医疗机构法定代表人主要负责人签字表.doc
医疗机构申请变更登记注册书(最新版)
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：年月日
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
登记号：
核 准 变 更 登 记 事 项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
批准文号：字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人（章）
（主要负责人）
申 请 日 期年月 日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更 称
地 址
法定代表人
主要负责人
所有制形式
服 务 对 象
服 务 方 式
注 册 资 金
（万元 ）
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊 疗 科 目
床位
牙椅
备 注
附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记
提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：联系人：电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
签字：年月日
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构申请变更登记注册书【1】医疗机构名称(章)登记号法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。
2．医疗机构代码为22位码。
3．批准文号：由省、市（地）、县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。
4．登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
5．申请日期：即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。
6．医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时，都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。
7．申请变更登记事项：原核准登记事项必须逐项填写，不可有空；申请变更登记事项只填写变更事项。
8．申请变更登记提交如下文件：《医疗机构申请变更登记注册书》。
原医疗机构执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。
如：①变更法定代表人（主要负责人）：需提供A．原法定代表人（主要负责人）的免职证明；B．现任法定代表人（主要负责人）的任职证明。
此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具；②变更诊疗科目：要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。
9．填写变更登记理由：填写所变更的项目即可。
10．上级主管部门签署意见：由设置单位填写。
11．受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县（市、区）以上卫生行政部门填写。
12．核发《医疗机构执业许可证》时，由领证人填写本表中领证人签字，领证日期、联系地址、电话栏，其余各项由发证人填写。
附件1医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
卫生部医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人 (章）（主要负责人)登记号□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发［2002］117号《关于下发〈卫生机构（组织）代码分类代码证〉的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨"方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员.13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.14、表5 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医疗机构执业范围变更审批资料
医疗机构执业范围改正审批（包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等改正）（一）法定依据1.《医疗机构管理条例》；2.《四川省医疗机构管理条例》；3.《医疗机构管理条例推行细则》。
（二）审批范围在成都市龙泉驿区卫生局登记注册的医疗机构。
（三）办理流程（时限：10个工作日）窗口受理后台经办人资料审查首席代表审批窗口制证、发件（四）申请资料注：申请资料应用A4 纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次次装订；提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。
申报资料的各项内容应真切、完满、清楚，不得涂改。
非申请人自己前来办理的，做事人员应供应申请人委托书。
1.医疗机构申请改正登记注册书（详见附表1）；2.医院申请（红头文件）；3.《医疗机构执业同意证》正、副本源件及复印件；4.其他需要提交的资料；（ 1）更更名称①名称改正的相关证明资料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；②医疗机构名称改正的通知（原件）。
（2）改正地址①仍在原址执业仅改正门牌地址的，出具公安机关证明资料；②迁新址执业的应依据新设置医疗机构审批流程办理。
（3）改正法定代表人、主要负责人①医院改正申明；②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）；③新法定代表人任职证明（详见附表3）；④新法定代表人简历表（详见附表4）；⑤新法定代表人若是是医师的还需供应《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。
（4）改正诊疗科目①新增科室建筑布局平面图；②新增科室工作制度目录（须出示原件审查）；③新增科室设备清单；④新增科室执业医师、护士花名册；⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；⑥成都市行政审批技术专家组评审建议；⑦若改正诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应供应医疗机构《放射诊疗同意证》或《母婴保健技术服务执业同意证》的正、副本复印件等其他需要审查的资料。
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□口（医疗机构代码）中请H期年月曰批准文号字（）第号中华人民共和国卫生健康委制附表5 — 2填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生叙位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码.只能填一个。
4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象填写要求同4,6、际表5 — 2法定代表人医疗机构拥有法人地位者.填写其法定代表人姓名：医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管申•位的法定代表人姓名。
7、附表5—3在诊疗科目代码前的□内用划W方式填报。
&附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的.应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5 — 3开展专科病诊疗的机构.应填报专科诊疗所属的科目•并在备注栏注明专科病名称。
如颈椎病专科诊疗机构填报"骨科”.并于备注栏注明“颈椎病专科匕10、附表5—4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5—4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5—4康复治疗人员指从事运动治疗「作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基木标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5-6凡是在1994年9 J J 1 S以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9丿］1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5-6岀院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5—6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）汁算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费.检查治疗费等门诊收入。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
医疗机构申请执业登记表模板
附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。
按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
医疗机构申请执业登记注册
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（）备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□计划生育专业□优生学专业□02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业□其他□03. 内科□呼吸内科专业□06. 妇女保健科□消化内科专业□青春期保健专业□神经内科专业□围产期保健专业□心血管内科专业□更年期保健专业□血液内科专业□妇女心理卫生专业□肾病学专业□妇女营养专业□内分泌专业□其他□免疫学专业□变态反应专业□07. 儿科□老年病专业□新生儿专业□其他□小儿传染病专业□小儿消化专业□04. 外科□小儿呼吸专业□普通外科专业□小儿心脏病专业□神经外科专业□小儿肾病专业□骨科专业□小儿血液病专业□泌尿外科专业□小儿神经病学专业□胸外科专业□小儿内分泌专业□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业□烧伤科专业□小儿免疫专业□整形外科专业□其他□其他□08. 小儿外科□小儿普通外科专业□05. 妇产科□小儿骨科专业□妇科专业□小儿泌尿外科专业□产科专业□小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□精神病专业□儿童生长发育专业□精神卫生专业□儿童营养专业□药物依赖专业□儿童心理卫生专业□精神康复专业□儿童五官保健专业□社区防治专业□儿童康复专业□临床心理专业□其他□司法精神专业□其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□肠道传染病专业□耳科专业□呼吸道传染病专业□鼻科专业□肝炎专业□咽喉科专业□虫媒传染病专业□其他□动物源性传染病专业□蠕虫病专业□12. 口腔科□其他□口腔内科专业□口腔颌面外科专业□17. 结核病科□正畸专业□口腔修复专业□18. 地方病科□口腔预防保健专业□其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□皮肤病专业□性传播疾病专业□21. 康复医学科□其他□22. 运动医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□23. 职业病科□介入放射学专业□职业中毒专业□放射治疗专业□尘肺专业□其他□放射病专业□物理因素损伤专业□50. 中医科□职业健康监护专业□内科专业□其他□外科专业□妇产科专业□24. 临终关怀科□儿科专业□皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□眼科专业□耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□口腔科专业□肿瘤科专业□30. 医学检验科□骨伤科专业□临床体液，血液专业□肛肠科专业□临床微生物学专业□老年病科专业□临床生化检验专业□针灸科专业□临床免疫、血清学专业□推拿科专业□其他□康复医学专业□急诊科专业□31. 病理科□预防保健科专业□其他□32. 医学影像科□X线诊断科专业□51. 民族医学科□CT诊断专业□维吾尔医学□磁共振成像诊断专业□藏医学□核医学专业□蒙医学□超声诊断专业□彝医学□心电诊断专业□傣医学□脑电及脑血流图诊断专业□其他□神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况技术学历结构：年龄结构：仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
医疗机构需提交材料
医疗机构设置审批提交材料（100张床位以下医疗机构设置许可）1.授权委托书（法定代表人或负责人不能亲自办理时提交）及受委托人的身份证明复印件；如法定代表人或负责人亲自办理时，只需提交身份证原件及复印件；2.《设置医疗机构申请书》；3.设置可行性研究报告；内容包括：申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；所在地区的人口、经济和社会发展等概况；所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径；拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；拟设医疗机构的组织机构、人员配备；拟设医疗机构的仪器、设备配备；拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；拟设机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；拟设医疗机构的投资预算；拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
4.选址报告和建筑设计平面图；选址报告应包括以下内容：选址的依据；选址所在地区的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。
5.《医疗机构分类性质申请书》；6.申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明；7.拟设医疗机构的名称，营利性医疗机构要提供工商管理部门的“企业名称预先核准通知书”；8.拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、毕业证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）；9.由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交有各方共同签署的协议书；10.拟开办医疗机构场所有关房产文件、房屋租赁证明及所在地居委会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件，并加盖公章；11.医疗机构设置公示相关证明；12.卫生行政部门规定的其他文件。
医疗机构申请变更登记注册书(最新版)
批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表 6-1（一）申请变更登记情况项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定固定资金资金（万元）流动流动资金资金诊疗科目床位牙椅备注附表 6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表 6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表 6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发怔人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况医疗机构登记公告刊登情况记录备注。
5-医疗机构申请执业登记注册书
附表6登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明一、总体要求:1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字, 英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字）, 手写无效, 签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3.使用中国法定计量单位和符号。
4.规范填写, 文字简练, 不得涂改。
二、封面填写要求:5.设置单位（人）: 指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人, 填写名称需与印章一致。
6.组建负责人: 指医疗机构现任负责人。
7、登记号：即医疗机构代码, 由登记注册机关统一编号填写。
8、申请日期: 指注册书上交卫生行政部门的日期。
9、批准文号: 填写设置医疗机构批准文号。
三、附表5-2医疗机构简况填写要求:10、医疗机构名称: 指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11.所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
12.隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个, 所选项目需根据设置单位确定。
13.主管单位名称: 指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
14.服务对象: 填写要求同11。
15.医疗机构地址: 与设置批准地址一致, 行政区、路、牌、号应填写完整。
16.法定代表人: 医疗机构为独立法人机构, 只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的, 则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积: 按土地使用证面积填写, 如无土地使用证, 按实际占用数填写。
18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写, 不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计：固定资金加流动资金, 应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金: 月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构执业登记及年度校验办理指南
申请材料:
（一）医疗机构执业登记
医疗机构执业登记及年度校验办理指南
1、《医疗机构申请执业登记注册书》；
2、《设置医疗机构批
准书》；3、医疗机构规章制度：4、法定代表人应提供《医疗机构法
定代表人任职证明》、《医疗机构法定代表人签字表》及任命文件。
5、拟设医疗机构科室及工作人员分布一览表
6、根据申请的业务范
围需要提供的其它材料。
（二）医疗机构校验I、申请报告；2、《医疗机构校验申请
书》；3、《医疗机构执业许可证》副本；4、医疗机构执业人员花名
册及人员资质证件、材料等
（=）医疗机构变更登记
1、申请报告；
2、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的
《医疗机构申请变更登记注册书》；3、申请变更登记的原因和理由
及相关证明：4、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件：
5、变更地址的，按照重新设置医疗机构提交申报材料：
6、变更法
定代表人的，须提交《医疗机构法定代表人任职证明》和《医疗机构
法定代表人签字表》及任命文件；7、增设诊疗科目的，须提交医疗
机构诊疗科目申报表，新增诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备
清单、医护人员名单及资格证书（执业证书）、管理制度；8、变更
床位数应提交当地卫生区域规划，原登记注册机关、市州卫生行政
部门审查意见。
（四）医疔机构注销登记
1、申请报告；
2、《医疗机构申请注销登记注册书》：
3、《医疗机构执业许可证》正、副本。
所有申报材料均要求A4纸打印（图纸除外），按次序装订；
凡要求提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复
印”，并加盖单位公章。
设置单位（人）的基本情况
设置单位（人）的基本情况说明：1．“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；2．“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；3．“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。
附表2拟设医疗机构的基本情况拟设医疗机构主要负责人的基本情况附件2申办社会医疗机构可行性分析报告设置单位（人）___________________法定代表人______________居住地址__________________电话__________________邮编__________________申报日期年月日一、设置单位（人）的基本情况说明：1．“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；2．“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；3．“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。
二、拟设医疗机构的基本情况三、医疗机构主要负责人情况五、人员情况总表六、聘用人员名单七、聘用人员情况表提交证件（验原件后交复印件）：1．身份证；2．毕业证；3．技术职称证；4．中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5．非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。
（每位聘用人员填写1份，不够自行加页）八、仪器设备情况注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。
__________________________________________________________________________________ _____________九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：__________________________________________________________________________________ _____________说明：门诊部以下规模只填选址依据。