肝脏疾病总结

肝胆疾病总结
胆囊结石（gallbladder stone）
诊断：Symptoms：biliary colic－位置（右上腹）、放射（右肩）、诱因（油腻）、加重（夜间）、缓解（运动？）
Fever？chill？jaundice？nausea？vomit？
PE：liver？gallbladder？murphy？jaundice？
辅查：B超正常值：胆囊（7×4、8×3），胆总管（直径0.6～0.8）
　手术指征：有症状：反复发作；坎顿导致急性发作；
无功能：胆囊萎缩；充满结石。
　胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管）


【肝胆解剖要点】
1. 肝脏膈面光滑隆凸，大部分与横膈相贴附，其前上面有纵行的镰状韧带，前下缘有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带，后者又向左右延伸成为左、右三角韧带，在右冠状韧带前后页之间，有一部分肝面没有腹膜，称肝裸区。
2. 肝脏脏面有两个纵沟和一个横沟，呈H形。右纵沟由前方的胆囊窝和后方的腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉入下腔处，即第二肝门；左纵沟由前方的脐静脉窝（内有肝圆韧带）和后方的静脉韧带组成；横沟为第一肝门所在（胆总管、肝动脉、门静脉）。
3. 肝脏周围的间隙：肝上间隙被镰状韧带分为右肝上和左肝上间隙，前者被右冠状韧带和右三角韧带分为右前肝上和右后肝上间隙；肝下间隙被肝圆韧带分为右肝下和左肝下间隙，后者又被肝胃韧带（小网膜）分为左前肝下和左后肝下间隙（小网膜囊）。
4. 分段：Couinaud八段法：
I段：尾状叶； II段：左外叶上段； III段：左外叶下段； IV段：左内叶
V/VIII段：右前叶； VI段：右后叶下段； VII段：右后叶上段
5. 血管：两个系统：Glisson系统、肝静脉系统。
6. 门脉系统与体循环的四个交通支：
* 胃底和食管下段交通支：胃冠状静脉（是冠状静脉的胃支，此外还有食管支和高位食管支）与食管下端静脉丛吻合，通过奇静脉入上腔；
* 肛管和直肠下段交通支：肠系膜下静脉-直肠上静脉、直肠下静脉与肛管静脉吻合，经阴部内静脉入下腔
* 前腹壁交通支：脐旁静脉与腹比上下深静脉吻合，然后分别入上下腔
* 腹膜后交通支：肠系膜静脉分支与下腔静脉分支吻合（Retzius静脉），入下腔。
7. 肝十二指肠韧带内，肝固有动脉位于胆总管内侧、门静脉前方，在其未入肝门前，分为左、右肝动脉。
8. 胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管）


肝脓肿
临床：寒战、高热，肝区疼痛，乏力、食欲不振、恶心、呕吐。肝区压痛和肝大，

右下胸部和肝区有叩击痛；又是有反应性胸膜炎或胸腔积液。如脓肿移行于肝表面，其相当部位可有皮肤红肿、凹陷性水肿；若脓肿位于右肝下，常可见右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显触痛及腹肌紧张。左肝脓肿时，上述体征局限在剑突下。并发于胆道梗阻的病人，常见有黄疸。其它原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，表示病情严重，预后不良。

诊断：急性肠道/胆道感染病例中，突发寒战、高热、肝区疼痛、肝大，且有触痛和叩击痛等，应想到肝脓肿可能。WBC计数升高，中性粒比例增多，有核左移或中度颗粒。肝功可轻度异常。腹水/黄疸少见，若存在，提示肝脏广泛损害；若早期出现黄疸，多继发于胆管阻塞性病变。急性期约1/3病人血培养阳性。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见膈肌局限性隆起，并伴右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。B超可作为首选检查方法。其余还可选放射性核素肝扫描、CT、MRI等。B超引导下穿刺脓液应做细菌涂片和培养，并做药敏试验。

鉴别诊断：
1. 阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，粪便中可找到阿米巴包囊和滋养体。治疗上以抗阿米巴药 ＋ 穿刺吸脓为主；肝脓肿以控制感染 ＋ 手术为主。
2. 胆囊炎、胆石症：反复发作病史，全身反应较轻，右上腹绞痛，Murphy征＋，血清胆红素增高，尿胆红素阳性，X线、B超均有助鉴别。
3. 右膈下脓肿：畏寒、发热等全身反应和肝区压痛、叩痛等局部体征都没有肝脓肿显著，主要表现为胸痛和深呼吸时疼痛加重。B超鉴别诊断意义大。
4. 原发性肝癌：病史体征与肝脓肿明显不同，加上AFP和B超即可鉴别。
5. 肝囊肿合并感染：有肝包虫病或先天性肝囊肿病史。
6. 右下肺炎：呼吸系统症状、体征。
7. 肝海绵状血管瘤：B超、CT、肝动脉造影可鉴别。

治疗：
1. 非手术：适用于急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿。
大剂量有效抗生素＋全身支持疗法
2. 手术：对较大的脓肿，估计有穿破可能，或已穿破，在应用抗生素同时，应积极行脓肿切开引流术（经腹腔切开引流术、经前侧腹膜外脓肿切开引流术、经后侧腹膜外切开引流术）


肝癌

简介：分为原发性与继发性，原发多因肝硬化、病毒性肝炎、黄曲酶毒素与其他化学致癌物引起，继发多经门脉、肝动脉、淋巴或直接蔓延转移所致。

病史：肝区疼痛：持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重
消化道症状：如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐

、腹泻等
乏力、消瘦：早期不明显
发热：低热，驰张热
癌旁表现：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症等，多种多样；少见的还有皮肤卟啉症、女性化、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压、甲亢。

查体：肝大（早期不明显）、黄疸、腹水等；合并肝硬化者还常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁静脉扩张、食管胃底静脉曲张等门脉高压表现；发生门静脉、肝静脉癌栓时，也可有门脉高压、腹水、下肢浮肿等改变。

辅助检查：AFP：〉=400ng/ml，排除肝硬化、畸胎瘤等高度怀疑，AFP低度升高动态观察
CA系列，腹部BUS，腹部CT平扫+增强（+重建）、肝血管造影（脐静脉造影对左外叶显影较好；肝动脉造影最优）
继发性：AFP多阴性，BUS典型的"牛眼征"，CEA阳性率较高。
诊断：
1. 有肝病史、HBsAg阳性、肝硬变或有慢性肝炎、年龄40－60岁者，属肝癌高危人群，应对其定期查AFP、B超；
2. AFP>400ng/ml，B超、CT或肝动脉造影提示肝内占位性病变，可确诊；
3. AFP<400ng/ml，B超提示肝内占位性病变，应查血清甲胎蛋白异质体，若为阳性，可确诊；
4. AFP<400ng/ml，血清甲胎蛋白异质体阳性，而B超阴性，应密切观察，一旦阳性，立即手术探查，术中若难找见肿瘤，可用术中B超探测，有助于发现小肝癌；
5. AFP阴性，B超提示占位性病变，应密切观察肝功，并进行血清酶检测，若出现阳性，提示肝癌可能；
6. 上述方法仍不能确诊的小肝癌，可行碘化油（lipiodol）肝动脉造影或CT，也可B超引导下细针肝穿细胞学检查。

TNM分期：
T1 孤立肿瘤，最大径小于2cm，无血管侵犯；
T2 孤立肿瘤，最大径小于2cm，伴血管侵犯；或多发肿瘤，最大径小于2cm，局限于一叶；或孤立肿瘤，最大径大于2cm，无血管侵犯；
T3 孤立肿瘤，最大径大于2cm，伴血管侵犯；或多发肿瘤，最大径大于2cm，局限于一叶；
T4 多发肿瘤，超过一叶肝；或肿瘤伴门静脉、肝静脉一级分支的侵犯。
N0 无淋巴结转移
N1 有淋巴结侵犯
M0 无远处转移
M1 有远处转移
小肝癌是指单个癌结节直径小于等于5cm，或两个癌结节直径之和小于等于5cm。

并发症：
1. 肝癌结节破裂出血：可引起急腹症和休克。
2. 肝性昏迷：终末期并发症。
3. 上消出血：因合并肝硬变或门脉癌栓导致的门脉高压所致。

治疗：肝切除或移植，介入，放化疗，免疫疗法，局部注射无水酒精或抗癌药物疗法，中医中药等等。
* 手术适应症：主要适用于全身情况良好，无心、肺、肾功能严重损害，肝功能代偿良好，转氨酶、凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限于一叶或半

肝内，无严重肝硬变、第一/第二肝门及下腔静脉未受侵犯者。其中，小肝癌疗效最显著。
* 禁忌症：明显黄疸、腹水、下肢浮肿或肝外癌转移以及全身情况不能耐受手术者。
* 对不能切除的大肝癌经各种方法治疗肿瘤缩小后，可行二期切除。


肝血管瘤

简介：多因肝内血管肿瘤样增生形成，质地柔软，内充满血液。

病史：肿瘤较小几乎没有表现，较大者肝肿大或压迫胃肠等邻近器官，引起上腹部不适，腹胀、腹痛、食欲减退、恶心、嗳气等。如肿瘤破裂则导致失血性休克或急腹症。

体征：较小者没有表现，较大者右上腹部或中上腹包块，多无压痛或轻压痛。

辅助检查：AFP（多阴性），腹部BUS，腹部CT平扫+增强（+重建）(鉴别于肝癌：血管瘤一般界限清楚，早期肿瘤周围增强，内部低密度均匀；肝癌：肿瘤多边界不清，增强早期弥漫型高密度)

治疗：病变肝叶切除


肝移植
一、术前检查全套：
1、常规：11项，CXR，ECG，UCG，肺功能，血气
相关：凝血因子（2、7、9、10），HLA配型，T淋巴细胞亚群，淋巴毒试验，PRA（抗群体反应抗体+抗特定细胞群抗体），常规拭子培养（口腔、腋下、肛门），血培养，CMV，EBV，HSV，有关原发病检查
影像学：BUS（门脉系统、肝动静脉、下腔静脉等），CTA，血管造影
2、最低限度检查项目：
常规：11项，CXR，ECG，UCG，肺功能，血气
相关： CMV，有关原发病检查
影像学：BUS（门脉系统、肝动静脉、下腔静脉等），CTA

二、其他准备：
会诊：内科、ICU、麻醉、血库等相关科室会诊

注：
* 凝血因子（2、7、9、10）：一个PT+A管，血液科凝血与血栓实验室，一周出结果；
* 泌尿外科实验室查：
　1、 HLA配型（1850）：血常规管
　2、 淋巴毒试验：需与供者血一起送，3ml普通管
　3、 PRA（抗群体反应抗体500+抗特定细胞群抗体500自费）：3ml普通管
* T淋巴细胞亚群：感染科实验室，一周出结果
* CMVpp65：血常规管，周一周四查
* EBV：耳鼻喉科实验室查


门脉高压
病理生理：
分为肝前型（主要原因是门脉主干或脾静脉血栓形成）、肝内型和肝后型（是由于肝静脉和/或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起，也即Budd-Chiari综合征）三类。我国以肝内型多见。肝内型又分为窦前阻塞（常见病因是血吸虫病性肝硬化），肝窦和窦后阻塞（常见病因是肝炎后肝硬化）
正常门脉压力：12~20cmH2O，超过30则诊断肯定。

临床表现：
门脉高压表现：脾大或伴有脾亢，食管胃底曲张静脉破裂大出血（呕血或黑便）、腹壁静脉曲张和腹水等表现。（4个交通支的曲张高压）。注意：窦前型（血

吸虫病性门脉高压）主要表现是脾大、脾亢，但肝功均较好，肝窦和窦后型（肝炎后型门脉高压）肝功差。

附：肝功能分级（Child-Pugh分级法）
指标 记分1 记分2 记分3 胆红素（mg/dl） <1.5 1.5～3.0 >3.0 白蛋白（g/L） >35 30～35 <30 PT延长（sec） 1～4 4～6 >6 腹水 无 能控制 顽固 自发性脑病 无 无 有 将上述分值相加，6分为肝功能极佳，7～8分为良好，9～12分为中等，13～18分为严重损害。

肝功能国内分级法
检查项目 I级 II级 III级 胆红素（mg/dl） <1.2 1.2～2.0 >2.0 白蛋白（g/L） >35 25～35 <25 PT延长（sec） 1～3 4～6 >6 ALT（IU/L） <40 40～80 >80 腹水 无 少量、易控制 大量、不易控制 肝性脑病 无 无 有
治疗:
1. 窦前型只需脾切除。
2. 肝窦型、窦后型外科治疗的主要目的在于抢救大出血，原则如下：
* 对于有黄疸、大量腹水、肝功严重受损的病人（III级），如果外科手术，死亡率很高。应采取非手术疗法：输血、注射血管加压素、三腔管压迫止血、纤维内镜注射硬化剂至曲张静脉内。
* 对无黄疸、无明显腹水的病人（I/II级），应及时手术。

手术类型
1. 断流：Phemister术：全麻下行脾切除、贲门周围血管离断。
2. 脾肾、脾腔、门腔、肠腔分流术。常见并发症是肝性脑病。
3. TIPSS（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt），经颈内静脉肝内门体分流术。对顽固性腹水的消失有较好效果，适用于肝功较差，或已行断流术、分流术等治疗失败者。问题仍是肝性脑病。目前，国外主要用于肝移植前预防食管胃底曲张静脉破裂大出血的措施。对付肝硬化引起的顽固性腹水，还可腹腔静脉转流术。
综上，建议对肝炎后肝硬化并发上消大出血，首先应考虑施行贲门周围血管离断术。


布加综合征
分类：
三种：下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞型、弥漫性狭窄或阻塞型、肝静脉阻塞型。

临床：
顽固性腹水、门脉高压、下腔静脉高压症状体征。

诊断：
有门脉高压表现，伴有胸、腹壁，特别是腰背部及双下肢静脉曲张者，应高度怀疑布加综合征。诊断本病最好的方法是下腔静脉造影。经皮肝穿肝静脉造影可显示肝静脉有无阻塞。

治疗：
1. 下腔静脉局限性阻塞或狭窄的治疗：
* 经皮球囊导管扩张和必要的内支撑架安置术
* 经右心房破膜术
* 经右心房破膜与经股静脉会师式破膜、扩张和内支架术
* 下腔静脉-右心房人工血管转流术
* 根治性矫正术
2. 下腔静脉长段阻塞或狭窄的治疗
* 肠系膜上静脉-右心房人工血管转流术
* 脾静脉-右心房人工血管转流术
* 门静脉-右心房人工血管转流术
* 肠系膜上静脉-颈内静脉人工

血管转流术
3. 下腔静脉通畅而肝静脉阻塞的治疗
* 急性病人先试用纤溶疗法，经皮经肝穿刺途径更好
* 慢性病例先经皮肝穿做肝静脉造影，如属主肝静脉开口阻塞，可先试用扩张和内支架术，无效时，可取肠-腔，脾-肾，门-腔转流术中的一种。
4. 肝衰、肝昏迷、严重肝硬变病例，肝移植是唯一有效的方法。


一、临床常规
目标和结果： 无并发症的断流和分流术
预计住院时间： 14天

入院当天：
一、 问病史，查体，完成病历书写。
* 病史中要重点是询问有无上消化道出血情况，出血的量、次数、时间和救治过程；既往是否有肝炎史、大量饮酒史、免疫病史、血栓史、腹腔内感染病史（如胰腺炎、阑尾炎等），是否有血吸虫病史或疫区接触史等；
* 体格检查应注意是否有黄疸、肝脾肿大、腹水征、下肢水肿等；
* 注意血常规中WBC、Hb、PLT的值，PT+A、AST、ALT、Alb、Bil的结果，明确肝功能分级（见附表）；
* 注意上消化道造影或胃镜的结果，明确静脉曲张的部位（食管？胃底？）、程度；注意肝脾、门静脉系统影像学检查结果，了解肝脏是否有硬化、占位，脾脏大小，门静脉系统是否有血栓等。

二、开出术前常规检查申请单：

三、与本病有关的特殊检查：
1、 肝炎指标的检查，必要时查甲肝、戊肝抗体；必要时查AFP，血氨；
2、 必要时查免疫疾病指标、全面的出凝血指标等；
3、 门静脉系统彩超，需要时查肝静脉和下腔静脉彩超；
4、 钡餐或胃镜；
5、 腹部增强CT＋门静脉系统重建，或血管造影。

入院当天医嘱：
1. 无渣软食
2. 记出入量
3. 口服药碎服
4. 必要时口服保肝药、利尿剂
5. 必要时改善凝血功能：VitK1 10～20mg im Qd

术前用药：
1. 低白蛋白、腹水者：白蛋白 ivdrip，速尿 iv入壶；
2. 凝血功能较差的者：新鲜血浆、凝血酶原复合物 ivdrip（术前、中、后可能均需要）；
3. 明显脾亢、血小板低于3万者：血小板 ivdrip（术前或术中）。

术前一天：完成以上准备后，同时术前还需要完成的项目有：
1、 术前谈话及签字（见附表），包括自费物品签字单（见另一文件）；
2、 备血1200ml＋，新鲜血浆，单采血小板；
3、 开出手术医嘱：常规准备拟明日在全麻下行脾切除、贲门周围血管离断、胃底食管下端切除术（Phemister术，或脾肾、肠腔分流术等），禁食水，术前置胃管，抗生素，止血药，尿管，备血（同上）。

（以下均以Phemister术为例）
手术当天：
一、 手术当天上午放置胃管（主管医生执行）；
二、 术后注意生命体征的监测；
三、 注意胃管、腹腔引流管引流液的性状和量；
四、 手术后当天

医嘱：禁食水，记出入量，胃管接袋记量，腹腔引流接袋记量，尿管接袋记量，补液，使用抗生素、制酸药，必要时止血药。

术后第一天：
一、 饮食：禁食水，补液（完全胃肠外营养支持）；
二、 注意出入量、引流情况；
三、 用药：继续使用抗菌素，制酸药；必要时白蛋白、利尿剂，止血药；
四、 注意有无肝性脑病的症状，复查肝肾全、血常规，必要时复查PT+A、血氨。

术后第二天：
一、 饮食：禁食水，补液（完全胃肠外营养支持）；
二、 注意出入量、引流情况；
三、 用药：继续使用抗菌素，制酸药；必要时白蛋白、利尿剂，止血药；
四、 注意有无肝性脑病的症状。

术后第三天：
一、 饮食：禁食水，补液（完全胃肠外营养支持）；
二、 注意出入量、引流情况；
三、 用药：继续使用抗菌素，制酸药；必要时白蛋白、利尿剂，止血药；
四、 复查肝肾全、血常规，必要时复查PT+A、血氨。

术后第四天至出院：
一、 抗生素术后一般使用三天；
二、 制酸药一般使用5～6天，7～8天开始进水，缓慢、逐步恢复饮食；
三、 胃管、引流管等根据情况均在一周内拔除；
四、 病情平稳时复查肝肾全、血常规/3～5天；
五、 伤口约在9天左右拆线，引流管缝线在打结后2周拆线。

出院医嘱：
1、 出院后休息2周，术后2周可恢复日常活动；
2、 忌硬性食物，约1个月后可基本恢复正常饮食；
3、 2月后门诊复查：肝功、上消化道造影等。