激素替代治疗协议书

激素替代治疗协议书

激素替代疗法是一种医疗措施。当机体缺乏激素，并由此发生或将会发生健康问题时，需要外缘的给与具有性激素活性的药物，以纠正性激素不足有关的健康问题。绝经前后的妇女采用“激素补充疗法”，不仅可以缓解由于卵巢功能衰退雌激素分泌不足出现的诸如潮热出汗、头晕失眠、无名烦躁、阴道干燥、性欲减退等以植物神经紊乱为主，包括心理障碍在内的一系列症状，而且还可以预防因性激素长期缺乏而可能发送的心血管病、骨质酥松症及老年性痴呆等疾病。激素替代治疗需注意问题：

1、激素替代疗法以下情况应禁止使用激素替代疗法

(1)原因不明的阴道出血。

(2)肿瘤，有或怀疑有乳腺癌、子宫内膜癌;曾患“激素影响”性肿瘤，例如子宫内膜癌患者。(3)原因不明的子宫出血者。

(4)有肝脏疾病或肝功能不全者。

(5)心、肝、肾疾病引起的水肿，曾患有血栓性静脉炎者、结缔组织病、耳硬化症、血卟啉症、脑膜瘤。

2、激素替代疗法以下情况应慎重使用激素替代疗法：

(1)子宫肌瘤、子宫内膜异位症月经尚正常者。

(2)严重高血压及糖尿病。

(3)血管栓塞病史及血栓形成倾向者。

(4)胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等。

(5)乳腺癌家族史。

本人由于卵巢功能开始衰退及卵巢功能已经衰退，考虑应用激素替代疗法。医生已告知激素替代疗法的禁忌症及相对禁忌症，本人确认已排除以上禁忌症，_______行激素替代治疗。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________ _________年_____月_____日_________年_____月_____日