调查问卷(表格)

附件3
道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）
街道/乡镇: 居委会/行政村（社区/行政村）:
单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业）
您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。

您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。

感谢您的支持与配合！
如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。

请签名_____________（02），联系方式____________。

请签名_____________（03），联系方式____________。

请签名_____________（04），联系方式____________。

请签名_____________（05），联系方式____________。

请签名_____________（06），联系方式____________。

（01为户主，其他按调查顺序）
调查员/质控员填写：
□问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查
调查时间：年月日调查员：质控员：
填报说明
一、家庭问卷编码说明
1、道里区编码：2位□□，为02；
2、社区卫生服务中心编码：2位□□，为01-20，详细如下：
3、居委会编码：1位□，1-3（自编）；
4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999。

二、个人问卷编码说明
个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。

三、民族编码
民族编码参照“民族编码列表”进行填报；
四、疾病编码
疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。

第一部分：家庭一般情况
表1 家庭一般情况调查
1.调査前半年内，常住在家里的人数：人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）;
2.您家实际生活用房建筑面积约平方米？（建筑面积=使用面积XI.33(多层住宅或是不带电梯的楼房)\ 建筑面积=使用面积XI.59（塔楼或是带电梯的住宅）;
您家饮水主要类型：①自来水②桶装水③井水④其他;
.您家使用厕所情况：①室内厕所②室外厕所③公共厕所;
5.从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要分钟？
6.去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为元？
7.其中：自费支出元？
8.该自费支出占您家实际总收人的比例大约是（％) ？
第二部分住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查
民族编码列表
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表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查
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表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明该成员编号，儿童甶家长带答
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表2D调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）
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第三部分 18岁及以上成年人调查表表3A 18岁及以上成年人调查表基本情况
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表3B 健康影响因素
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表3C 饮食情况
表3D 自我保健情况（此表内容不能代答，代答者跳问表4A)
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表3E 基本健康知识（此表内容不能代答，代答者跳问表4A）
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表3F 社区卫生服务中心/站知晓与利用（此表内容不能代答，代答者跳问表4A)
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第四部分特殊人群调查表
表4A 60岁及以上老年人情况调查
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表4B 50岁以下已婚妇女情况调查
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表4C 3岁以下儿童情况调查（询问儿童家长）
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表4D 3〜6岁学龄前儿童情况调查
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表4E 7〜17岁学龄期未成年人情况调查
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表5 第五部分体格检查（15岁及以上人群）
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（范文素材和资料部分来自网络，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）
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