三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
三级综合医院评审标准实施细则版解读
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 （卫医管发〔2011〕33号）】
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
式（如：制度修订）
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
• 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
其中：50条核心条目
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
卫生部医管司
要应对的主要突发事件及应对策略。
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三级综合医院评审标准实施细则(2019年版)
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三甲复审48项核心条款及评分标准
三甲复审48项核心条款及评分标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款之欧阳数创编
持续改进有成效。
8
第二章
2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
C
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
B
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
B
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
A
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
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第四章
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
C
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
B
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
1。根据灾害脆弱性分析得结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件得标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件得总体预案与部门预案,明确在应急状态下各个部门得责任与各级各类人员得职责以及应急反应行动得程序。
３.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分得应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等、
3、主管职能部门负责日常应急管理工作、
4。有各部门、各科室负责人在应急工作中得具体职责与任务。
５.医院总值班有应急管理得明确职责与流程。
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
B
１、有院内、外与院内各部门、各科室间得协调机制,有明确得协调部门与协调人。
2.有信息报告与信息发布相关制度。
C
1.有保障患者合法权益得相关制度并得到落实、
２.医务人员尊重患者得知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施与医疗风险告知得同时,能提供不同得诊疗方案。
３.医务人员熟知并尊重患者得合法权益。
B
1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员得告知情况能充分理解并在病历中体现。
2。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、
2.有专门部门与人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院得需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择２～3个重点,实施系统得技术指导、人才培养及管理帮扶。
4。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容、
B
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其就是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
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第二章
２.3。2。2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种得急诊服务流程与规范、(★)
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
持续改进有成效。
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第二章
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）
C
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
11
第三章
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
C
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
B
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
A
持续改进重点病种急诊服务有成效。
7
第二章
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
B
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
A
平均住院日达到控制目标。
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第四章
4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）
C
1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
2．有专门部门求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
三甲医院等级评审标准试题及答案
三甲医院等级评审标准试题及答案一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;3、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;4、根据三级综合医院评审标准实施细则2011年版评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%；其中48条核心条款要求：C级≥100%,B级≥70%,A级≥20%;5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;6、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪;9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;11、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;符合A条款要求,必须做到;ABDA、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求;B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料;C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案;D、有信息化支持临床路径管理、单病种管理;3、将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责;具体要求有ABCDEFA、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案;B、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作;C、针对受援医院的要求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2-3个重点,实施系统的而技术指导、人才培养及管理帮扶;D、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容;E、主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果;F、通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平;原来受援医院市二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显着成效;4、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;5、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;6、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;7、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月8、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、89、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%10、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%11、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%12、全院卫生技术人员年度继续教育率达标率;EA、≥40%B、≥50%C、≥70%D、≥80%E、≥90%13、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、规范开展住院医生规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设;C条款内容是什么2、承担政府分配的社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障;B条款内容是什么3、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么4、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么5、明确所在区域内本医院的功能任务与目标;B条款内容是什么6、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么7、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么8、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么9、建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实;C条款内容是什么10、开展医院文化建设;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、8三、简答题1、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;C款标准有等规定;ABCA根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;B、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致;C、根据医院计划制定各科室的年度计划;三、简答题1、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、开展继续医学教育工作,要有继续医学教育管理组织,管理制度和继续医学教育规划、实施方案,提供培训条件和资金支持二、选择题1、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;2、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;三、简答题1、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;三、简答题1、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;二、选择题1、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到;EA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、开展医院文化建设;C条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院文化建设的成果;ABCDEA、院训B、理念C、精神D、愿景E、院歌2、访谈医院文化建设负责人,开展围绕“以病人为中心”的医院文化建设情况;AA、主管部门B中层干部C科室D院领导E职工三、简答题。
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
《三级综合医院评审标准(XXXX版)》标准条款全院各科室
三级综合医院评审标准实施细则(2０1１年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2０11 年版）》（卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2０１1年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置７章７3节37８条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6节３6 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”，带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★)第一章坚持医院公益性6 31 3３ 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全1０25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 16３37９２７第五章护理管理与质量持续改进５305３2第六章医院管理11 60 107 6合计67342 ６36 ４8三、评审表述方式（一)评审采用Ａ、B、C、Ｄ、E 五档表述方式。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件ຫໍສະໝຸດ 数比例≥60%。1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
四、评审结果 第一章至第六章评审结果
项目
类别 甲等 乙等
C级
≧90% ≧80%
基本标准 B级 A级
≧60% ≧20% ≧50% ≧10%
核心条款
C级
B级
A级
≧100% ≧70% ≧20% ≧100% ≧60% ≧10%
必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三
项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。
主要内容
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
评审方式的转变
卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款 核心条款（★）
31
33
4
33
38
5
25
26
4
163
379
27
30
53
2
60
107
6
342 636
48
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
三、评审表述方式
A—优秀 有持续改进、成效良好 B—良好 有监管、有结果 C—合格 有机制且能有效执行 D—不合格 仅有制度或规章、未执行
常运 行，医疗质量与安全指标的监测追踪评价。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
一、适用范围 说明： 1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。 2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编 码。
三级评审核心条款及检查方法
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量
[跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
措施和医疗风险等具有
知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员
履行告知义务。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。
2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。
3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。
[访谈调查]询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。
[现场核查]
1、抽查2个重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息准确；
三级综合医院评审标准实施细则医院
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）三级综合医院评审标准实施细则 (1)第一章坚持医院公益性 (10)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 10二、医院内部管理机制科学规范 (14)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (20)四、应急管理 (27)五、临床医学教育 (35)六、科研及其成果推广 (39)第二章医院服务 (45)一、预约诊疗服务 (45)二、门诊流程管理 (47)三、急诊绿色通道管理 (53)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (57)五、基本医疗保障服务管理 (61)六、患者的合法权益 (63)七、投诉管理 (68)八、就诊环境管理 (72)第三章患者安全 (79)一、确立查对制度，识别患者身份 (79)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (83)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (85)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (89)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (90)六、临床“危急值”报告制度 (94)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (96)八、防范与减少患者压疮发生 (98)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (99)十、患者参与医疗安全 (102)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (105)一、质量与安全管理组织 (105)三、医疗技术管理 (120)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (127)五、住院诊疗管理与持续改进 (133)六、手术治疗管理与持续改进 (154)七、麻醉管理与持续改进 (167)八、急诊管理与持续改进 (182)九、重症医学科管理与持续改进 (198)十、感染性疾病管理与持续改进 (206)十一、中医管理与持续改进 (215)十二、康复治疗管理与持续改进 (221)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (230)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (234)十五、药事和药物使用管理与持续改进 (242)十六、临床检验管理与持续改进 (273)十七、病理管理与持续改进 (298)十九、输血管理与持续改进 (336)二十、医院感染管理与持续改进 (359)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (377)二十二、血液净化管理与持续改进 (389)二十三、临床营养管理与持续改进 (409)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (416)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (426)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (437)二十七、病历（案）管理与持续改进 (450)第五章护理管理与质量持续改进 (466)一、确立护理管理组织体系 (466)二、护理人力资源管理 (473)三、临床护理质量管理与改进 (482)四、护理安全管理 (493)五、特殊护理单元质量管理与监测 (497)第六章医院管理 (513)一、依法执业 (513)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (518)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (525)四、人力资源管理 (528)五、信息与图书管理 (540)六、财务与价格管理 (549)七、医德医风管理 (560)八、后勤保障管理 (566)九、医学装备管理 (582)十、院务公开管理 (596)十一、医院社会评价 (600)第七章日常统计学评价 (603)第一节医院运行基本监测指标 (604)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (607)第三节单病种质量指标 (642)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (662)第五节合理用药监测指标 (670)第六节医院感染控制质量监测指标 (672)为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
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4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
B
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
A
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
C
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
C
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
B
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B
1．有院、外和院各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
A
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
3
第一章
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
A
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
2
第一章
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）
C
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
B
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
A
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
5
第二章
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
CБайду номын сангаас
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
6
第二章
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规。（★）
C
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
序号
核心条款
级别
评审要点
达标与否
问题
整改措施
章节
容
1
第一章
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
C
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
A
持续改进有成效。
8
第二章
2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
C
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
B
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评容。
B
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
B
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
10
第三章
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
C
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
B
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
A
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
4
第一章
1．4．3．2编制各类应急预案。（★）
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
B
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
A
持续改进重点病种急诊服务有成效。
7
第二章
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
持续改进有成效。
9
第二章
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）
C
1．有医疗纠纷围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。