理论课教案--颅脑损伤

新乡医学院教案首页颅脑损伤概述颅脑损伤发生率占全身各处损伤的10~20%；颅脑损伤的发生率仅次于四肢伤而居于第二位；颅脑损伤的伤残率和死亡率高居首位。

颅脑损伤的分类：1、按致伤原因分类（1）钝器伤（2）锐器伤（3）火器伤2、按是否与外界沟通分类（1）开放性颅脑损伤（2）闭合性颅脑损伤3、按损伤的解剖结构分类（1）头皮损伤（2）颅骨骨折（3）脑损伤4、按损伤的严重程度分类（1）轻型（Ⅰ级）（2）中型（Ⅱ级）（3）重型（Ⅲ级）5、按Glasgow昏迷评分法分类（1）轻度（13~15）（2）中度（9~12）（3）重度（3~8）颅脑损伤病人意识状态的评分：Glasgow昏迷评分法一、头皮损伤（一）头皮血肿1、致伤原因多为钝器伤。

2、按血肿在头皮内的层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

3、皮下血肿一般较小，范围局限。

4、帽状腱膜下血肿范围最广，可波及整个头皮，有波动感。

5、骨膜下血肿范围也较广，但一般不超过骨缝。

6、一般不需处理，巨大血肿难以吸收可在严格无菌操作下穿刺抽吸，然后加压包扎。

发生感染者应切开引流。

三种头皮血肿的鉴别。

（二）头皮裂伤1、由于血供丰富，头皮裂伤出血较多。

2、若不合并颅骨和脑损伤应清创缝合，肌注破伤风抗毒素。

3、由于血供丰富，头皮抗感染能力极强，清创缝合的时限可延长至24小时。

（三）头皮撕脱伤1、致伤原因多为长发被卷入机器中使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被丝脱。

2、由于出血很多，可导致失血性休克。

3、治疗上应首先补充血容量，防治休克。

4、若条件允许，应首选小血管吻合术，头皮原位缝合。

5、若无小血管吻合的条件，可行植皮术。

二、颅骨骨折1、按部位分类可分为颅盖骨折和颅底骨折。

2、按骨折形态分类可分为线形骨折和凹陷性骨折。

3、若不合并脑损伤，颅盖的线形骨折无任何临床意义，可不用处理。

4、颅底的凹陷性骨折病人多立即死亡，临床中难以见到，也无临床意义。

5、颅底的线形骨折和颅盖的凹陷性骨折临床中常见，具有重要的临床意义。

（一）颅底骨折1、颅底线形骨折一般由颅盖骨折延续而来。

2、颅底骨折的诊断不是靠X光片，而是靠临床表现。

3、按骨折部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。

4、颅底骨折的临床表现主要包括迟发性淤血斑、脑脊液漏和颅神经损伤三组症候群。

颅底骨折的处理：1、颅底骨折本身不需特殊治疗，应着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏和颅神经损伤。

2、有脑脊液漏的颅底骨折均为开放性颅脑损伤，应给予抗生素和破伤风抗毒素。

3、漏口不可堵塞，不可冲洗。

4、漏口多数1~2周闭合，若超过1月未闭可考虑漏口修补。

5、颅神经损伤一般疗效较差，手术或药物治疗效果均不满意。

（二）颅盖凹陷性骨折1、凹陷性骨折的手术适应症（1）合并有脑损伤或大面积凹陷骨折引起颅内压增高。

（2）骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。

（3）额部凹陷骨折影响美观。

（4）凹陷深度超过1厘米，有引起癫痫的可能。

2、凹陷性骨折的手术原则（1）不合并脑损伤的闭合性凹陷骨折应尽量行骨折片复位术。

（2）位于大静脉窦处的凹陷性骨折一般不考虑手术。

若必须手术，术前和术中应做好处理大出血的准备。

（3）开放性骨折的碎骨片应全部清除，以防感染。

三、脑损伤（一）脑损伤的分类1、按脑损伤的病理分类（1）原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤。

各种治疗措施对原发性脑损伤均无效果，病人的预后取决于伤情的严重程度。

（2）继发性脑损伤指受伤一定时间之后由于颅内的病理生理变化而引起的脑损伤，包括颅内血肿、脑水肿和脑血管闭塞。

临床治疗措施对病人的转归有决定性的意义，病人的预后决定于治疗措施是否得当。

2、按脑组织是否与外界沟通分类（1）开放性脑损伤；（2）闭合性脑损伤（二）闭合性脑损伤的发生机制：直接暴力造成的脑损伤：1、加速性损伤（1）受力点的损伤称为“冲击伤”，一般较重。

（2）受力点的对侧的损伤称为“对冲伤”，一般较轻。

2、减速性损伤（1）冲击伤和对冲伤都比较严重。

（2）冲击伤多为颅骨骨折、硬脑膜外血肿和小范围的脑挫裂伤。

（3）对冲伤多为位于额叶和颞叶底面的范围较广的脑挫裂伤。

间接暴力造成的脑损伤：1、挥鞭样损伤躯干某部受到急剧外力作用时，颈部连续地过度伸展和屈曲，头部被甩动而发生脑损伤。

由于剪切力的作用，可发生弥漫性脑损伤，而且多合并颈部的损伤。

2、传递性损伤高处坠落时冲击力通过脊柱上传至枕骨髁部，可引起枕骨大孔区的损伤。

3、胸部挤压所致的脑损伤胸部受到强大挤压力时上腔静脉压力急剧升高，脑内毛细血管破裂，脑组织发生弥漫性点状出血。

(三）原发性脑损伤的病理类型1、脑震荡（1）脑震荡是最轻的原发性脑损伤。

（2）脑震荡无脑组织的器质性改变，仅为脑组织的一过性功能障碍。

（3）主要症状是伤后立即出现的短暂的意识障碍，可伴有逆行性遗忘。

（4）一般生命体征和神经系统检查无异常。

（5）脑脊液化验和脑CT检查无阳性发现。

（6）无特殊治疗措施，主要是对症治疗。

2、弥漫性轴索损伤（1）弥漫性轴索损伤的形成机制主要是瞬间作用、旋转效应、弥漫施力。

（2）病理表现主要为脑白质内广泛的组织间裂隙和微小的出血点，显微镜下可见轴缩球。

（3）临床表现主要为持久的昏迷和瞳孔的改变。

（4）颅内压、脑脊液检查和头颅CT一般无异常。

（5）治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使早日苏醒。

3、原发性脑干损伤（1）原发性脑干损伤的机制基本相同。

（2）目前一般认为脑震荡、弥漫性轴索损伤和原发性脑干损伤是同一疾病的连续体，三者唯程度不同而已。

（3）持久的昏迷、瞳孔的改变、无颅内压增高和头颅CT的明显异常是原发性脑干损伤的诊断要点。

（4）治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使病人早日苏醒。

4、脑挫裂伤（1）大多位于大脑的额叶和颞叶底部，主要形成机制是减速性损伤引起的对冲伤。

（2）肉眼观可见脑组织的挫伤和裂伤，伴有局灶性出血，较大者可形成血肿。

（3）24小时后继发脑水肿，3~7天达到高峰，2周后逐渐消退。

（4）大多有生命体征的改变和神经系统阳性体征的出现，严重者可有昏迷。

（5）脑脊液呈血性，颅内压增高，头颅CT可见脑组织的混杂密度影，范围大者可有占位效应。

（6）治疗措施主要是减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝的形成。

（四）继发性脑损伤的病理类型1、脑水肿（1）外伤引起的脑水肿主要是血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿。

（2）血管源性脑水肿的形成机制是原发性的脑损伤引起血脑屏障的破坏，使血液中的水分积存于脑细胞间隙所致。

（3）细胞毒性脑水肿的形成机制是原发性的脑损伤使脑细胞的能量供应障碍，细胞膜的钙离子通道开放，引起细胞内“钙超载”，由此引发的一系列连锁反应导致细胞内水分的积存而引起细胞毒性脑水肿。

（4）脑水肿的治疗措施主要是应用脱水剂以减轻脑水肿，若药物治疗效果不佳而且颅内压增高可能发展至脑疝时应该手术治疗。

2、颅内血肿（1）按部位分类可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。

（2）按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状的所需时间可分为急性型（72小时以内）、亚急性型（3日~3周）、慢性型（超过3周）。

（3）颅内血肿一般均引起颅内压的增高。

（4）小的颅内血肿颅内压增高不严重者可采用非手术治疗，大的血肿引起颅内压严重增高或伴有较严重的原发性脑损伤者应手术治疗。

（5）急性硬脑膜外血肿在临床中具有特别重要的意义，因此将做专题讲述。

（6）慢性硬脑膜下血肿具有特殊的发病机制和治疗原则，因此也做专题讲述。

专题：急性硬脑膜外血肿一、硬脑膜外血肿的形成机制1、硬脑膜外血肿的形成与颅骨的损伤有密切的关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血而形成血肿。

2、颅盖部的硬脑膜与颅骨附着不紧密，易于分离，而颅底硬脑膜与颅骨附着紧密，难以分离，因此，硬脑膜外血肿一般位于颅盖部。

3、脑膜中动脉管径粗，血流量大，多位于颅骨骨管或骨沟内，因此颅骨发生骨折时极易被撕裂出血而形成较大的颞部急性硬脑膜外血肿。

二、急性硬脑膜外血肿的临床表现1、颅内压增高的表现主要表现为头痛、呕吐以及生命体征的改变（血压升高，呼吸、心率变慢）。

2、急性小脑幕裂孔疝的表现（1）瞳孔的改变早期患侧瞳孔缩小，随后变大，晚期双侧散大。

（2）锥体束征早期对侧肢体肌张力增高，病理征阳性，晚期出现去大脑强直。

（3）意识障碍分为一种典型的意识障碍和二种不典型的意识障碍。

典型的意识障碍：表现为“昏迷~清醒~再昏迷”三个阶段，首次昏迷的原因是较轻的原发性脑损伤，再昏迷的原因是继发的血肿而引起的脑疝。

不典型的意识障碍：（1）表现为“清醒~昏迷”二个阶段，无首次昏迷的原因是原发性脑损伤极为轻微，随后继发的血肿引起脑疝而致昏迷。

（2）表现为“昏迷~加重的昏迷”二个阶段，无“中间清醒期”的原因在于原发的脑损伤比较严重，或者继发的血肿发生的特别快，二者引起的昏迷期互相连续或者重叠。

三、急性硬脑膜外血肿的CT图象四、急性硬脑膜外血肿的诊断要点1、有明确的头部外伤史，尤其是直接暴力引起的冲击伤。

局部头皮可见伤痕，颅骨X线摄片可见骨折线。

2、有颅内压增高的症状和体征。

3、有急性小脑幕裂孔疝的表现，尤其是意识和瞳孔的表现。

4、头颅CT扫描符合急性硬脑膜外血肿的表现五、急性硬脑膜外血肿的治疗1、急性硬脑膜外血肿病人的预后基本完全决定于治疗措施是否及时和正确，是各型脑损伤中为数不多的可以完全痊愈的一种类型。

2、手术治疗的适应症：（1）已发生脑疝者；（2）幕上血肿大于30ml，幕下血肿大于10ml时极有可能引起脑疝者；（3）血肿量虽不大但是合并有较严重的原发性脑损伤者；（4）在非手术治疗时颅内压增高症状逐渐加重者。

3、手术治疗的原则：（1）手术应争分夺秒，越早越好。

（2）未发生脑疝和不合并原发性脑损伤者可仅行血肿清除术，颅骨予以保留。

（3）已发生脑疝或合并有比较严重的原发性脑损伤者除了清除血肿以外，还应去除骨瓣并敞开硬脑膜以充分减压专题二慢性硬脑膜下血肿1、好发于老年人，仅有轻微的头部外伤史或无头部外伤史。

2、老年人脑已萎缩，硬脑膜下腔较大，汇入静脉窦的桥静脉被牵张，加之血管硬化，脑组织的轻微活动既可撕裂桥静脉而引起出血。

3、血肿包膜的新生毛细血管不断出血，加上渗透作用，使血肿不断增大。

4、临床表现为缓慢的颅内压增高的症状以及局部脑组织受压迫的症状。

5、CT表现为颅骨内板下方新月行影，可为高密度、等密度和低密度，根据不同时期而异。

6、一经明确诊断，均应手术钻孔引流。

（五）开放性脑损伤1、根据致伤原因，可分为非火器伤和火器伤，前者较为常见。

2、由于脑脊液和坏死脑组织从伤口溢出，因此在一定程度上缓解了颅内压的增高。

3、由于所受的冲击力较大，局部脑组织的损伤较严重，因此神经功能障碍较严重，癫痫的发生率也高。