疾病救助申请书范文(完整版)

疾病救助申请书范文

疾病救助申请书范文

民政局

一、救助对象凡具有本县常住农村户口，患有本办法规定病种，并符合下列条件之一的农村居民，均可申请大病医疗救助：（一）农村居民最低生活保障对象（以下简称农村低保对象）。

（二）按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后，个人实际负担的本年度住院医疗费用超过家庭年总收入的居民；有下列情形之一的，不属于大病医疗救助承担范围：

（一）未经新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医院批准，在非定点医院住院治疗发生的医疗费用；

（二）在山东省规定的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施目录以外发生的医疗费用；

（三）不能提供定点医院的诊断病历、诊断证明、住院凭证以及应提供而不提供有关医疗费用报销、减免、补助凭证的；

（四）隔年度发生的住院医疗费用；

（五）门诊治疗发生的医疗费用；

（六）因赌博、吸毒、打架斗殴、自杀自残、交通肇事等发生的医疗费用；

（七）市、县（区）人民政府确定的其他不予救助的情形。

二、救助病种农村大病医疗救助的病种主要包括

（一）肾功能衰竭（尿毒症），定期血、腹透析治疗；

（二）恶性肿瘤；

（三）重症传染性肝炎，肝硬化合并并发症；

（四）急性白血病，重型再生障碍性贫血；

（五）急性心肌梗塞，心脏瓣膜病，先天性心脏病；

（六）急性脑血管意外

（七）重度精神疾病（精神分裂症，情感性精神障碍；）

（八）糖尿病合并炎症

（九）县人民政府确定的予以救助的其他病种。

三、救助方式和标准农村大病医疗救助的方式为

（一）限额资金救助；

（二）医疗优惠政策；

（三）医后救助；限额资金救助，是指对符合本规定救助条件和病种的救助对象，一个自然年度（当年度1 月 1日至12月31日）在定点医院住院治疗或经定点医院批准在非定点医院住院治疗发生的医疗费用，扣除各类报销、减免、补助等费用后，个人实际负担的医疗费用超过家庭年总收入，造成家庭生活困难，给予的一次性大病救助。限额资金救助的标准为：

（一）农村低保对象参加新农合住院医疗费用按照有关规定报销、减免、补助后，个人实际负担住院医疗费用201X元以下（包括201X元）的救助10％，201X元以上至5000元的救助15％，5001元以上至10000元的救助20％。10000元以上至201X0元的救助25％，最高救助资金限额为5000元；

（二）未参加新型农村合作医疗的其他农村居民，个人实际负担住院医疗费用201X元以下（包括 201X元）的救助 5％，201X元以上至5000元的救助7％，5001元以上至10000元的救助10％，10001元

以上至201X0元的救助13％，年度最高救助资金限额为3000元。所指定点医院。乡级定点医院原则上为本乡镇（办事处）新农合定点医院，县级定点医院由同级民政、卫生部门联合指定。

四、救助程序农村居民大病医疗救助的申请、审批程序为：

（一）救助对象向户籍所在地村（居）民委员会提出书面申请，并提供下列有关材料：

1. 居民身份证和户口簿;

《农村居民最低生活保障证》

3．定点医院对本办法规定救助病种的诊断病历、住院凭证、住院医疗费凭证、医疗费优惠减免凭证；

4．有关部门、单位及社会帮困资助情况证明材料。

（二）村（居）民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村（居）民代表会议进行民主评议；

（三）经村（居）民代表会议民主评议后，由村（居）民代表会议提出

民主评议意见，并对符合条件的申请人在村（居）务公开栏内予以公示，公示期不少于5日。

（四）对公示无异议的，由村（居）民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡镇人民政府（街道办事处）审核；

（五）乡镇人民政府（街道办事处）对村居民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料所在县（区）民政局审批；

（六）县（区）民政局对乡镇人民政府（街道办事处）报送的材料进行审查，对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由县民

政局统一印制的《菏泽市农村大病医疗救助证》，对不符合救助条件的，应及时通知申请人并说明理由。大病医疗救助金由县（区）民政局直接发放到救助对象。县民政局审定大病医疗救助金额应当核减下列费用：

（一）新型农村合作医疗报销的费用；

（二）商业保险机构赔付的医疗保险金；

（三）医前救助金；

（四）工会或红十字会、慈善总会等社会组织给予的单病种医疗救助金；

（五）其他单位或社会给予的帮扶救助金。申请人申请大病医疗救助的，应当主动提供上款规定有关费用的凭证。县民政局或乡镇人民政府村（居）民委员会审核申请人提供的医疗费用凭证及相关证明材料时，定点医院和新型农村合作医疗机构，应当主动配合，协助核查

第五篇：

重大疾病救助申请

重大疾病救助申请

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫胡涛，家住桑植县桥自弯乡白杨村土地湾组，是桑植县桥自弯学校五年级168班学生。

201X年12月，因身体不适先后到桑植县中医院、人民医院进行检查，但不能确诊。由爸爸带我到湖南省儿童医院检查确诊为肾病综合症。当时治疗就花了5万多元。但这种病不能一次性治疗，是一个

长期过程，每月还需要1500元左右医药费。屋漏便遭连夜雨，201X年12月，一场大火把我家的全部家产全部烧光。妈妈不堪忍受我的医药费、房屋重建等各种费用的重压而离我而去，现无音讯。所有重担全部积压在劳动能力非常不强且深受打击而精神轻微失常的爸爸身上。由于我还需要治疗，全家还需要一个躲雨的地方，爸爸让我和年迈的奶奶一起住在搭建的小窝棚里，而自己前往外地打工。经过各位领导和叔叔阿姨的帮忙，在201X年终于修建了一栋非常简陋的房子，里面所有设施都是亲朋好友赠送的。

面对我巨额的医疗费用，爸爸和奶奶已无能为力，我想读书，我要健康，我要用更好的身体去回报社会，我跪求各位领导给予我疾病救助，谨祝愿各位叔叔阿姨身体健康，万事如意！

此致

敬礼！

申请人：

胡涛201X年4月14日

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附送：

疾病证明书

疾病证明书

第一篇：

疾病证明书

海口市琼山区红旗镇龙榜卫生室