中医院门诊病历模板.doc

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木 3 天。

病史：患者 3 天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，

语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧

压颈试验（ Spurling 试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征

阴性。

辅助检查：颈椎MRI 提示： C6/7 椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛8 天。

病史：患者 8 天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清

晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛

左直腿抬高试验阳性，双 4 字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病

理征阴性。

辅助检查：腰椎 MRI 提示： L4/5 椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症

处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限 1 月。

病史：患者 1 月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛， 4 字试验阳性。

辅助检查：骨盘X 光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹 / 骨蚀（肝肾亏虚）

西医诊断：股骨头缺血性坏死/ 股骨头无菌性坏死

处理：（处方引用）

膝关节疾病

主诉：左膝关节疼痛、肿胀7 天。

病史：患者 7 月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性

研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

辅助检查：左膝关节X 光提示：膝关节退变、增生。

诊断：中医诊断：膝痹/ 痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：骨性膝关节炎/ 单侧原发性膝关节病（左）

处理：（处方引用）

肩周炎

主诉：右肩部疼痛、关节活动受限 2 月。

病史：患者 2 月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休

息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时

疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn 征阴性。

辅助检查：右肩关节X 光提示：右肩关节退变、增生。

诊断：中医诊断：肩痹/ 痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肩周炎（右）

处理：（处方引用）

肱骨外上髁炎

主诉：右肘关节外侧疼痛 3 天。

病史：患者 3 天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。

辅助检查：右肩关节X 光提示：右肩关节退变、增生。

诊断：中医诊断：肘痹/ 痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）

处理：（处方引用）

骨折病

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限 1 天。

病史：患者 1 天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息

后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受

限，手指活动尚可。

辅助检查： DR 提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。

诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/ 上肢骨折（气滞血瘀）

西医诊断：右桡骨远端骨折

处理：（处方引用）

高州市中医院外科门诊病历模板

胆囊炎

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12 小时。

病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显

好转， 12 小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体

温°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触

及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

辅助检查：血常规：WBC18X10`9/L 。腹部 B 超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊

明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见的强回声光团伴后方声影。腹部X 线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：中医诊断：胆胀/ 胆石（肝胆湿热）

西医诊断： 1.急性胆囊炎 2.胆囊结石

处理：（处方引用）

胆结石

主诉：突发上腹部疼痛 2 天。

病史： 2 天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后

背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区

叩痛阳性。

辅助检查：腹部 B 超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径，胆总管未端可见 2 个强回声光团，直径分别为及，后方伴声影。

诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）

西医诊断： 1.胆总管结石

处理：（处方引用）

阑尾炎

主诉：转移性右下腹部疼痛 3 小时。

病史： 3 小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥

美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿