碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗完整版本

2007 年CHINET鲍曼不动杆菌的耐药率
（n=2718)
耐药率（%）
70
62.4 64.1 64.9 65.4 66.6
60
58.8 55.3 56.8
50
46.3
42.7
40
37.6
34.3
30
20
10 5.4 0
头胞哌酮舒巴坦米诺环素亚胺培南美氨罗苄培西南林舒巴坦阿米哌卡拉星头西孢林他钠啶他唑巴左坦氧氟沙星环丙沙星头孢噻肟庆大霉素哌拉西林
碳青霉烯耐药 鲍曼不动杆菌感染的治疗
不动杆菌属（ Acinetobacter spp.)
❖ 非发酵、革兰阴性菌 ❖ 至少有30多个基因种，
目前已命名的有18个 ❖ 鲍曼不动杆菌属于基因
种2
❖ A. calcoaceticus ❖ A. baumannii ❖ A. haemolyticus ❖ A. junii ❖ A. johnsonii ❖ A. lwoffii ❖ A. radioresistens ❖ A. ursingii ❖ A. schindleri ❖ A. parvus ❖ A. baylyi ❖ A. bouvetii ❖ A. towneri ❖ A. tandoii ❖ A. tjernbergiae ❖ A. gerneri ❖ A. beijerinckii ❖ A. gyllenbergii
一种。 ❖ 鲍曼不动杆菌在正常人体的定植率低。 ❖ 虽然不动杆菌分布广泛，但鲍曼不动杆菌很少能从水，
土壤等医院外环境中分离出来。 ❖ 鲍曼不动杆菌不是一个到处存在的微生物，主要存在
于医院环境中。
Towner KJ. J Hosp Infect. 2009,73:355-363
鲍曼不动杆菌：机会致病菌
▪ 口服片剂：硫酸粘菌素（colistin sulfate） ▪ 静脉制剂：甲磺酸钠粘菌素（colistimethate sodium）
❖ 静脉剂型最早应用于日本和欧洲（1950s） ❖ 80年代初静脉剂型因严重肾毒性和神经毒性退出临床 ❖ 目前被当作治疗MDR-AB或铜绿假单胞菌感染的最后选择
多粘菌素的特点
❖ 青霉素类 ❖ 头孢菌素类 ❖ 碳青霉烯类 ❖ 单环类 ❖ 喹诺酮类 ❖ 氨基糖苷类 ❖ 其它:四环素类、利福平
鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药性变迁
耐药率（%）
60
50
40
30
20
10
0 2000 2003 2005 2006 2007 2008 2010
中国感染与化疗杂志，2007 ，7：279-282 中国感染与化疗杂志，2009 ，9 ：196-200
❖ 多粘菌素为杀菌剂。 ❖ 多粘菌素主要作用于细菌细胞膜的脂多糖(LPS),使
胞内重要物质外漏而起杀菌作用。 ❖ 多粘菌素属于浓度依赖性抗菌药物，AUC /MIC是
预测药效的最佳指标。 ❖ 主要的耐药机制为脂多糖修饰。
Zavascki AP. J Antimicrob Chemother, 2007, 60 : 1206 -1215.
Route
Intravenous
Dosage
❖2.5-5 mg/kg (31,250-62,500 IU/kg) per day, divided into 2-4 equal doses (1 mg of colistin equals 12,500 IU). ❖Modification of the total daily dose is required in the presence of renal impairment
❖ 鲍曼不动杆菌极少在正常人中引起感染 ❖ 严重的侵袭感染通常只出现在免疫力低下的重症患
者中 ❖ 从临床标本中分离到鲍曼不动杆菌并不一定意味着
感染
▪ BALF定量培养 ▪ CRP ▪ Procalcitonin ▪ 影像学
鲍曼不动杆菌感染的来源
❖ Hands of staff ❖ Ventilators and tubing ❖ Oxygen analysers ❖ Bronchoscopes ❖ Bed frames ❖ Sinks ❖ Jugs ❖ Soap ❖ Plastic screens ❖ Bed linen, pillows and
不动杆菌在患者及健康人群的定植
菌 种（基因种）
Acinetobacter lwoffii (8/9）
不动杆菌株数（%)
患者
对照
合计
69（44） 18（58） 87（47）
Acinetobacter johnsonii (4/7) 34（22）
Acinetobacter radioresistens(12) 22（14）
▪ 神经毒性：发生率约7%
• 以麻木感最常见，严重时可导致神经肌肉阻滞 • 具有可逆性，停药后可恢复
多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性
Breakpoint：Susceptible MIC≤ 2 mg/L
Cai Y. ANTIMICRO AGENTS CHEMOTHE, 2010,54: 3998–3999
Peleg AY. Clin Microb Rev, 2008,21(3):538–582.
碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗
❖ 多粘菌素 ❖ 舒巴坦 ❖ 替加环素
多粘菌素
❖ 共有A\B\C\D\E，仅多粘菌素B和多粘菌素E可用于临床 ❖ 多粘菌素B: 硫酸粘菌素B ❖ 多粘菌素E（Colistin）:
40（21） 22（12） 20（11） 9（5） 3（1.5） 1（0.5） 4（2） 186
Seifert HL. J Clin Microbiol. 1997,35:2819–2825.
鲍曼不动杆菌（ A. baumannii )的特点
❖ 鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最重要的一个种。 ❖ 鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中引起临床感染最常见的
多粘菌素E的特点
▪ Colistin 不能由胃肠道吸收 ▪ 主要由肾脏排泌 ▪ 肾毒性 ：大多数是可逆的
• 1970s 发生率为 20%-30% • 近年报道发生率为 8%-18%
– Greater supportive treatment to critically ill patients – Close monitoring of renal function – Avoidance of co-administered nephrotoxic agents
不动杆菌的微生物学特点
❖ 分布广泛
✓水 ✓ 土壤 ✓ 医院环境：加湿器、呼吸机、床垫、枕头等表面 ✓ 人体的皮肤表面。
❖ 生命力强
✓ 在体外的存活时间可长达329天 ✓ 干燥环境下可存活120天 ✓ 输液架和不锈钢推车表明可存活3－12天
Wagenvoort JHT. J Hosp Infect 2002;52:226-229 Webster C. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:246 Wendt C. J Clin Microbiol 1997;35:1394-1397
不动杆菌在健康人体的定植
菌种（基因种）
Acinetobacter lwoffii (8/9) Acinetobacter spp. (15BJ)
例数
56 12
前额
30 3
前臂 趾间 菌株数
27 11 68
5
6 14
Acinetobacter radioresistens(12)
Acinetobacter spp. (3)
中国感染与化疗杂志，2008 ，8 ：1-8 中华医学杂志，2001,81（1）8-17
2010年CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南 和美罗培南的耐药率
医院
上海儿童医院 广州医大一附院 重庆医大一附院 上海儿科医院 卫生部北京医院 上海华山医院 北京协和医院 甘肃省人民医院 上海瑞金医院 湖北同济医院 浙医一附院 新疆医大一附院 安徽医大一附院 昆明医大一附院
韩国分离的AB菌株对多粘菌素的高耐药率
30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0%
5.0% 0.0%
27.90%
18.10%
Fra Baidu bibliotek
colistin
polymyxin B
N=214
Ko KS. J Antimicrob Chemother. 2007, 60:1163–1167.
多粘菌素E甲磺酸盐的用法
史俊艳. 中国感染与化疗杂志,2009 ,9 （3 ）:196-200
耐药率（％）
2010年14家医院不动杆菌属细菌的耐药率
(n=5523, 鲍曼不动杆菌占89.6%)
100 92.3
90
80
70
68 68.3 69.2 69.4 64 64.1 64.2 64.6
60
57.1 58.3 51.7 52.8
mattresses ❖ Resuscitation bags ❖ Blood pressure cuffs ❖ Parenteral nutrition solution
❖ Gloves ❖ Humidifiers ❖ Patients ❖ Respirometers ❖ Lotion dispensers ❖ Rubbish bins ❖ Air supply ❖ Bowls ❖ Hand cream ❖ Bedside charts ❖ Service ducts/dust ❖ Computer keyboards ❖ Cell phones
50
40 30.7 31.2
30
20
10
0
哌拉氨头复西苄孢方林西哌磺/林酮胺氨哌环头头头庆美亚阿米他//甲苄拉丙孢孢孢大罗胺米诺唑舒舒噁西西沙噻他吡霉培培卡环巴巴巴唑林林星肟啶肟素南南星素坦坦坦
CHINET耐药监测数据
碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌
(carbapenem-resistant A. baumannii, CRAB)
35.8
61.8
54.0
43.6
72.4
24.0
美罗培南
耐药
敏感
48.0
52.0
39.5
58.9
63.3
35.5
58.9
37.8
61.5
37.7
63.8
36.0
68.0
31.7
13.2
86.4
46.1
53.3
57.6
42.1
75.7
23.8
32.2
65.3
58.4
40.4
70.4
29.6
碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的爆发流行
Acinetobacter spp. (3) Acinetobacter junii (5)/(17)
18（12） 6（4）
Acinetobacter baumannii (2） 2（1）
Acinetobacter spp. (10)
1（1）
Unidentified
3（2）
菌株总数
155
6（20） 0（0） 2（6） 3（10） 1（3） 0（0） 1（3） 31
株数
100 243 377 186 247 532 706 244 503 595 782 294 422 292
亚胺培南
耐药
敏感
50.0
48.0
33.3
62.9
63.1
35.8
47.0
43.8
61.9
38.1
62.7
36.7
67.5
32.1
12.3
87.7
46.8
53.0
54.8
43.4
74.6
24.6
Countries that have reported an outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. Red signifies outbreaks reported before 2006, and yellow signifies outbreaks reported since 2006.
Towner KJ. J Hosp Infect. 2009,73:355-363
鲍曼不动杆菌相关感染
8% 3% 2%
10%
42%
17% 18%
下呼吸道感染 外科创面感染
血流感染
腹膜感染
泌尿道感染
中枢神经系统感染 皮肤和眼部感染
鲍曼不动杆菌感染的危险因素
❖ 住院时间延长 ❖ 先期的抗生素使用 ❖ 机械通气 ❖ 接触鲍曼不动杆菌感染或定植的病人 ❖ 环境污染（鲍曼不动杆菌） ❖ 医护人员手消毒差
5
2
3
49
4
1
2
3
6
Acinetobacter johnsonii (4/7) 2
1
2
14
Acinetobacter junii (5)/(17)
1
11
Acinetobacter baumannii (2) 1
1
1
others Totals
4
3
3
39
85
40
44 29 112
Berlau J. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999, 18:179–183.