糖尿病围手术期处理

糖尿病围手术期处理

重视围手术期的意义

糖尿病发病人数日益增多.

大约40% ~ 50%的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术,如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病.

50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上,而且多伴有肥胖症,隐性冠状动脉粥样硬化性心脏病,神经自主病变,手术后多容易伴发尿路感染,肺部感染,全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合病程迁延.其治疗较非糖尿病患者困难得多,住院日期较非糖尿病患者长30%～50%.

手术对血糖的影响

糖尿病患者伴发外科疾病需要手术时,手术创伤可以引起复杂的激素分泌及代谢的改变.这些代谢的改变在非糖尿病患者不引起很大的反应.

但在糖尿病患者,由于胰岛素绝对或相对缺乏则会导致血糖增高,酮症,酮症酸中毒,甚至危及生命.这种情况1型糖尿病比2型糖尿病表现更为明显.

1,围手术期的处理原则

内,外科医师密切地配合是糖尿病患者手术成功的保证 .

对于威胁生命的急症需立即进行手术者,可利用术前短暂的的准备时间静脉滴注胰岛素,以尽快改善高血糖状态,增加手术安全性.

手术前准备与处理

2,糖尿病患者手术危险性的评估

手术前糖尿病是否明确,不明确者手术危险性大.据统计大约每4个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病.

有无糖尿病慢性并发症及合并症,脏器功能是否受损,如心,肺,脑,肾功能,有受损者手术风险大 .

糖尿病患者手术危险性的评估

围手术期血糖控制是否良好,血糖越接近正常,手术危险性越小.

手术本身的大小,范围,缓急及持续时间,术前的准备时间是否充分 .

3,良好的血糖控制:

空腹血糖要求<8mmol/L

随机血糖值<12mmol/L

4,术前具体措施

1型糖尿病只有通过使用胰岛素,正确适量的饮食调整,维持良好的代谢状态.

2型糖尿病人在代谢状态不稳定的条件下也应与1型糖尿病人同样的准备工作.全面了解糖尿病患者此时有无并发症,治疗的情况,心脏功能,肺脏功能状况等要进行严密准确的监护

降糖药的使用

手术前使用降糖药使血糖降至正常偏高状,于手术前1日或手术当时停止服药,改用胰岛素,大约为手术时胰岛素用量的1/3～1/2

一般糖尿病患者的手术多安排于早上进行,血糖控制于正常偏高值.因稍高血糖比低血糖较安全,伤口渗血较少,有利于手术的进行:空腹血糖8.0mmol/L～11.1mmol/L,尿糖(±),酮体(-),低血糖时容易引起手术部位的出血

因手术期间不能进食,容易造成饥饿性酮症,故应先静脉给50g糖.每天150g糖就可保证术者充分的热量供应.

较大手术并且伴有低营养状态者,或者进行胃肠道手术者,在术前1周应以高营养补给.胰岛素应按每单位对抗7g～10g葡萄糖配给,若为小手术,在2h时内完成者糖<8.0mmol/L,手术中不需要特殊处理,手术中每2h测一次血糖,按照血糖的值配给胰岛素.

对原来就有胃肠疾病,营养不良,热量摄入不足,手术的耐受性又较差而且术后至少要禁食12h者,要警惕脂肪异生后产生酮症.

手术后仍应继续监测血糖在8.0mmol/L～11.1mmol/L之间持续3d～4d.

术中控制血糖

麻醉均采用气管插管,静吸复合麻,术中每小时监测血气和血糖,用0.9% 氯化钠溶液50ml+胰岛素50u微量泵,将血糖控制在8～11mmol/L.术中全采用平衡液和胶体液等不含糖补液.

如需含糖补液,则从3～4g糖加入1U胰岛素的比例给予.术中保持呼吸,循环平稳,尽量缩短手术时问,减少手术出血

手术后

及早拔管,密切观察血糖,一旦出现血糖控制不良应考虑到缝合不全并发感染.

胃肠手术不能进食需高营养供给,但要警惕高渗性非酮症昏迷,不宜使用利尿剂.

术后伤口要延迟拆线.

注意补钾

每升液体中加入20mmol/L～40mmol/L.

若血K+5mmol/L时不需要补钾.

目前主张在治疗中使用2个系统,可根据不同的情况使用不同的系统:

Separate-line system

葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注

Separate-line system

这个系统中含10%GS 500ml以每小时100ml速度滴入,泵中有可溶性胰岛素50u加0.9%NaCl 50ml(1u/ml) .

每小时胰岛素输入的速度视血糖值调整.

利用这个系统调节血糖非常安全,且非常方便.常用于较大的手术,血糖不容易控制及延长禁食时间的患者.

但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅,否则将会引起高血糖或低血糖.避免因泵的操作失误或静脉的堵塞而导致高血糖或低血糖.在输入过程开始至少应每小时监测血糖一次,待胰岛素需要量稳定后可延长监测时间间隔.加入的胰岛素量也可视血糖值而定.

滴注时间超过24小时,应及时检查电解质.

在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度,而减少输液的容量.

葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注

葡萄糖溶液(5%或10%)

短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖比例为0.3u～0.4u:1g)

氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml)

5%葡萄糖500ml + Novolin R 8u～10u+10%KCl 7.5 ml

10%葡萄糖或10%葡萄糖盐水500ml + Novolin R 16u～20u + 10%KCl 7.5 ml

优点:

GIK是以一个平衡的比例输入,可持续到手术患者进食.

在手术当天8:00 ~ 9:00开始输入液.

控制目标:血糖值在6 ~ 11mmol/L.

当血糖> 11mmol/L时,增加胰岛素5u;

当血糖<6mmol/L时,减少胰岛素5u.

感染的预防和控制

糖尿病本身感染的机率较大,手术后发

生感染的机会将大大的增加,因此所有糖

尿病患者无论其手术大小,有无感染迹象,

术后均应常规给与抗生素.抗菌素应选用

高效,广谱杀菌剂为宜.

抗生素的选择时应考虑到患者的肝肾功能健全的情况.

必要时使用胰岛素泵

1型糖尿病,

新诊断,磺脲类继发失效的2型糖尿病

有严重的,不易察觉(无症状)的低血糖妊娠糖尿病

对胰岛素非常敏感的糖尿病小于20u/天0.4u/kg

黎明现象严重者

有糖尿病慢性并发症(包括神经,血管病变)

糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒

糖尿病需手术的患者

需要更多社会活动者

水,电解质紊乱及酸中毒的纠正

由于代谢的紊乱,可使糖尿病患者出现明显的水,电解质平衡,因此在围手术期间应密切注意动脉血气的改变,及时纠正.

特殊手术的处理需注意的事项

急症手术

必须注意最后一次胰岛素与磺脲类药物使用,防止重复用药.

糖尿病伴急诊手术者占5%,常引起酮症酸中毒.

积极纠正脱水,酸中毒,使血糖下降4.8mmol/L～5.6mmol/L,当尿量30mL/h开始补钾,血糖控制在8.0mmol/L～11.1mmol/L开始手术.

若血糖控制不良,又需立即手术者可立即皮下给15U负荷量,另外500mL盐水+胰岛素50U,10U/h～50U/h静点,直至血糖降至14mmol/L减慢,胰岛素的速度1U/h～2U/h 频繁地监测血糖.

谢谢!!