中医院门诊病历模板.doc

合集下载

中医咳嗽门诊病历书写范文

中医咳嗽门诊病历书写范文# 中医咳嗽门诊病历。

一、初诊。

患者信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉。

“大夫啊，我这咳嗽可把我折腾惨喽。

”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道，“就这么咳咳咳，断断续续都快一个月啦，吃了些止咳药也没见好。

”现病史。

患者于近一个月前无明显诱因开始出现咳嗽，起初为偶尔轻咳，未予重视。

随后咳嗽逐渐加重，呈阵发性发作，白天咳嗽相对较轻，每于夜间或晨起时咳嗽明显加剧，严重影响睡眠。

咳嗽时伴有少量白色稀痰，质地清稀，咳痰尚顺利，无咳血、胸痛等症状。

自觉咽痒，遇冷空气、刺激性气味（如油烟味）时咳嗽易诱发或加重。

发病以来，无发热、恶寒、盗汗等不适，食欲尚可，大小便正常。

既往史。

患者平素身体状况一般。

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物过敏史。

个人史。

患者长期居住于本地，居住环境无明显潮湿阴冷。

有吸烟史[X]年，平均每天[X]支，近期因咳嗽已减少吸烟量。

偶尔饮酒，量不多。

家族史。

家族中无遗传性疾病史，其父母健在，无类似咳嗽病史。

体格检查。

患者神志清楚，精神尚可，面色正常。

体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：75次/分，血压：120/80 mmHg。

舌象：舌淡红，苔薄白。

脉象：浮紧。

咽喉部检查：咽部轻度充血，未见明显肿大扁桃体，无脓性分泌物。

肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

中医辨证。

风邪犯肺证。

患者咳嗽咽痒，遇风而咳甚，此为风邪袭表，肺卫失和之象。

风邪为百病之长，其性轻扬，善行数变，侵袭人体肺卫，肺气失宣，故发为咳嗽。

咳少量白痰，舌淡红、苔薄白，脉浮紧，均为风邪犯肺之征。

中医治法。

疏风宣肺，止咳化痰。

方剂。

三拗汤合止嗽散加减。

麻黄9g，杏仁9g，桔梗9g，紫菀9g，百部9g，白前9g，荆芥9g，陈皮6g，甘草6g。

煎服法。

上方共7剂，每日1剂，加水煎至400ml，分两次温服，早晚各一次。

中医门诊病历模板

中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。

中医门诊病例格式范本

中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。

现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。

在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。

既往史：无。

个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。

婚育史：已婚，未生育。

家族史：无特殊情况。

体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。

中医辨证分型：寒湿困络。

中医诊断：手腕关节炎。

中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。

中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。

水煎服，一次一剂，每日两次。

针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。

其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。

随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。

继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。

第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。

建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。

中医门诊病历范文

中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。

初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。

主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。

现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

既往史，无特殊。

个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。

中医诊断，月经不调。

治疗方案，调经活血、温肾补血。

处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。

指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。

随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。

继续原方治疗，加减适宜。

患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。

(word完整版)中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4。

5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

《中医门诊病历》word版

感冒初诊2012-3-8 9:00am主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T37.1 ℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。

辅助检查：血常规：未见异常。

初步诊断：中医诊断：感冒—风热西医诊断：急性上呼吸道感染诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。

金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g桔梗12 g 芦根9 g水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。

医生签名：咳嗽初诊2012-3-8 9:00am主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T36.8 ℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。

辅助检查：血常规：未见异常。

胸部平片：双肺纹理增多增粗。

初步诊断：中医诊断：咳嗽—风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。

桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。

医生签名：初诊2012-3-8 9:00am主诉:上腹胀痛2天现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。

中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

中医诊断病历书写模板范文

中医诊断病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这难受啊，可把我折腾坏了。

”患者一进门就开始诉苦。

细问之下，原来是[具体不适症状，如头痛、嗓子疼、肚子胀等]已经有[时长，如三天、一个星期等]了。

这症状啊，就像个小恶魔，时不时地出来捣捣乱，严重影响了患者的正常生活。

三、现病史。

患者这毛病可不是突然冒出来的。

就说这[症状相关的事件或情况]吧，那天[描述事情经过]之后，就感觉有点不对劲了。

刚开始的时候呢，只是[轻微的初始症状]，患者没太在意，以为就是小毛病，过两天就好了。

谁知道啊，这症状就像那春笋一样，一节一节地冒，越来越严重。

现在是[详细描述当前症状，如头痛得像脑袋里有个小人在敲鼓，一阵一阵的，疼得眼睛都有点花了；或者肚子胀得像个皮球，吃一点东西就觉得满满的，难受得很]。

而且啊，这症状在[什么情况下会加重，如晚上睡觉的时候、吃了油腻的东西之后等]会变得更厉害，在[什么情况下会稍微缓解，如休息一会儿、喝点温水等]的时候能稍微舒服点。

这期间患者也自己想了些办法，[描述患者自行采取的措施，如吃了几片止疼药、喝了点凉茶之类的]，可是效果就像那蜻蜓点水，没啥大用。

四、既往史。

再看看患者以前的身体情况，就像翻老账本一样。

患者以前也得过一些小毛病，像[列出既往疾病，如感冒、胃炎等]，不过都治好了。

有[具体病史相关的特殊情况，如做过手术，是什么手术；或者对某些药物过敏等]的情况。

患者平时的生活习惯呢，有点像个夜猫子，[描述不良生活习惯，如经常熬夜，晚上十一二点才睡觉；或者爱吃辛辣的食物，无辣不欢等]。

而且啊，这运动对患者来说就像个陌生人，很少运动，这身体的抵抗力啊，估计就像那没加固的堤坝，一有点风吹草动就容易出问题。

五、望诊。

我这一眼看过去啊，患者的面色有点[描述面色情况，如面色萎黄，就像那放久了有点蔫儿的香蕉；或者面色潮红，像刚被太阳晒过似的]。

中医感冒门诊病历范文

中医感冒门诊病历范文# 中医感冒门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

就诊日期：[具体日期]主诉：大夫啊，我这难受好几天了。

就感觉自己跟被霜打了的茄子似的，脑袋晕乎乎的，就像里面住了个小迷糊鬼，到处乱撞。

鼻子呢，就跟被人捏住了似的，通气儿不畅快，还老流鼻涕，那鼻涕就像断了线的珠子，止都止不住。

嗓子也干干痒痒的，时不时就想咳嗽两声，感觉嗓子里就像有只小蚂蚁在爬，特别不得劲儿。

现病史：我就记得前几天出门的时候，风呼呼地吹，我就穿得有点少了，当时就觉得有点冷飕飕的。

回来之后就感觉不太对劲儿，一开始就是觉得有点累，没太当回事儿。

谁知道啊，第二天就开始头疼、鼻子不通气儿了，然后就越来越严重，我就寻思着得找中医来给看看了。

这几天吃饭也不香了，嘴里没味儿，就像吃啥都蒙了一层布一样。

睡觉也睡不好，晚上老是因为鼻子堵或者咳嗽醒来，整个人都没精神。

既往史：体格检查：望诊：一瞧这人啊，面色有点发白，没什么血色，就像那刚下完雪的地面一样。

眼睛呢，也有点没神儿。

舌头伸出来一看，舌苔白白的，有点厚，就像冬天窗户上结的那层霜似的。

闻诊：说话的时候鼻音重得很，就像鼻子里塞了两个棉花球。

凑近了能闻到有点口臭，估计是这身体里的邪气闹的。

问诊：刚刚前面都说了那些难受的地方。

再补充一点啊，感觉身上有点发冷，但是有时候又有点低热，就像小火苗在身体里蹿，一会儿有一会儿没有的。

切诊：脉象有点浮紧，就像那水上漂着的小绳子，紧紧的，轻轻一按就能摸到，感觉这个邪气就在体表呢。

中医诊断：这就是外感风寒证啊。

你想啊，这风邪和寒邪就像两个调皮的小坏蛋，趁着你身体没防备，就一下子钻进来了。

风邪在外面捣乱，寒邪就把你身体的阳气给困住了，所以就有这些头疼、鼻塞、怕冷的症状了。

治法：咱们就得把这风邪和寒邪给赶出去，给身体的阳气松松绑。

就用辛温解表的法子。

方剂：给你开个麻黄汤加减。

麻黄就像个勇敢的小战士，能把毛孔打开，让邪气出去；桂枝呢，就像个小暖炉，能把身体的阳气给振奋起来；杏仁可以止咳平喘，让你这老咳嗽的嗓子舒服点；再加上点甘草，调和调和药性。

中医门诊病历

中医门诊病历现病史：患者在发病前一周曾有感冒病史，后出现发热，体温最高达39℃。

伴有咳嗽，痰少而稠，咽痛，乏力，呼吸急促。

曾自行服用感冒药，但症状无改善。

处方：银翘解毒片，每次4片，每日3次；感冒清热颗粒，每次1袋，每日3次；阿莫西林胶囊，每次2粒，每日3次。

医嘱：建议患者注意休息，避免过度劳累；多喝水，饮食宜清淡；如症状持续或加重，请及时复诊。

现病史：患者近期出现腰痛，尿频，尿急，尿痛。

无发热、寒战、恶心、呕吐等症状。

曾自行服用消炎药，但症状无改善。

处方：六味地黄丸，每次8粒，每日3次；三金片，每次4片，每日3次；复方磺胺甲噁唑片，每次2片，每日2次。

医嘱：建议患者注意休息，避免过度劳累；多喝水，饮食宜清淡；如症状持续或加重，请及时复诊。

医师签名：李四随着医疗技术的不断发展，中医护理在医疗服务中的地位逐渐提升。

为了更好地满足患者的需求，中医护理门诊的建设成为了必然趋势。

本文将探讨中医护理门诊建设的思路与方法。

中医护理具有独特的理论体系和丰富的实践经验，其强调个体化、整体性及预防性的护理原则，深受广大患者的欢迎。

然而，目前中医护理的开展主要集中在住院部和社区卫生服务中心，门诊部的中医护理相对较少。

因此，建立中医护理门诊具有重要意义。

中医护理门诊的目标是提供高质量、个性化的中医护理服务，以满足患者对健康的需求。

在确定目标时，应考虑患者的需求、中医护理的特点及医院的发展方向等因素。

中医护理门诊的服务内容包括：提供个性化的中医护理方案，如针灸、推拿、拔罐、艾灸等；开展健康教育，宣传中医养生知识；进行疾病预防与调理，如针对不同体质进行调理，预防疾病的发生等。

中医护理门诊需要建立一支专业的团队，包括中医护理专家、针灸师、推拿师、理疗师等。

团队成员应具备丰富的临床经验、良好的沟通能力及团队合作精神。

中医护理门诊需要配备先进的中医护理设备，如针灸床、艾灸仪、理疗仪等。

同时，门诊环境应舒适、温馨，以减轻患者紧张情绪。

中医门诊病历范文30份

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。

中医科大病历模板

中医科大病历模板一、基本信息患者姓名：[XXXXX]性别：[XXXXX]年龄：[XXXXX]岁联系电话：[XXXXX]就诊日期：[XXXX年XX月XX日]二、主诉[XXXXX]三、现病史患者[XXXXX]，[XXXXX]岁，因[XXXXX]就诊。

自述[XXXXX]，伴有[XXXXX]。

发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。

近期体重无明显变化。

四、既往史患者无既往病史，无家族遗传病史，无过敏史。

五、体格检查体温：[XXXXX]℃ 脉搏：[XXXXX]次/分呼吸：[XXXXX]次/分血压：[XXXXX]mmHg一般情况：患者神志清醒，精神状态良好。

皮肤：无异常。

淋巴结：无肿大。

头部：无异常。

五官：无异常。

颈部：无异常。

胸部：无异常。

腹部：无异常。

脊柱及四肢：无异常。

神经系统：无异常。

六、中医诊断中医诊断： [XXXXX]（证型）中医证候： [XXXXX] 舌脉： [XXXXX] 舌质 [XXXXX]，舌苔 [XXXXX]。

脉象 [XXXXX]。

证型分析： [XXXXX]。

治疗方案： [XXXXX]。

注意事项：[XXXXX]。

七、西医诊断西医诊断： [XXXXX] 八、辅助检查 1. 实验室检查： [具体项目及结果] 2. 心电图： [具体结果] 3. X线检查： [具体结果] 4. 其他检查： [具体项目及结果] 九、鉴别诊断 1. [鉴别疾病1] 2. [鉴别疾病2] 十、医嘱及建议 1. 治疗建议：[具体治疗方案] 2. 预防措施：[预防疾病复发的建议措施] 3. 注意事项：[日常生活中的注意事项]。

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

中医门诊病例模板

中医门诊病例模板
一、病人信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 住址：
二、主诉
2.1 病症描述：
2.2 发病时间：
2.3 疼痛部位和程度：
2.4 其他不适症状：
三、现病史
3.1 病情发展过程：
3.2 治疗经历及效果：
3.3 目前治疗情况及效果：
四、既往史
4.1 常见慢性疾病史（如高血压、心脏病等）：4.2 手术史（包括手术时间和手术部位）：
4.3 过敏史（包括过敏原和严重程度）：
五、个人史
5.1 饮食习惯（饮食偏好、饮食禁忌等）：5.2 生活习惯（作息规律、运动情况等）：
5.3 吸烟饮酒情况（吸量和饮量）：
六、体格检查
6.1 一般情况（如面色是否红润等）：
6.2 皮肤黏膜（如皮肤是否有瘙痒、发红等）：6.3 头颅（如头部是否有疼痛、头晕等）：
6.4 眼睛（如视力是否正常、眼睛是否干涩等）：6.5 耳鼻喉（如听力是否正常、鼻塞等）：
6.6 口腔（如口气是否异味、口腔溃疡等）：6.7 心肺（如心率和呼吸情况等）：
6.8 腹部（如腹部有无胀痛、便秘等）：
6.9 四肢关节（如关节是否僵硬、活动受限等）：
七、中医诊断
7.1 中医辨证分型（寒热虚实湿燥等）
7.2 中医证候分析
七、治疗方案
8.1 中药处方
8.2 针灸治疗方案
八、随访计划
9.1 随访时间及方式
9.2 随访内容及要求。

中医门诊病历标准范文

中医门诊病历标准范文一、初诊情况。

1.1 患者基本信息。

今天来了个患者啊，是个四十来岁的中年男性。

看着人有点发福，精神头不是特别足。

一进来就跟我说啊，他最近老是觉得累得慌，做啥都没劲儿。

1.2 症状描述。

他跟我讲啊，这睡眠也不好，晚上翻来覆去的，就像烙饼似的，好不容易睡着了吧，还老是做梦。

白天呢，头晕乎乎的，就跟脑袋上罩了个雾罩子似的，不清醒。

胃口也差，吃啥都不香，就像那嘴巴里没了味觉似的，以前爱吃的现在瞅着都没兴趣。

而且啊，还老是觉得心烦，一点小事就想发火，这肝火有点旺啊，整个人就像个炮仗，一点就着。

二、诊断过程。

2.1 望诊。

我就先仔细瞧了瞧他。

这脸色有点发黄，没什么光泽，就像那蒙了尘的镜子似的。

眼睛呢，也有点浑浊，缺乏那种清亮劲儿。

舌头伸出来一看，舌苔又厚又腻，就像那地上积了一层泥，这一看就是体内湿气重啊。

2.2 闻诊。

再凑近了闻一闻，他身上没有啥特殊的气味。

但是说话的时候呢，能感觉到口气有点重，这也能侧面反映出他脾胃不太好，消化功能有点紊乱。

2.3 问诊。

我又详细地问了他一些情况。

比如说啊，平时的生活习惯，他说工作忙，经常熬夜，还老吃那些油腻的外卖。

这就难怪了，这就像在身体里埋了个雷，时间长了肯定得出问题啊。

再问他大小便的情况，他说大便不成形，黏黏糊糊的，小便有点黄，这都是体内湿热的表现。

三、诊断结果与建议。

3.1 诊断结果。

综合这些情况啊，我就判断他这是脾胃虚弱，再加上湿热内蕴。

这身体啊，就像一个小天地，现在这个小天地里的环境乱了套了，阴阳失调了。

3.2 建议。

我就跟他说啊，首先这生活习惯得改改。

俗话说得好，病从口入，那些油腻的、辛辣的、生冷的食物就先少吃点，多吃点清淡的，像米粥啊、蔬菜啊。

这就好比给身体这个小天地来个大扫除，把那些垃圾食物都清理出去。

再就是啊，得早睡早起，别再熬夜了，熬夜就像在透支身体的精力，这身体啊，就像个银行账户，精力就是存款，老透支哪行呢？还给他开了个调理脾胃、清热利湿的方子，让他按时吃药，定期回来复诊。

中医门诊病历模板

中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
一、患者基本信息
姓名:张某某
性别:女
年龄:33
联系电话：XXX
二、主诉
张某某患者诉称自觉7月初感觉肩部僵硬，随即出现头晕、头痛，并
伴有头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振等症状，至今未有
明显好转。

三、现病史
（1）主诉：肩部僵硬，头晕、头痛，头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振；
（2）既往史：无 ;
（3）家族史：无。

四、中医诊断
肩周痛阳气不足，头晕头痛可思之头阳明不足、津液不行。

五、中医治疗
方药：当归10克，枸杞子10克，山药12克，桑枝13克，黄芪10克，熟地10克，乌梅10克，五加皮10克，独活9克，炙甘草6克，桂枝10克；
其他治疗：保肩贴，敷以紫河石膏，按摩上肩三阳穴，补血补肝，调理脾气。

六、指导意见
（1）定期复查；
（2）注意休息；
（3）保证充足睡眠；（4）避免情志过度激动。

中医病历模版本.doc

住院病历姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村9-13 号年龄： 45 岁入院时间： 2015 年 11 月 21 日 14:00民族：汉族记录时间： 2015 年 11 月 21 日 14:30婚否：已婚病史叙述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠主诉：双胯关节疼痛进行性加重 1 年现病史： 2014 年 10 月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午 3 时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。

查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定” 1 支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。

今10 晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转 " 暗红色 " ，来我院急诊。

急查 T38? ℃，WBC2.8× 10 /L ，N97%， L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

急诊收入我病区。

病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。

既往史：平素身体尚可， 1987 年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。

否认手术外伤史。

系统回顾：呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。

循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。

消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。

泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。

内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。

生殖系统：否认崩漏、带下病史。

神经系统：否认昏迷、晕厥病史。

运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。

个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。

未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。

月经生育史：13 岁初潮，经期5－ 7 天，周期 28－ 30 天，经量50ml 左右，上次月经末 3 月20 日， G1P1。

中医科门诊病历15份

中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。

主诉：严重胃痛、消化不良。

病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。

胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。

消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。

2. 患者信息：李某，女性，38岁。

主诉：长期便秘、口臭。

病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。

口臭严重，影响社交。

3. 患者信息：王五，男性，52岁。

主诉：失眠、多梦、易醒。

病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。

伴有头晕、心悸等症状。

4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。

主诉：月经不调、痛经。

病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。

5. 患者信息：钱某，男性，65岁。

主诉：高血压、头痛。

病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。

头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。

6. 患者信息：孙某，女性，25岁。

主诉：长期疲劳、气短。

病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。

伴有气短、心慌等症状。

7. 患者信息：周某某，男性，31岁。

主诉：食欲不振、体重下降。

病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。

体重逐渐下降，身体虚弱。

8. 患者信息：吴某，女性，49岁。

主诉：更年期综合症、情绪波动。

病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。

情绪波动大，易怒、焦虑。

9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。

主诉：糖尿病、口渴多饮。

病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。

口渴多饮，尿多，体重下降。

10. 患者信息：刘某，女性，22岁。

主诉：痤疮、便秘。

病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。

伴有便秘、口臭等症状。

11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。

主诉：高血压、头晕。

病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。

头晕为持续性症状，影响日常生活。

12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。

中医门诊病历范文

中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。

现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。

个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。

家族史：否认家族遗传疾病史。

体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。

辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。

辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。

诊断：颈椎病、失眠。

治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。

处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。

水煎服，一天一剂。

患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。

医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。