卫生部规定的电子病历标准

合集下载

卫生部电子病历管理办法

卫生部电子病历管理办法
一、总则
电子病历是医疗信息化的重要组成部分，为了规范和保障电子病历
的合法、安全、可靠使用，特制定本管理办法。

二、范围
本管理办法适用于卫生部及其所属医疗机构的电子病历管理工作。

三、电子病历的建立和保存
1. 医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历数据的准确、完整、可靠。

2. 电子病历的建立应当遵循标准化要求，确保病历信息的规范化、
统一化。

3. 医疗机构要定期备份电子病历数据，保证数据的安全性和完整性。

四、电子病历的查阅和使用
1. 医疗机构应当建立健全电子病历查阅和使用规范，明确权限管理
和操作流程。

2. 医务人员查阅电子病历应当遵循相关规定，确保信息的保密性和
完整性。

3. 患者或其合法代理人有权查阅和获取本人的电子病历信息，医疗
机构应当提供必要的协助。

五、电子病历的安全保护
1. 医疗机构要加强电子病历的安全管理，建立防护措施和安全策略，防止信息泄露和篡改。

2. 医疗机构要对医务人员进行信息安全教育和培训，加强对电子病
历的保护意识和责任意识。

3. 电子病历系统应当具备安全性能，采取有效措施确保系统的稳定
运行和数据的安全存储。

六、责任和监督
1. 卫生部及其所属医疗机构应当明确电子病历管理的责任部门和相
关人员，并建立健全监督机制。

2. 违反本管理办法的行为将依法受到惩处，情节严重的将追究法律
责任。

七、附则
本管理办法自发布之日起实施，如有需要修改，应当经卫生部审批
并公布。

2010卫生部电子病历基本规范

2010卫生部电子病历基本规范随着信息技术的不断发展，电子健康记录已经成为医疗卫生信息化建设的重要组成部分，电子病历更是其中不可或缺的一部分。

为了统一我国电子病历的规范，提高医疗信息化水平，卫生部于2010年发布了《电子病历基本规范》。

规范的适用范围该规范适用于中华人民共和国内所有医疗机构和所有医务人员，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务机构、诊所、药店、保健机构等单位。

规范的主要内容一、命名规则在电子病历的制定过程中，为了保护患者的隐私，医疗机构应设置相应的命名规则，如医疗机构代码、病历号码、医生姓名等。

二、文件格式电子病历应具有良好的文件格式，文件名应包含基本信息，如日期、患者姓名、门诊/住院号等。

三、基本元素电子病历应包含以下基本元素：1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、病历号、联系电话等；2.病史：病程、过敏史、病史、既往病史、家族史、个人史等；3.检查结果：包括检查数据、检查结果、病理数据、治疗方案、手术记录等；4.护理记录：包括患者监测、护理措施等。

四、技术要求医疗机构在使用电子病历时需要具备以下技术要求：1.确保电子病历的数据完整性和一致性；2.保障电子病历的保密性，设置严格的访问控制和密码保护；3.确保系统的可靠性和稳定性，及时保养和更新硬件设备和软件系统。

五、其他要求医疗机构在使用电子病历时，还需要遵守以下其他要求：1.遵守临床实践规范，规范数据采集和处理过程；2.定期进行电子病历数据备份，确保电子病历的安全性和可用性；3.医务人员应接受专业培训，熟练掌握电子病历的使用技能；4.医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗纪律和保密规定。

《2010卫生部电子病历基本规范》的发布，为我国电子病历的规范化和信息化建设提供了明确的指导。

电子病历的准确、完整和安全，关系到患者的健康和医疗质量的提高，医疗机构应认真遵守规范，做好电子病历的管理和维护。

电子病历基本规范.doc

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范(2010年版)

电子病历基本规范（试行）（全文）卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：电子病历基本规范（试行）.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

电子病历基本规范

电子病历基本规范（试行）（全文）第三章实施电子病历基本条件第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章电子病历的管理第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。

电子病历管理规定

电子病历管理制度第一章总则第一条(目的)为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)石家庄市卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;(三)指导、协调电子病历的实施;(四)监督、稽查电子病历的使用;(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;(三)保证电子病历的安全运作;(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章电子病历实施的基本要求第七条(医疗机构准入)(一)实施电子病历的医疗机构应当向长安区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条(医疗机构的义务)实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

电子病历系统功能规范(试行)

电子病历系统功能规范(试行)卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》的通知

卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.10.24•【文号】卫办医政发[2011]137号•【施行日期】2011.10.24•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》的通知（卫办医政发〔2011〕137号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作要求，我部于2010年启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作（以下简称试点工作）。

为保障试点工作顺利开展，客观、科学评价各医疗机构以电子病历为核心的医院信息系统功能状态、应用水平，有效引导医疗机构合理发展医院信息系统，我部组织有关专家，在充分借鉴国际经验的基础上，结合我国电子病历发展实际，起草了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（以下简称《方法及标准》）。

现印发给你们，请遵照执行。

我部将按照《方法及标准》要求，组织对卫生部电子病历试点医院进行电子病历系统应用水平分级评价。

各省级卫生行政部门应当根据本辖区实际情况，组织辖区内在以电子病历为核心医院信息化建设工作中取得成效的医院，按照《方法及标准》的要求，开展电子病历系统应用水平分级评价工作，并及时将分级评价工作有关情况报送我部医政司。

联系人：卫生部医政司徐凯、胡瑞荣、焦雅辉电话：************、68792840传真：************E-mail：*****************附件：电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准二○一一年十月二十四日附件：电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）

卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）提供向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。

第三十六条外院检查检验报告管理功能包含以下功能要求：推荐的功能：1.提供外院检查检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现。

2.提供对外院检查检验报告的来源进行标识，并对报告内容进行归类标引的功能。

第六节电子病历展现功能第三十七条病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。

第三十八条病历资料的整理功能包含以下功能要求：必需的功能：提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。

第三十九条病历资料的查询功能包含以下功能要求：必需的功能：提供分类检索、查阅病历的功能。

检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。

第四十条电子病历的浏览功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。

（二）推荐的功能：提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。

第四十一条电子病历的展现功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。

2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。

3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。

（二）推荐的功能：1.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。

2.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。

（三）可选的功能：1.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。

2.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。

第四十二条电子病历的打印/输出功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。

卫生部办公厅关于印发电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)的通知

粤卫办函〔2011〕484号
各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属高等院校附属医院及厅直属有关单位：
现将〘卫生部办公厅关于印发〖电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）〗的通知〙（卫办医政发〔2011〕137号）转发给你们，请各地市卫生局组织辖区已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构按照〘通知〙规定的分级评价方法和标准对各医院的电子病历进行评分和评级，并将辖区内医疗机构的评分及评级结果汇总后填写汇总表（见附件）于2012年1月15日前报我厅，部属、省属高等院校附属医院及厅直属有关医院直接报我厅。

附件：医疗机构电子病历评分及评级结果汇总表
二〇一一年十二月二十日（信息公开形式：主动公开）
- 2 -
附件
校对：医政处郭洁吾（共印8份）。

电子病历基本规范(试行)2010

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

卫生部电子病历管理规定

电子病历系统功能规范试行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和电子病历基本架构与数据标准试行等法律、法规和规范性文件,制定本规范.第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理.第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门急诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统.第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式.第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级.必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能.第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性.电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全.第七条用户授权功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.创建用户角色和工作组,为各使用者分配独立用户名的功能.2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户在系统中的历史信息.3.创建、修改电子病历访问规则,根据业务规则对用户自动临时授权的功能,满足电子病历灵活访问授权的需要.4.提供记录权限修改操作日志的功能.二推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能,超出设定的时间不再具有相应的权限.2.提供根据法律、法规的规定,对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能.第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证,至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式.2.系统采用用户名/密码认证方式时,要求用户必须修改初始密码,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码.3.设置密码有效期,用户使用超过有效期的密码不能登录系统.4.设置账户锁定阈值时间,用户多次登录错误时,自动锁定该账户,管理员有权限解除账户锁定.5.系统采用用户名/密码认证方式时,管理员有权限重置密码.第九条使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时,自动生成、保存使用日志,并提供按用户追踪查看其所有操作的功能.2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志至少包括操作时间、操作者、操作内容等,并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能.3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能.第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理,并采用公开的数据存储格式,使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料.2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时,提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能.3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录.4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能.5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用.6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制.二推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录,能够以原有样式再现医疗记录.2.当超出业务规则规定的时限或场景时,禁止再修改医疗记录的功能.3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系.第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能,对操作人员的权限实行分级管理,用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料.授权用户访问电子病历时,自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料.2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时,警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料.二推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私.第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能.2.提供字典数据版本管理功能,字典数据更新、升级时,应当确保原有字典数据的继承与使用.第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历,必须赋予患者唯一的标识号码,建立包含患者基本属性信息的主索引记录,确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应.第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者含急诊或其他情况下身份不确定的患者创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能,通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引,并记录患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等,并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善.3.为患者分配其他类型标识的功能,如病案号、医疗保险号、身份证号等,并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联.4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索,查询患者基本信息的功能.5.对患者基本信息主要项目如姓名、性别、出生日期等进行修改时,提供修改日志记录的功能.第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能,能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联,通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能,使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况.第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对患者既往疾病诊断或主诉和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括疾病主诉描述、诊断、诊断医师、诊断日期等.2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容.3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容.4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能,门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等,并对患者的疾病诊断按照分类编码录入.5.提供以自由文本方式录入诊断或主诉、手术及操作名称的功能.二推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息,并将其归入诊断史中进行管理的功能.第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能,药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等.第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等.第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持.第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范试行的要求,创建住院病历各组成部分病历资料的功能,并自动记录创建时间年、月、日、时、分、创建者、病历组成部分名称.2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息.二推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录,自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能.2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能.第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能.2.提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能.3.提供自由文本录入功能.4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能.5.提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求.6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能,默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等.7.提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看、修改、完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能.8.提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名.9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能.二推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能.2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能.3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查.4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能.三可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能.2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能.3.提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等.4.提供结构化可交互元素模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构.5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能.第二十三条住院病历记录修改功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等.2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录.二推荐的功能：提供病历记录禁止修改及打印的设置功能.第二十四条病历模板管理功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供用户自定义病历模板的功能,并对创建模板进行权限管理,能够对用户创建的模板进行授权使用.2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能,病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院.二可选的功能：1.提供创建结构化模板功能,结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素.2.提供模板中定义自动宏替换元素功能,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容.3.提供结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能.第二十五条护理记录管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供患者生命体征记录功能,生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等.2.提供自定义生命体征项目的功能.3.提供手术护理记录单录入功能.4.提供危重护理记录单录入功能.第四节医嘱管理功能第二十六条医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理,重点是支持住院及门急诊的各类医嘱,保障医嘱实施的正确性,并记录医嘱实施过程的关键时间点.第二十七条医嘱录入的一般功能,适用于所有类型的医嘱含门急诊各类处方和医嘱,包含以下功能要求：一必需的功能：1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入,医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能,患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等.3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能.4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能,医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱,同时提供使用自由文本录入医嘱的功能.5.提供医嘱补录入功能,因抢救危急患者需要下达口头医嘱,应当在抢救结束后即刻据实补记录入,并给予特殊标识.6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能.7.提供医嘱双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效,并保留书写者与审阅者的双签名.8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能.9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能,供用户录入医嘱使用.10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能.二推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能,以便给患者开具药品外购处方,或开具外院诊疗申请单.2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能.3.提供显示医嘱对应的收费项目价格,显示患者预交金金额信息的功能.三可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能.2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能.3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能,方便在患者术前或出院前停止所有医嘱.第二十八条药物治疗医嘱含门急诊处方录入功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供药物治疗医嘱录入功能,医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能.3.提供主动提示药品的常用剂量、用法,药品说明书查询功能,并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定,当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时,系统提供警示.4.按照处方管理办法有关要求,对门急诊处方进行审核并提示的功能.5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能.6.提供自备药的标识功能.7.提供医嘱单、处方打印和输出功能.二推荐的功能：1.提供常用药物列表功能,包括专科常用药物、疾病常用药物列表等,并提示药品价格、库存情况等相关信息.2.提供从患者既往用药医嘱复制、导入,并进行修改后生成新医嘱的功能.3.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能,包括药物合理性检验,药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等.4.提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能.5.提供住院患者出院带药处方打印功能.三可选的功能：1.提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能.2.提供处方药、非处方药提示的功能.3.提供按照国家基本药物目录、国家处方集对医嘱、处方进行审核和提示的功能.4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能,包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等.第二十九条检查检验类医嘱录入和处理功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供检查检验医嘱录入功能,录入内容应当至少包括检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容.2.提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能,项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典.3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能,并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示.4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能.5.提供各类检查检验申请单打印功能.二推荐的功能：1.提供结构化检查检验医嘱功能,能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容.2.提供检查检验申请执行状态查询功能.3.提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能.4.提供有关检查检验项目的参考知识功能,包括检查条件、注意事项等内容.第三十条医嘱处理与执行功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能.2.当医师新下达、停止、取消医嘱时,提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能,并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理.3.当医师取消医嘱时,系统自动按照临床诊疗规范进行审核,并记录医嘱取消时间和操作医师信息.4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能,并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能.5.提供医嘱执行过程中,对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能,并支持条形码等计算机读取手段的应用.6.提供根据医嘱类型、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能.7.提供医嘱执行结果如过敏试验结果,检验标本采集时间的录入并向医师反馈的功能.8.提供医嘱执行情况的监控功能,支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息.9.提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能.二推荐的功能：1.提供按需组合生成医嘱执行单功能,能够根据临床实际需要,按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单.2.提供床旁医嘱执行的时间、执行人的自动记录功能.三可选的功能：1.提供对医师提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能.2.提供重整医嘱并输出、打印的功能.第三十一条医嘱模板管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱模板创建、修改、删除,并与字典实时同步的功能.2.提供医嘱模板的分类管理功能,医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板,并设置相应的管理权限.二可选的功能：1.提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能.2.提供构建结构化模板的功能,支持用户定制结构化诊疗项目申请单.第五节检查检验报告管理功能第三十二条检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持.第三十三条检查检验报告修改功能包含以下功能要求：一必需的功能：允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能,并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能.二推荐的功能：提供对报告的修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录的功能.第三十四条检查检验报告告知功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户在登录系统时或者在使用系统过程中,系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能.2.主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能,并进行危急值提示.第三十五条检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供显示检查检验报告内容的功能,报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间等.2.由报告方对检查检验结果进行判读,在显示检查检验报告时,明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能.3.显示检查检验报告时,系统应当根据患者性别、年龄、生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围.4.提供检查检验报告相关的图像或影像展现功能,对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能.。

医院电子病历系统评价标准与细则(总分100分)

无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分
1-2-2医务处承担电子病历质量管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分
1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。
1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。
2
查阅相关培训制度及记录
无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分
1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分）
1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
3-5-2实施危急值报告制度，及时对检验危急值报告并提示即时处理预警。
1
现场查看
无实时危急值查询功能或无即时处理预警功能不得分；缺危急值汇总报表，扣0.5分。
3-6实施临床路径管理（3分）
3-6-1实施临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，确定临床路径的评价指标，定期评价路径效果、分析变异原因。
3
2
抽查出院病人病历，无出院病历检查评分功能，不得分；未设定提醒或限制归档项，不得分；其余不符合要求的，每项扣1分。
病历页缺失扣2分；病人出院48小时后病历未归档扣1分
3-1-6实施病历分类管理，按病例类型（疑难、危重、手术、死亡病例）进行查询统计和汇总。
1
现场查看质控信息，质控检查记录
一项做不到扣0.5分
2
现场查看是否能提供其功能
一项做不到扣0.5分
2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日单病人护理项目。

卫生部电子病历管理制度

第一章总则第一条为规范电子病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》和《电子病历管理规范》，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等。

第三条电子病历是指以电子方式存储、传输和管理的病历资料，包括纸质病历的数字化和原始电子病历。

第四条电子病历管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：电子病历的采集、存储、使用、传输和销毁等活动必须符合国家法律法规；（二）真实性原则：电子病历内容必须真实、准确、完整；（三）安全性原则：电子病历系统应具备数据安全防护措施，确保电子病历信息安全；（四）完整性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历内容的完整性；（五）连续性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历信息的连续性。

第二章电子病历系统建设第五条医疗机构应建立健全电子病历系统，实现病历信息的数字化管理。

第六条电子病历系统应具备以下功能：（一）病历信息的采集、存储、查询、修改、删除等功能；（二）病历信息的统计、分析和报告功能；（三）病历信息的备份、恢复和迁移功能；（四）病历信息的安全防护功能；（五）病历信息的访问控制和审计功能。

第七条电子病历系统应符合以下要求：（一）符合国家标准和行业规范；（二）具备良好的用户界面和操作便捷性；（三）具备较强的数据处理能力和稳定性；（四）具备良好的扩展性和可维护性。

第三章电子病历的使用与管理第八条医疗机构应制定电子病历使用规范，明确电子病历的使用范围、权限和流程。

第九条医疗机构应加强对电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。

第十条医疗机构应建立健全电子病历的审核制度，对电子病历的采集、录入、修改和删除等活动进行审核。

第十一条医疗机构应加强电子病历的备份和恢复工作，确保电子病历的连续性和完整性。

第十二条医疗机构应加强电子病历的安全防护，防止电子病历信息泄露、篡改和破坏。

第四章电子病历的培训与监督第十三条医疗机构应加强对医务人员电子病历使用技能的培训，提高医务人员电子病历管理水平。

电子病历应用水平分级标准

实证材料格式
实证材料的审核要点
• 实证资料的复审可解决
了解医院对标准是否理解所需要的功能是否实现并给出例证初步了解系统数据的基本情况
• 实证资料不能解决的问题
实际系统运行情况系统应用范围系统中数据的质量与数量情况
实证材料的审核要点
• 复审专家需要
理解分级评价标准的实质含义了解医院实证材料说明的内容判断实证材料中实现的功能是否满足标准要求对实证材料中的问题提出意见
申请与预约
标本处理
治疗记录
医疗保障
血液准备
病历管理
病历质量控制
基础
病历数据存储
数据利用
临床数据整合
病房检验申请
医嘱执行
门诊检验申请
检查记录
检验结手术预约配血与电子病历电子认证医疗质
果记录与登记
用血
文档应用与签名量控制
病房检验报告
护理记录
门诊检验报告
检查报告
现场审核考察要点
• 现场审核考察的条件
实证材料符合要求实证材料中能够说明医院电子病历系统功能已经达到标准的功能要求
• 现场考核的目的
抽查与核实实证材料与现场实际一致性了解与核实系统的应用范围符合标准要求了解一线工作人员是否熟练掌握系统使用核对与抽查系统中的数据数量与质量情况
现场审核考察要点
审核过程
• 前级别功能实现声明
按照申报级别的基本项和选择项列表声明这些项目的前级功能全部实现。例如，医院申报四级时，按照四级的基本项和已实现
• 的选择项列表
角色
项目
病房医生病房医嘱处理
病房检验报告
级别 1 2 3 1 2 3