应栏内填写。
类别
内容
基本信息
姓名
所在部门
性别
所在科室
联系电话
是否住校
是□否□
在蓉有无居住地
有□
2020年春季开学返校学生健康卡
2020年春季开学返校学生健康卡
班级：姓名：性别：年龄：家长电话：
项目
时间
1
2
3
4
5
6
7
当日
体温
当天你是否有以下症状：①发热（≥37.3°C）;②咳嗽;③嗓子痛（喉咙痛）;④肌肉痛和关节痛;⑤鼻塞;⑥头痛;⑦流鼻涕;⑧呼吸困难;⑨乏力;⑩无上述症状
当天是否接触过具有上述症状的人
（是/否）
当天是否有到武汉及其它疫情高发地区旅行或居住
（是/否）
当天是否接触过武汉及其它疫情高发地区人员（是/否）
处置情况：
①正常居家
②居家隔离不正常，需详述。
2020.2.6
填表说明：
1.各校园所有返校学生全部登记，每人一表，如实填写；学生可本人填写，也可由班主任排查后代填。
2.项目：1填当天测试体温；项目：2、6填序号；项目：3、4、5、7填“是”或“否”，若填“是”应详细记录。
3.健康登记表连续登记时间不得少于14天。
4.返校前不符合健康要求的一律不准入校到班上课。
2020年疫情防控师生健康卡.doc
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
3月30日
3月31日
4月1日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
以此类推
注：1.返校前居家期间，可用电子版记录，也可按此表格式画好表格进行记录；电子文本返校前一天输出打印；返校当天上交纸制表格。
2.每天如实填写，教职工及家长需在表格下方签名确认。
3、此表填写时间从3月1日开始直至开学。
承诺书
我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题。
教职工或学生和家长（学生监护人）签名：
提交日期：2020年 月 日附件1（新营）师生员工健康监来自卡班级（部门）
姓名
性别
联系方式
1月1日后
省外（包括境外）旅居史（包括家属）
与确诊病例和疑似病例接触史
病史
药物过敏史
日期
体温
（℃）
个人身体状况
家庭成员身体状况
有无发热（≥37.3℃）、乏力、干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。
有无发热（≥37.3℃）、乏力、干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。
健康情况申报卡
附件1
健康情况申报卡
您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄联系电话
在蓉居住地址：区(市)县街道(镇) 社区(村)
( 具体门牌号)
1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“☐”中划“√”。
☐发热(≥37.3℃) ☐咳嗽☐嗓子痛(咽痛) ☐胸闷
☐呼吸困难☐其他症状☐无上述症状
2.过去14天内您是否有湖北等疫情高发地区旅居史?
☐是涉及疫情地：省市
返蓉时间：月日
☐否
3.过去14天内您是否曾与新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者有接触史?
☐是最后接触时间：____ 月___ 日
☐否
4.过去14天内您是否曾与湖北等疫情高发地区人员有往来史?
☐是最后往来时间：____ 月___ 日
☐否
我已阅知本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。
如有不实，本人愿意承担相关法律责任。
签名：
2020 年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康情况申报卡
您好！为有效防控xx疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄联系电话
在蓉居住地址区(市)县街道(乡镇) 社区 (具体门牌号) 1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”
□发热(≥37.3℃)□咳嗽□嗓子痛(咽痛）口胸闷口呼吸困难口其他症状口无上述症状
2.过去14天内您是有湖北等疫情高发地区旅居史？
口是涉及疫情地：省市
返蓉时间：月日
口否
3.过去14天内您是否曾与湖北等疫情高发地区人员有往来史？
口是最后往来时间：月日
口否
4.过去14天内是否曾与新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者有接触史？
口是最后接触时间：月日
口否
我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。
如有不实，本人愿意承担相关法律责任。
签名：日期：。