中医执业医师中医妇科学复习笔记：妇科杂病

中医执业医师中医妇科学复习笔记：妇科杂病
细目一：概述
一、定义
凡不属于经、带、胎、产疾病范围，而又与妇女解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。

二、范围
癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。

细目二：癥瘕
一、定义
妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为“癥瘕”。

癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。

瘕：瘕聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。

二、病因病机
【习题】
关于癥瘕的定义，正确的是()
A.癥多为恶性，瘕多为良性
B.癥有形可征，固定不移，痛无定处
C.瘕聚散无常，推之可移，痛有定处
D.妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满
E.癥属气病，瘕属血病
[答疑编号2615010601]
【正确答案】D
三、辨证论治
1.气滞血瘀证
主要证候：下腹部结块，触之有形，按之痛或不痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色暗;精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错;舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩。

治法：行气活血，化瘀消癥。

主方：香棱丸或大黄(庶虫)蜇虫丸。

下列哪项不是血瘀型癥瘕特点()
A.胞中有块
B.积块坚硬
C.固定不移
D.推揉不散
E.痛无定处
[答疑编号2615010602]
【正确答案】E
A2
妇人来诊，诉腹中有块，月经量多，夹瘀块，小腹疼痛，诊时非经期。

妇科诊为癥瘕，并见舌黯，有瘀斑，其治疗原则是()
A.活血化瘀，散结消癥
B.除痰化湿，散结消癥
C.疏肝解郁，行气散结
D.解毒除湿，破瘀消癥
E.益气养血，调摄冲任
【正确答案】A
2.痰湿瘀结证
主要证候：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难净，经间带下增多;胸脘痞闷，腰腹疼痛;舌体胖大，紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

治法：化痰除湿，活血消癥。

主方：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。

3.湿热瘀阻证
主要证候：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂;兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤;舌暗红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

治法：清热利湿，化瘀消癥。

主方：大黄牡丹汤加木通、茯苓。

4.肾虚血瘀证
主要证候：下腹部结块，触痛;月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫暗有块，婚久不孕或曾反复流产;腰酸膝软，头晕耳鸣;舌暗，脉弦细。

治法：补肾活血，消癥散结。

主方：补肾祛瘀方或益肾调经汤。

癥瘕辨证论治结构图
1.气滞血瘀证：
行气活血，化瘀消癥→香棱丸或大黄(庶虫)蜇虫丸
2.痰湿瘀结证：
化痰除湿，活血消癥→苍附导痰丸合桂枝茯苓丸
3.湿热瘀阻证：
清热利湿，化瘀消癥→大黄牡丹汤加木通、茯苓
4.肾虚血瘀证：
补肾活血，消癥散结→补肾祛瘀方或益肾调经汤
四、施治中的注意点
临证新病多实，宜攻宜破;久病不愈或术后，以补益气血为主，恢复机体的正气。

若正气已复，肿块未除，复以攻破为主。

术后若有瘀滞，可于补益气血之时，辅以行气活血之品，并注重调其饮食，增进食欲，改善脾胃功能。

细目三：盆腔炎
一、定义
女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎。

1.急性盆腔炎女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，称为急性盆腔炎。

2.慢性盆腔炎女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的慢性炎症，称为慢性盆腔炎。

二、病因病机
1.急性盆腔炎
(1)热毒炽盛：邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛不宁。

(2)湿热瘀结：瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。

2.慢性盆腔炎
(1)湿热瘀结：湿热之邪内侵，气血阻滞。

(2)气滞血瘀：气机不畅，瘀血内停，脉络不通。

(3)寒湿凝滞：素体阳虚，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。

(4)气虚血瘀：素体虚弱，或正气内伤，血行不畅，瘀血停聚;或久病不愈，瘀血内结，日久耗伤，正气匮乏，致气虚血瘀证。

三、辨证论治
1.急性盆腔炎
(1)热毒炽盛证
主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，带下量多，色黄，或赤白兼杂，质黏稠，如脓血，味臭秽，月经量多或淋漓不净;舌红，苔黄厚，脉滑数。

治法：清热解毒，利湿排脓。

主方：五味消毒饮合大黄牡丹汤。

(2)湿热瘀结证
主要证候：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、色黄、质稠、味臭秽，经量增多，经期延长，淋漓不止，大便溏或燥结，小便短赤;舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，化瘀止痛。

主方：仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。

2.慢性盆腔炎
(1)湿热瘀结证
主要证候：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠;胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏，或秘结，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：清热利湿，化瘀止痛。

主方：银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七片。

(2)气滞血瘀证
主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加剧，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕;经前情志抑郁，乳房胀痛;舌体紫暗，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

主方：膈下逐瘀汤。

(3)寒湿凝滞证
主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，经行错后，经血量少，色暗，带下淋漓;神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕;舌暗红，苔白腻，脉沉迟。

治法：祛寒除湿，活血化瘀。

主方：少腹逐瘀汤。

(4)气虚血瘀证
主要证候：下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经行量多有块，带下量多;精神不振，疲乏无力，食少纳呆;舌体暗红，有瘀斑瘀点，苔白，脉弦涩无力。

治法：益气健脾，化瘀散结。

主方：理冲汤。

盆腔炎辨证论治结构图
1.急性盆腔炎
热毒炽盛证：清热解毒，利湿排脓→五味消毒饮合大黄牡丹汤湿热瘀结证：清热利湿，化瘀止痛→仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁
2.慢性盆腔炎
湿热瘀结证：清热利湿，化瘀止痛→银甲丸或当归芍药散加丹参、
毛冬青、忍冬藤、田七片
气滞血瘀证：活血化瘀，理气止痛→膈下逐瘀汤
寒湿凝滞证：祛寒除湿，活血化瘀→少腹逐瘀汤
气虚血瘀证：益气健脾，化瘀散结→理冲汤
习题
患者，女，32岁。

小腹及少腹疼痛拒按，有灼热感，伴腰骶疼痛，低热起伏，带下量多，色黄、质稠，溲黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。

其治法是
A.清热除湿，化瘀止痛
B.行气活血，化瘀止痛
C.疏肝理气，化瘀止痛
D.凉血活血，化瘀止痛
E.健脾利湿，化瘀止痛
【正确答案】A
习题
A.冲任虚衰，胞脉失于濡养，不荣则痛
B.冲任阻滞，胞脉失畅，不通则痛
C.肝血不足，冲任失荣
D.肾阳虚衰，胞脉失于温煦
E.气血亏虚，冲任失养
1.实性妇人腹痛与痛经的共同病机是
【正确答案】B
2.虚性妇人腹痛与痛经的共同病机是
【正确答案】A
细目四：不孕症
一、定义
原发性不孕：女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者，古称“全不产”。

继发性不孕：曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，古称“断绪”。

二、病因病机
三、辨证论治
1.肾虚证
(1)肾气虚证
主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗;头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长;舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

治法：补肾益气，温养冲任。

主方：毓麟珠。

(2)肾阳虚证
主要证候：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水。

或子宫发育不良;头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多;眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗;舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

治法：温肾暖宫，调补冲任。

主方：温胞饮或右归丸。

(3)肾阴虚证
主要证候：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红;或行经时间延长甚则崩中或漏下不止;形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩;舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

治法：滋肾养血，调补冲任。

主方：养精种玉汤。

2.肝气郁结证
主要证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛;或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息;舌暗红或舌边有瘀斑，脉弦细。

治法：疏肝解郁，理血调经。

主方：开郁种玉汤或百灵调肝汤。

3.瘀滞胞宫证
主要证候：婚久不孕，月经多推后或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减;有时经行不畅，淋漓难净，或经间出血;或肛门坠胀不适，性交痛;舌质紫暗或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。

治法：逐瘀荡胞，调经助孕。

主方：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

4.痰湿内阻证
主要证候：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行;带下量多，色白质黏无臭;头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或(白光)白;舌淡胖，苔白腻，脉滑。

治法：燥湿化痰，行滞调经。

主方：苍附导痰丸。

治疗痰湿不孕证的最佳方药是()
A.二陈汤
B.温胆汤
C.苍附导痰丸
D.启宫丸
E.芎归二陈汤
【正确答案】C
不孕症辨证论治结构图
四、毓麟珠的药物组成
毓麟珠：人参、白术、茯苓、白芍、当归、川
芎、熟地、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒
【方歌】
毓麟珠中八珍汤，杜仲川椒菟鹿霜;
温肾养肝调冲任，经乱无胎此方商。

细目五：阴痒
一、定义
妇女外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴带下增多等，称为“阴痒”。

二、病因病机
1.肝经湿热
情志伤肝，肝气郁结，积郁化热，肝郁克脾，脾虚湿盛，湿热互结，流注下焦，日久生虫，虫毒侵蚀外阴肌肤，则痒痛不宁。

2.肝肾阴虚
素体肝肾不足，或产育频多，或房室过多，或年老体弱，肝肾阴血亏损，阴虚生风化燥，阴部皮肤失养而瘙痒不宁。

三、辨证论治
1.肝经湿热证
主要证候：阴部瘙痒难忍，坐卧不安，外阴皮肤粗糙增厚，有抓痕，黏膜充血破溃，或带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或灰白如凝乳，味腥臭;伴心烦易怒，胸胁满痛，口苦口腻，食欲不振，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，杀虫止痒。

主方：龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

A2
患者，女，24岁。

阴部病痒灼痛，心烦不安，带下量多，色黄如脓，其气臭秽，口苦咽干，舌红，苔黄腻，脉弦数。

治疗首选方药()
A.二妙散
B.萆薢渗湿汤
C.龙胆泻肝汤
D.止带方加蛇床子
E.知柏地黄汤加白鲜皮
【正确答案】C
2.肝肾阴虚证
主要证候：阴部瘙痒难忍，干涩灼热，夜间加重，或会阴部肤色变浅白，皮肤粗糙，皲裂破溃;眩晕耳鸣，五心烦热，烘热汗出，腰酸腿软，口干不欲饮;舌红苔少，脉细数无力。

治法：滋阴补肾，清肝止痒。

主方：知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。

习题
患者，女，56岁。

阴部奇痒干涩7天，五心烦热，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。

治疗应首选()
A.知柏地黄汤
B.保阴煎
C.两地汤
D.六味地黄丸
E.左归丸
【正确答案】A
阴痒辨证论治结构图
肝经湿热证：清热利湿，杀虫止痒→龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

肝肾阴虚证：滋阴补肾，清肝止痒→知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。

四、外治法
1.熏洗盆浴：蛇床子30g，百部30g，苦参30g，徐长卿15g，黄柏20g，荆芥(或薄荷)20g(后下)。

亦可选用市售洁尔阴、洁身纯等中药制剂。

2.阴道纳药：根据白带检查结果，针对病源选药。

细目六：阴疮
一、定义
妇人外阴部结块红肿，或溃烂成疮，黄水淋漓，局部肿痛，甚或溃疡如虫蚀者，称“阴疮”。

二、病因病机
1.热毒
经行产后，卫生护理不当，邪毒侵袭，或湿热蕴积，伏于肝脉，滞于冲任，侵蚀外阴肌肤，破溃成疮。

2.寒湿
久居阴寒湿冷之所，寒湿乘虚侵袭，凝滞于内，邪气不能外达，内陷于冲任肌肤;或阳气虚衰，气血失和，与痰湿凝结，肌肤失养，日久则溃腐成疮。

三、辨证论治
1.热毒证
主要证候：外阴部皮肤局限性焮红肿胀，破溃糜烂，灼热结块，脓苔稠黏，或脓水淋漓;全身见身热心烦，口干纳少，便秘尿黄;舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿，解毒消疮。

主方：龙胆泻肝汤。

2.寒湿证
主要证候：阴部肌肤肿溃，触之坚硬，色晦暗不泽，日久不愈，脓水淋漓，疼痛绵绵;伴面色白，精神不振，疲乏无力，畏寒肢冷，食少纳呆;舌淡苔白腻，脉沉细缓。

治法：温经散寒，除湿消疮。

主方：阳和汤或托里消毒散。

阴疮辨证论治结构图
热毒证：清热利湿，解毒消疮→泻肝汤
寒湿证：温经散寒，除湿消疮→阳和汤或托里消毒散
细目七：子宫脱垂
一、定义
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称“子宫脱垂”。

二、病因病机
1.气虚
素体虚弱，中气不足，分娩损伤，冲任不固，带脉失约，或经行产后负重操劳，耗气伤中;或久居湿秽之地，寒湿袭于胞络，损伤冲任带脉而失于固摄，久则子宫坠落下脱。

2.肾虚
先天不足，或房劳多产，伤精损肾;或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，带脉弛纵，无力系胞而致子宫脱出。

三、分度
Ⅰ度：子宫颈下垂到坐骨棘以下，但不超越阴道口。

Ⅱ度：轻者，宫颈已脱出阴道口;
重者，宫颈及部分宫体已脱出阴道口。

Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

某女产后子宫脱垂，宫颈及部分宫体已脱出阴道口，为子宫脱垂几度()
A.Ⅰ度
B.Ⅱ度轻型
C.Ⅱ度重型
D.Ⅲ度
E.Ⅲ度重型
【正确答案】C
三、辨证论治
1.气虚证
主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，阴道壁松弛膨出，劳则加重，小腹下坠;身倦懒言，面色不华，四肢乏力，小便频数，带下最多，质稀色淡;舌淡苔薄，脉缓弱。

治法：补中益气，升阳举陷。

主方：补中益气汤加金樱子、杜仲、续断。

2.肾虚证
主要证候：子宫下脱，日久不愈;头晕耳鸣，腰膝酸软冷痛，小腹下坠，小便频数，入夜尤甚，带下清稀;舌淡红，脉沉弱。

治法：补肾固脱，益气升提。

主方：大补元煎加黄芪。

肾虚阴挺下脱的最佳治法是()
A.温补肾阳
B.滋养肝肾
C.养血柔肝
D.补肾固脱
E.补气升提
【正确答案】D
子宫脱垂辨证论治结构图
气虚证：补中益气，升阳举陷→补中益气汤
加金樱子、杜仲、续断
肾虚证：补肾固脱，益气升提→大补元煎加黄芪。