门诊药房调剂差错原因及防范

丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、七厘散、苏合香丸、至宝丹、紫雪丹、天王补心丹、冰硼散、小儿金丹片、桃花散、牛黄抱龙丸、保赤万应散、利心丸、定心丹、磁朱丸、康氏牛黄解毒丸等均含朱砂。

本人讨论朱砂的合理应用与改进。

1来源本品为硫化物类矿物辰砂族辰砂，主含硫化汞（HgS ），又称丹砂、辰砂、丹粟、赤丹、汞砂等，硫化汞含量96%，还含有钡、镁、铅、锰、铜、锌、铁、硅、银、钛、铝、钠等，主产于贵州、湖南、四川、云南等。

性味与归经：甘、微寒，有毒，归心、肾经。

功能与主治：镇心安神、解毒消肿，用于心悸易惊、失眠多梦、癫痫发狂、小儿惊风、视物昏花、口疮、喉痹、疮疡肿毒。

2用法、用量《中药学》［1］教材中朱砂的用法为内服0.3－1.5g ，大剂量可用至2g ，也可入丸散，外用研末或干渗。

2000版《中国药典》规定用量0.1－0.5g ，用法多入丸散服，不宜入煎剂。

外用适量。

注意：本品有毒，不宜大量服用，也不宜少量久服，肝肾功能不全者禁服。

朱砂在《中国药典》中的用量、用法见表1。

表1历版《中国药典》一部中朱砂的用量、用法版本内服剂量用法1963版1 3分多入丸散，外用适量1977版0.3g 1.5g 多入丸散，外用适量1985版0.3g 1.5g 多入丸散，外用适量1990版0.3g 1.5g 多入丸散，外用适量1995版0.1g 0.5g 多入丸散，外用适量2000版0.1g 0.5g多入丸散，外用适量，不可久服表1可见朱砂用量从1995版《中国药典》开始大为减少。

3现代研究证实，朱砂的主要成分为硫化汞朱砂成分中还有许多对人体有害的物质，如砷、铅、锑等。

汞元素并非人体所需要的微量元素，汞化合物中毒机制是进人人体的汞离子与酶蛋白的巯基结合，使酶失去活性，阻碍了细胞的呼吸和正常代谢。

血中汞浓度高时，可通过血脑屏障，直接损害中枢神经，出现汞毒性震颤。

汞的排出途径主要是在肾脏、消化道、唾液腺和乳腺，所以可引起这些部位的损害。

由于朱砂在儿童药物中使用的比例大，对儿童的损害就更大。

国家自来水汞含量限量为1ng /ml ，粮食中汞含量限量为50ng /g ，而朱砂药材中游离汞达10ug /g （10000ng /g ），远高于自来水和粮食中汞含量标准。

另外朱砂在体内排泄缓慢，滞留时间长，半衰期为65－70天［2］。

有临床资料表明，当人体中汞蓄积量达到100毫克时即可产生中毒反应，若以此作为朱砂蓄积的中毒指标，根据汞代谢的速率推算，每天吸收10毫克汞，经过10.5天即可达到100毫克的体内蓄积量。

口服朱砂及其制剂引起不良反应，除了使用剂量过大外，另一方面是使用时间过长。

因此，控制用药时间与控制用药剂量同等重要，尤其是肝肾功能不良者、幼儿、儿童更易造成蓄积性汞中毒。

4探讨与改进4.1汤剂处方中，常见朱砂拌和茯神、麦冬、远志等，这种传统用法的主要目的是取其复方配伍的原理，加强药物的镇惊安神作用，而对被拌和中药饮片的性质和作用无任何改变。

朱砂的主要成份是硫化汞（HgS ），而硫化汞是不溶于水的。

在汤剂中，朱砂拌和中药饮片后，其有效成份不能被水煎出，加之朱砂密度大，易沉淀于药渣中，随着药渣倒出而浪费。

另外沉于锅底的朱砂极易发生氧化反应，产生游离汞，极易造成汞中毒。

朱砂在拌和中药饮片时，都是随用随拌，加之朱砂又极易粘染容器及工具，使临床上朱砂的真正用量亦难准确掌握。

因此，朱砂拌和中药饮片在汤剂中煎服，缺乏科学性、实用性，可将其改为随煎出汤药冲服。

根据医生汤剂处方需要，既节约药材，又控制朱砂的用量。

4.2含朱砂的中成药不宜与碘化物、溴化物配伍。

两者同时服用可在肠道内生成碘化汞或溴化汞，毒性大大增加，并能导致药物性肠炎。

所以，神经衰弱和失眠患者在用含朱砂的中药安神时，不要同时服用三溴合剂之类的含溴化物的西载［2］。

碘盐，就是在食盐中加入一定量的碘化钾、碘酸钾等碘化物加工制作成的盐，朱砂其主要成分为硫化汞。

硫化汞中的汞与碘盐中的碘接触发生化学反应后可生成碘化汞。

碘化汞不仅毒性比硫化汞强，而且对肠黏膜具有腐蚀性，可刺激、损害、腐蚀肠黏膜，从而导致病人出现腹痛、腹泻、肠黏膜溃烂、拉脓血便等药物性肠炎症状。

这种情况一旦出现，常会被医生误诊误治，所以服用含朱砂的药物时，严禁食用加碘盐。

4.3不宜长期服用，特别是儿科中成药应控制用量，应控制在7天以内；孕妇禁用。

朱砂的中成药一定要在医生的指导下使用，是儿科用中成药，不宜与胶类中药如阿胶等药同用。

多喝水促进毒性代谢。

5保存时注意事项避免与含铝成分药物如明矾同用，或与铝器皿接触，防止汞铝齐中毒载［3］；本品有毒，久置空气中变色。

贮藏期间，应置专柜中，由专人保管。

定期检查容器的密闭、避光情况，拆封付货后，及时密封。

参考文献［1］林通国，熊永文，郑祥银，等．中药学［M ］．长沙：湖南科学技术出版社，1998：184．［2］温磊，雅卿，江滨等．四硫化物四砷动物药动学研究［J ］．中国药学杂志，2006，41（8）：619 624．［3］张诚，黄世林，向阳等．低剂量雄黄诱导NB4细胞凋亡的研究［J ］．中国中医基础医学杂志2000，6（2）：11 13．*成都市第三人民医院西药科，重庆医科大学附属成都第二临床学院（610031）2011年9月13日收稿门诊药房调剂差错原因及防范朱健*关键词：门诊药房；调剂差错；原因；防范中图分类号：R952文献标识码：B文章编号：1006－0979（2012）03－0079－02药品调剂（drug dispensing ）是指配药、配方、发药，又称为调剂处方，工作量约占整个西药科业务工作的50% 70%［1］。

门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，调剂工作的服务质量直接影响患者服药依从性以及用药安全与疗效，不仅反映了西药科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院声誉。

因此，认真分析门诊药房调剂差错原因，有利于增强药师的责任心和服务意识，防止药品差错。

1调剂差错的原因1.1剂型差错：如治疗慢性结肠炎的“柳氮磺砒啶”有片剂和栓剂两种，栓剂药物是经直肠直接吸收，避免了肝脏首过效应，对肝脏和胃肠道副作用小。

如将栓剂错发成片剂，将达不到治疗效果。

又如硝苯地平片和硝苯地平缓释片也容易错发。

如出现差错，会影响疗效，严重会引发医患纠纷。

1.2剂量差错：处方剂量与药品剂量不一致时，药师因折算而引起误差。

如治疗高血压的波依定有5mg 和2.5mg 两种规格，病情轻的1次服用剂量较大时会因降压太快而引发不良反应。

如果出现剂量差错，会引起比较严重的医患纠纷。

972012年第3期1.3数量差错：在调剂时，特别是取药高峰时段，药师如果核对不仔细，就会造成药品数量的错发。

当患者药品比较多时，药师拿1种药品就放到窗口，再拿下一药品时，患者会误以为药已配齐而离开，则造成数量差错，虽然这种差错不会造成严重后果，但同样会造成医院或患者的损失。

1.4发错患者而引起的差错：药房窗口环境比较噪杂，有些患者没听清楚叫自己的名字，觉得是自己的药就过来拿，个别患者有同名同姓，这个时候也容易发错药，造成调剂差错。

1.5厂家不同造成差错：门诊药房有很多药通用名和规格是相同的，但生产厂家不同。

如曲美他嗪同样是20mgˑ30片就有瑞阳制药和施维雅制药两家。

1.6药品名称相似造成的差错：药品名称相似造成的差错在门诊药房是经常发生的，如将“他巴唑”发成“地巴唑”，“氯丙嗪”发成“异丙嗪”，“达克罗宁”发成“达克宁”。

1.7药品外包装相似造成的差错：一般很多药是相同厂家的，包装基本上相似，这也就造成了调剂差错。

如辉瑞制药生产的“立普妥”和“络合喜”，其包装几乎一样，前者为降脂药，后者为降压药，发放错误会对患者造成伤害。

1.8医师处方开具错误导致的差错：医师开具处方错误，将选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错。

如“地高辛0.125mg”错写为“地高辛0.125g”，“氯化钾滴注”错写为“氯化钾推注”，如果使用不当，会危及病人生命。

医师有时不熟悉药物的配伍禁忌和禁忌症等，也会导致处方错误，从而发生调剂差错。

如医师为8岁儿童开具氧氟沙星片，氧氟沙星属于喹诺酮类药物，对骨骼发育有损害，18岁以下儿童禁用。

1.9分发过期或变质的药物差错：药品都具有有效期，当药物超过有效期或库存时间过长而发生霉变，药师发药时未仔细检查，将过期或变质药品发给患者，易造成严重后果。

特别是生物制剂等在临床应用中不断增加，更应注意加强管理。

如果患者服用变质、失效的四环素，可因肾小管再吸收功能被抑制而引起恶心、呕吐、蛋白尿、中毒、糖尿等不良反应。

1.10交待不清楚而引起的差错：发出药品时，未给予必要的口头指导及书面指导。

有特殊用法的药物未加说明，如平喘药应睡前服；“金双歧”服用时不宜用热水送服，不宜与抗生素同服，以免杀灭菌株或减弱药效。

这些注意事项不经过特殊交待，患者服用方法不正确会影响疗效，也属于药学服务的疏失。

1.11其他差错：没有按照国家《药品管理法》管理特殊药品，会造成社会危害。

另外，对于一些急救药品应保证其备药量，否则会延误急救患者抢救的第一时间等。

2调剂差错原因的分析2.1医师方面：医师询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者用药过敏等。

医师将药物剂量、剂型、用法、用量、给药途径等写错，使调剂人员产生误解，造成差错；医师对某些药物特别是新药的用法、用量、配伍禁忌等了解不全面。

医师临床诊断书写不清楚，会使药师对用药适应性判断造成困难，降低了审方效率和难度，增加调剂差错风险，引发医疗纠纷。

2.2药师方面：大部分差错事故的发生，是由于药师责任心不强、工作疏忽，在配方发药过程中不按照操作规程调配所致；药师未经过严格系统的药学专业培训与教育，或上岗前培训工作不彻底，未能认真参加专业继续教育，不熟悉业务所致；有的工作人员对药物的药理作用生疏，但又不深入了解，也可能造成差错发生。

此外，外部因素有药品位置摆放不合理，组织管理不力，凭印象发药，忙中出错。

药房工作量大，容易产生疲劳，注意力会逐渐松懈等多种原因，容易造成差错。

2.3护士方面：有部分药品是护士负责给患者用药，护士负有核对和准确调配、使用药品的责任。

如果护士工作疏忽或业务不熟悉，就有可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用不当等原因，造成不良后果。

2.4患者方面：患者取药是就医过程的最后环节，此时患者已经历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情绪而催促药师，这样也有可能导致差错的发生。

另外，有个别患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。

3防范调剂差错的措施3.1建立和完善规章制度：提高药剂人员的岗位责任意识和工作自觉性，是防止药品差错发生的根本措施。

经常性的行政管理工作，是保证调剂质量的重要环节，管理应以预防为主，加强事前教育；为使药师有高度的责任心和严谨的工作作风，门诊药房应建立个人差错记录、不规则处方记录。