非ST段抬高ACS的抗凝治疗_PPT幻灯片

Anti-Iia (IU/mg 干质) 24.9 29.9 36 64.2 44.7 53.7 193
比率
4.1 3.5 3.5 2.4 2.4 1.9 1.0
Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4
STEMI NSTEMI
12
10
9.3
p<0.01
8
5.7 6
10.8 p<0.01 7.1
4
2
0 Hospital Mortality
1-Year-Mortality
Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.
动脉粥样硬化斑块的解剖结构
内膜
纤维帽
Enoxaparin1 Nadroparin1 Reviparin2 Dalteparin1 Certoparin1 Tinzaparin1 UFH3
依诺肝素 那屈肝素 瑞肝素 达肝素 舍托肝素 亭扎肝素 普通 肝素
Anti-Xa (IU/mg 干质)
102.8 103.6 127 167.2 106.4 99.6 193
ACS的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无非ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
STEMI
NSTEMI
UA
NSTE-ACS 院内死亡率 / 1年死亡率
Mortality [%]
激活的巨噬细 胞
动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成
斑块破裂
血栓形成
临床事件
NST-ACS
解决血管腔问题
— 恢复正常管腔 — RS
防
治
☆ 改善心肌供血 ☆ 提高生活质量
措 施
解决血管壁问题
— 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成
延缓斑块发展稳定斑块 抗炎作用
脂li肪pid核core
减少
血栓形成
➢ 选择性Хa因子抑制剂： fondaparinux（磺达肝癸钠） 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终－形－成－血戊栓聚的糖关化键合环物节， 故抑制凝血酶很重要。
内源性凝血途径 表面损伤 XII XI IX
外源性凝血途径
受损组织 释放组织因子
TF + VII Ca2+
VIII Ca2+ PF3 X
血栓
改善 内皮功能
外膜
☆ 减少急性心脏事件
非ST段抬高ACS的治疗策略
抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 血运重建治疗
－－－介入治疗与冠脉搭桥
非ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略
➢ 以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡， 缓解症状。
抗栓不溶栓
抗血小板、抗凝治疗 为主
非NSTE-ACS 的治疗策略（抗栓不溶栓）
血管腔ຫໍສະໝຸດ Baidu
Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.
脂质 核心
中层
– T－淋巴细胞 – 巨噬细胞
泡沫细胞 (组织因子+) – “激活的”内膜平滑肌细胞
（HLD－DR +)
– 正常中层平滑肌细胞
ACS的主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂
• 合并血栓形成
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌 细胞
低分子肝素与普通肝素
低分子肝素 2:1 - 4:1 长 固定 高 无需 低 小
抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除率 生物利用度 需 aPTT 监测
对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用
普通肝素 1:1 短
不固定 低
需要 高 大
Antman 1998
不同低分子肝素的抗Xa/IIa 比值差别
1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma
3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S
指南更新的内容和依据之一
----抗凝治疗选择更明确
•2013 ACC/AHA指南抗凝治疗推荐
急性冠状动脉综合征
➢ 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）：
是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起冠脉内血栓形成为基础病 理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。
➢ ACS分类
❖ ST段抬高的ACS 绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
❖ 非ST段抬高的ACS 包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)
➢ 溶栓药物可能并发大出血等并发症。
UA / NSTEMI 抗凝血酶治疗
➢ 普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低 UA／NSTEMI患者的AMI与心肌缺血发生率。
➢ 低分子量肝素：其抗因子Xa的作用为普通肝素的2~4倍，优点为 血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测 aPTT等。
➢ 直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、水蛭素（hirudin） 、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。
X
共同通路
Xa
V, Ca2+ PF3
凝血酶原(II)
凝血酶 (IIa)
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓
凝 血 系 统 的 激 活
Key
LMWH
UFH
普通肝素的局限性
➢ 由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除， 生物利用度差 (除大剂量)
➢ 不能抑制结合于血栓的凝血酶 ➢ 抗凝效果不确定，剂量响应差 ➢ 有天然抑制剂 (PF4) ➢ 需 aPTT 监测 ➢ 疗效反跳，停药后缺血事件增加 ➢ 易出现血小板减少症
➢在低分子肝素类中，明确指出使 用依诺肝素；
介入治疗
➢依诺肝素是唯一被推荐使用的 LMWH(IA)；
➢指南更新依据多项依诺肝素研究
➢充分肯定了磺达肝癸钠（保守治
疗有出血风险者，优先选用 I-B）
➢ 溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的 富含纤维蛋白成分的“红血栓”。
➢ 因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集 为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。
➢ 溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促 使‘白血栓’恶化为完全闭塞的‘红血栓’，增加STEMI的危险。