来访者登记表
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5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
心理咨询室来访者登记表
归档编号： _______
姓名：________性别：_____年龄：__________单位(学校)：_________________ 民族：________职业：_________文化程度：__________婚姻状况：_________ 联系电话：________紧急联系人：__________咨询日期：_____年____月____日
住址：___________________________________
来访问原因：（来访者自填，在相应问题后画√）
学习问题工作问题婚恋问题情绪问题
个性问题人际关系子女问题疾病捆扰
其他问题
现主要症状：
1、当前问题或症状的程度轻度中度重度
2、发生时间及起因：
__________________________________________________
______________________________________________________________ _______
家庭关系：好一般不好很差
人际关系：好一般不好很差 _
个人成长经历：
______________________________________________________________ _______
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________
社会支持系统：
_______________________________________________________
个人情绪：好_______一般_______不好________很差________
个性特征：内向_____外向______其他______
自我认识评价：客观______较客观_______不客观_______其他_______________ 认知或人际交往应对方式：
______________________________________________________________ _______
______________________________________________________________ _______
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
心理测试结果：量表选择：量表名称_______________________
智力_______ 情绪________人格_________适应性_____________
心理健康精神性_____________
测量结果：正常_______异常______其他_________
咨询员初诊接待初步印象：
外貌
______________________________________________________________ __仪表
______________________________________________________________ __
情绪
______________________________________________________________ __注意水平
____________________________________________________________ 防御方式
____________________________________________________________语言表达
____________________________________________________________ 理解能力
____________________________________________________________配合程度
____________________________________________________________
咨询师：___________
_____年_____月_____日
阿拉善右旗蒙中心理咨询室