实验诊断学_凝血检测

经典的凝 经典的凝血机制
激肽释放酶 激肽释放酶原
HMWK
XII
接触
XIIa XI
内源途径
XIa
磷脂 磷脂
Fra Baidu bibliotek
組織因子： 組織因子：TF
(III)
IX
vWF
IXa
VIIIa
Ca
2+
TF
Ca
2+
外源途径
(III)
VII
転化 作用
VIII
VIIa
磷脂
2+
X V
Ca
2+
Xa
Ca
共同途径
Va XIII II
Ca
口服抗凝剂治疗监测
口服抗凝剂或抗维生素K AVK） 口服抗凝剂或抗维生素 K（AVK） 会减低血浆 中因子Ⅱ 和蛋白C 蛋白S 中因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅹ，Ⅸ和蛋白C，蛋白S水平 试验：PT、FIB、APTT、TT。 试验：PT、FIB、APTT、TT。 AVK治疗监测 治疗监测： ① AVK治疗监测： 试验必须从AVK治疗开始持续36 48小时 AVK治疗开始持续36- 小时， 试验必须从AVK治疗开始持续36-48小时， 然后每2天做一次直到2例连续试验的样本PT 然后每2天做一次直到2例连续试验的样本PT 均达到治疗范围， 均达到治疗范围，则肝素治疗可以停止而不 会有危险。 会有危险。
口服抗凝剂治疗监测
②长期治疗 最终先每周再每月进行检查以确保PT PT和 最终先每周再每月进行检查以确保 PT 和 APTT均在其治疗范围内 均在其治疗范围内。 APTT均在其治疗范围内。 预防措施 如下情况存在则需要频繁检测 不稳定的生物学结果 更改AVK AVK剂量 更改AVK剂量 改为其他相关治疗 其他附加病症
Ca , PL
2+ 2+
PT Reagent Extrinsic System Tissue Factor Phospholipid 2+ Calcium（Ca ）
III
PL
IV
VII
Ca , PL
III X V II Fibrin
37℃ ℃
Measure Clotting Time
III II I
III II I
I
APTT的临床意义 的临床意义
手术前常规(代替凝血时间 手术前常规 代替凝血时间) 代替凝血时间 肝素治疗的监测 APTT比(1.5～2.5) 比 ～ 内源性出血筛选 血栓倾向的诊断 抗凝物质(狼疮抗凝物 狼疮抗凝物)的检测 抗凝物质 狼疮抗凝物 的检测 DIC的诊断 的诊断
APTT的临床意义 的临床意义
正常止血机制
血 管 壁 损 伤
血管收缩 释放vWF、 释放vWF、组织凝血因子 vWF 胶原暴露
内源凝血系统 血流改变 血小板粘附 聚集 释放效应
外源凝血系统
激活 凝血酶
初期止血栓 血小板血栓） （血小板血栓）
二期止血栓 红色血栓） （红色血栓）
血管的止血作用
①血管的收缩； 血管的收缩； ②局部血粘度的增高； 局部血粘度的增高； ③血小板的激活； 血小板的激活； ④凝血系统的激活。 凝血系统的激活。
出血危险筛选实验
血小板计数 出血时间 初期止血的定性检查（阿司匹林干扰） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 检查内源性凝血途经 病理界限：患者凝血时间/对照时间=1.2-1.3
出血危险筛选实验
凝血酶原时间（PT） 外源性凝血途径： 期望值：>70%或比率<1.2 INR值仅用于使用稳定的AVK治疗的人 纤维蛋白原: 期望值：2-4g/l 注：血管性血友病的一些类型是不能通过以上 检查发现的。
2+
IIa
XIIIa
纤维蛋白原 纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白
Ca
2+
交联纤维蛋白
抗凝机制
1.内源性凝血的抗凝系统： 内源性凝血的抗凝系统： 内源性凝血的抗凝系统 （1）抗凝血酶 Ⅲ（AT-Ⅲ） ）抗凝血酶-Ⅲ Ⅲ （2）肝素辅因子 Ⅱ ）肝素辅因子-Ⅱ （3）凝血酶调节蛋白（throbomodulin TM） ）凝血酶调节蛋白（ ） （4）蛋白 （PC）和蛋白 （PS） ）蛋白C（ ）和蛋白S（ ） 2.外源性凝血因子的抑制因子 外源性凝血因子的抑制因子 组织因子途径抑制物（TFPI）是组织因子、 组织因子途径抑制物（ ）是组织因子、 因子和Ⅹ Ⅶ因子和Ⅹ因子的天然抑制物
肝疾患严重程度的分类 严重肝炎的诊断标准 DIC的诊断标准 的诊断标准 口服抗凝剂的监测 外因系出血筛选 手术前常规检查
国际标准化比值（ 国际标准化比值（International Normalized Ratio,INR)
应用INR来监测口服抗凝剂的用量 来监测口服抗凝剂的用量 应用 INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶 是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶 原时间之比的ISI次方 原时间之比的 次方 ISI:国际敏感度指数。厂家生产试剂与国际 国际敏感度指数。 国际敏感度指数 标准品之间的校准指数 ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。 值对试剂和仪器来说都是特异的。 值对试剂和仪器来说都是特异的 使用的ISI值必须与仪器配套才准确 使用的 值必须与仪器配套才准确
止血与凝血障碍的检验
徐 心
止血与凝血障碍的检验
在生理状态下，血液存在着凝血机制和抗凝 在生理状态下，血液存在着凝血机制和抗凝 凝血机制和 血机制，两个机制达成动态平衡， 血机制，两个机制达成动态平衡，保证血液 在血管内的流动，一旦这种平衡被打破， 在血管内的流动，一旦这种平衡被打破， 则可能导致两方面疾病即出血性 疾病和血栓形成。 疾病和血栓形成。
Fbg Reagent
IIa
Thrombin
37℃ ℃
Fibrin
Measure Clotting Time Normal Range 200-400 mg/dL
III II I
Calculated for Fibrinogen concentration
Fbg检测的临床意义 检测的临床意义
评估纤维蛋白原异常值 DIC的诊断和监测 的诊断和监测 纤溶治疗的监测 机体感染和炎症的诊断 肿瘤生长转移 动脉血栓的独立危险因素 研究Fg三条肽链多态性改变的必要基础 研究 三条肽链多态性改变的必要基础
APTT 筛查中、 筛查中、重型血友病 适用于肝素监测， 适用于肝素监测，治疗的安全有效范围是 APTT检测值为同时检测的正常对照值的 检测值为同时检测的正常对照值的 1.5~2.5倍，但对小剂量的预防用肝素不敏 倍 感 小剂量时，引起APTT延长的其他情况： 小剂量时，引起 延长的其他情况： 延长的其他情况 凝血因子的缺乏或存在抑制物 狼疮抗凝物的存在
血小板黏附、聚集和释放反应
黏附： 黏附： 纤维蛋白（ FN） 纤维蛋白（Fibrinogen FN） 血管性假性血友病因子（ VWF） 血管性假性血友病因子（Von willebrand factor VWF） 血小板膜糖蛋白 聚集和释放： 聚集和释放： 体内：肾上腺素、胶原、 体内：肾上腺素、胶原、凝血酶 体外：瑞斯托霉素、ADP等 体外：瑞斯托霉素、ADP等。
口服抗凝剂有效剂量和INR的关系 的关系 口服抗凝剂有效剂量和
临床病情
术前预防深静脉血栓
WHO
2.0~2.5
日本
1.5~2.5 2.0~2.5 2.0~3.0 2.5~3.0 2.5~3.0
中国
1.5~2.5 2.0~2.5 2.0~2.8 2.0~2.8 2.5~3.0 2.5~3.0
髂关节和股骨骨折术前预防 2.0~3.0 深静脉血栓或肺梗塞治疗 短暂发作的局部缺血 反复发作深静脉血栓 心肌梗死、 心肌梗死、心瓣膜置换 2.0~3.0 2.0~3.0 3.0~4.5 3.0~4.5
Fbg (纤维蛋白原含量测定 )
in Blood XIII XII XI X IX VIII VII V IV
without without without Trisodium Citrate Blood Sampling
in Plasma XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I I IIa
出血时间与血小板计数对血管异常的判断
3. BT延长，plat计数正常 升高 延长， 计数正常/升高 延长 计数正常 Plat功能低下： 功能低下： 功能低下 a. 原、继发plat 增多症 继发plat b. plat无力症（血管性血友病） 无力症（血管性血友病） 无力症 c.低/无纤维蛋白血症 低 无纤维蛋白血症
止凝血检查
血管内皮系统：出血时间测定、 血管内皮系统：出血时间测定、vWF 、 TM 血小板系统： 计数、 功能测定、 血小板系统：PLT计数、PLT功能测定、PF4、 计数 功能测定 β-TG 凝血系统：凝血因子测定（筛选实验： 、 凝血系统：凝血因子测定（筛选实验：PT、 APTT、TT） 、 ） 纤溶系统： 纤溶系统：FIB、FDP、D-Dimer、促纤溶 、 、 、促纤溶(tPA)，抑纤溶 ，抑纤溶(PAI）、α2-纤溶酶抑制物 ） 纤溶酶抑制物 抗膜蛋白酶（ （α2-PI） 、α2-抗膜蛋白酶（α2-AT ） ） 抗膜蛋白酶 抗凝系统： 抗凝系统：A-TⅢ、P-C、P-S、TFPI。 Ⅲ 、 、 。
PT (凝血酶原時間测定 ) (凝血 原時間测 凝血酶
in Blood XIII XII XI X IX VIII VII V IV
without without without Trisodium Citrate Blood Sampling
in Plasma XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I I
APTT Reagent Intrinsic System
Activator
Ellagic acid Phospholipid
PL
CaCl2 XII XI IX
Ca , PL
2+
IV
Calcium（Ca2+） Measure Clotting Time
37℃ ℃
VIII X
Ca , PL
2+
V II Normal Range 20-40 sec Fibrin
APTT (活化部分凝血活酶時間 ) 化部分凝血活酶時間
in Blood XIII XII XI X IX VIII VII V IV
without without without Trisodium Citrate Blood Sampling
in Plasma XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I
出血和血栓形成原因
1. 2. 3. 4. 5. 6. 血管壁的结构和功能异常； 血管壁的结构和功能异常； 血小板质和量的异常； 血小板质和量的异常； 凝血因子含量的变化及结构异常； 凝血因子含量的变化及结构异常； 血循环中的抗凝物质； 血循环中的抗凝物质； 纤溶活性的变化和异常； 纤溶活性的变化和异常； 血流变化。 血流变化。 实验诊断的思路也应围绕这几个因素展开。
Normal Range 9-14 sec
PT 结果的报告方式
秒数 百分比活性 PT 比值 病人值 /正常参考值 正常参考值 INR (国际标准化比值 国际标准化比值) 国际标准化比值
INR=
(
ISI Patient PT MNPT (Mean normal PT)
(
PT结果的临床应用 结果的临床应用
出血时间测定的筛查思路
出血时延长 血小板计数
减 少 原/继发
正 常
增 多
血小板功能不佳 血小板功能检查） （血小板功能检查）
血小板功能正常 考虑有否血管壁缺陷
有血管壁缺陷 （束臂实验确证） 束臂实验确证）
无血管壁缺陷 ( 查凝血因子 查凝血因子)
出血时间与血小板计数对血管异常的判断
1.BT正常，plat计数正常 正常， 正常 计数正常 a.考虑血管正常，做凝血系统的筛选试验 考虑血管正常， 考虑血管正常 b.不能排除血管壁异常，束臂试验可以验证。 b.不能排除血管壁异常，束臂试验可以验证。 不能排除血管壁异常 2. BT延长，plat计数减少 延长， 延长 计数减少 数量减少所至（ 继发plat 考虑 plat数量减少所至（原、继发 数量减少所至 减少性紫癜） 减少性紫癜）
使用INR应注意 应注意 使用
ISI值越高，INR的变异越大，对口服抗凝剂 值越高， 的变异越大， 值越高 的变异越大 病人监测应尽可能选择ISI值接近 的试剂，以 值接近1的试剂 病人监测应尽可能选择 值接近 的试剂， 获得较好精确性 INR的局限性：不适用口服抗凝剂初期病人， 的局限性：不适用口服抗凝剂初期病人， 的局限性 肝脏凝血因子缺乏病人血浆，非抗凝治疗而PT 肝脏凝血因子缺乏病人血浆，非抗凝治疗而 延长的病人血浆