颈椎病疑难病例
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文患者XXX，女性，40岁，农民工。
主诉颈椎酸胀疼痛、头晕眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。
病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。
近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。
家族史及个人史：无。
体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。
辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-C6椎间孔狭窄，神经根受压。
初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。
治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。
②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。
③针对神经根受压，患者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。
每日1次，每次20分钟，连续进行五天。
④针对患者的颈椎病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。
⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。
病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。
根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。
关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。
患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。
预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。
随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。
患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。
总结：颈椎病是一种常见病，多见于中老年人。
患者应积极采取治疗措施，并注意颈椎的保护，避免重复劳动和长时间保持一个姿势。
合理的治疗方案和良好的生活习惯对于控制病情的发展和维护颈椎健康非常重要。
疑难病例讨论颈椎病
姓名：黄水淑性别：女年龄：24岁床号：01 病历号：165846入院时间：2014年08月28日16时50分讨论时间：2014年09月02日16时00分主持人姓名及专业技术职务：科主任徐海龟副主任医师参加人员姓名及专业技术职务：杨伟副主任医师孙楠副主任医师梁薇副主任医师黄飞鸿主治医师谢民住院医师邓泽民住院医师谢民住院医师黎艳芳护士长陈睿霞护师讨论记录：谢民住院医师：青年女患，因“反复下腹痛3年余，再发1月。
”入院，3年前因无明显诱因出现小腹部酸胀痛，白带偏多，劳累后加重，伴月经量少，无其它明显不适，在多家医院按“盆腔炎”治疗，效果不佳。
2012年3月在我院妇科以“左卵巢畸胎瘤”行手术治疗，术后予抗炎等治疗后出院，出院后仍时有小腹不适，间断治疗（具体不详），效果时好时坏。
1月前小腹坠胀酸痛再次发作，伴腰酸、浑身疲劳感，无尿频尿急、月经不调等，休息、口服中药不能缓解，3天前无明显诱因症状加重，伴头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无头痛，无耳鸣，无黑朦、晕厥及意识障碍，影响日常生活。
1 / 4入院查体：T:36.3℃，P:72次/分，R:20次/分，:125/75。
高级智能活动无异常，情绪稍差，全身皮肤无苍白及黄染，未触及肿大浅表淋巴结，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，唇红，口腔粘膜无溃破，伸舌无偏斜。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部平软，腹壁静脉无曲张，下腹部轻度压痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。
生理反射存在、病理征未引出。
辅助检查：2014年6月10日我院门诊彩超：盆腔积液；子宫、双侧附件未见明显异常。
心电图：窦性心律，正常心电图。
血常规、尿常规、凝血、肝肾功能、血糖、胸片均未见异常。
目前情况：腰骶、腹部中频脉冲电治疗、红外线治疗、中药薰药治疗消炎止痛；口服中药汤剂内服以活血通络、行气通滞为法；现患者精神差，小腹部胀痛减轻，纳可，眠差，小便调，大便溏。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文# 颈椎病病例。
一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像有个小恶魔在那儿又掐又拧似的，脑袋也跟着嗡嗡的，感觉自己都快变成歪脖子树了。
”三、现病史。
老张说他这脖子不舒服已经有小半年了。
刚开始的时候，就是偶尔觉得脖子有点发僵，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被人偷偷打了个小结。
他当时也没太在意，觉得可能就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越糟糕。
现在每天早上一睁眼，脖子就开始疼，那种疼就像是有个小刺球在脖子的肌肉里滚来滚去。
而且，肩膀也跟着遭罪，又酸又胀，就像扛了一袋大米走了十里地似的。
有时候，他想扭头看看旁边的东西，那脖子就跟生锈的机器一样，得慢慢转，还“咔咔”响，就像恐怖片里的老木门被风吹动的声音，可吓人了。
工作的时候更难受，看电脑屏幕看一会儿就眼睛发花，头晕乎乎的，感觉脑袋像是被一团棉花塞住了，注意力也集中不起来。
这可把老张愁坏了，本来工作效率挺高的一个人，现在因为这脖子的事儿，工作老是出错，还被领导批评了几次呢。
四、既往史。
老张以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
不过呢，他有个小毛病，就是喜欢躺着看手机，每天晚上睡觉前都要刷个把小时的短视频，姿势那叫一个千奇百怪，有时候半躺着，有时候歪着脖子，他自己也知道这个习惯不太好，可就是改不了。
五、体格检查。
1. 颈部外观。
颈部肌肉紧张，尤其是斜方肌和颈后肌群，看起来就像两根绷紧的绳子。
老张的头还有点微微前倾，就像一只好奇的鹅在探路。
2. 活动度。
前屈：正常情况下能轻松地将下巴贴到胸口，老张只能下弯到一半的程度，还皱着眉头喊疼。
后伸：正常能仰头看到天花板，老张仰头的时候，脖子就像被什么东西拉住了，只能仰一点点，还伴随着几声“咔咔”的响声，把旁边的小护士都吓了一跳。
侧屈和旋转：左右侧屈和旋转也都受到了限制，就像脖子被装上了一个不太灵活的转轴。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文
病历编号，123456。
姓名，李华。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，办公室职员。
主诉，颈部疼痛，颈部活动受限。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛，疼痛性质为钝痛，常伴有酸胀感。
疼痛部位主要集中在颈椎部位，向肩部放射。
活动颈部时疼痛加重，严重影响工作和生活。
无头晕、恶心、呕吐等症状。
未就诊前未进行任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史。
否认外伤史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
个人史，平素体格健康，无不良嗜好。
体格检查，患者面色红润，步态稳健。
颈部活动受限，颈椎生理曲度减弱，压痛明显，叩击症阳性。
生理反射、病理反射未见异常。
肌力、肌张力正常。
神经系统检查未见明显异常。
实验室检查，血常规、生化全面正常。
影像学检查，颈椎正侧位X线片示，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘高度减低，椎间盘轻度脱出。
诊断，颈椎病。
治疗方案，1. 休息，避免颈部过度活动；2. 热敷，缓解颈部肌肉疼痛；3. 物理治疗，如颈部按摩、理疗等；4. 药物治疗，如镇痛药、肌松药等；5. 如症状持续严重，可考虑手术治疗。
随访计划，患者需定期复诊，观察病情变化，及时调整治疗方
案。
建议患者避免长时间低头工作，避免颈部受凉。
如症状加重或出现新的症状，应及时就诊。
颈椎术后患者的疑难病例讨论
在患者头颈两旁各放置沙袋一只，以固定头颈部。
有导尿或引流管者，应妥善固定,并记录引流量。
05
遵医嘱配置输液药品。
根据病情调节输液（或输血）速度。
给予持续氧气吸入。
（搬运病人时要颈围固定，颈部制动，平稳将病人搬运至床上，防止植骨块的脱落。术后翻身时保持头、颈、胸呈一直线。）
06
202X
魔琴
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气为血之帅,血为气之母”;“气行则血行,气滞则血瘀“
1
血瘀体质在精神调养上，要培养乐观的情绪。精神愉快则气血和畅，营卫流通，有利血瘀体质的改善
2
加强体育锻炼,尤其要加强心血管系统的运动.血瘀常常是气滞,气虚所致,经常运动才能使气血运行畅通无阻.
3
中医辩证施护
2
1
有窒息的危险：创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关
护理措施
4.脑脊液漏：与术中可能损伤硬脊膜有关 护理目标：病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理 护理措施：1、密切观察伤口引流液的量与色（淡红色血性液体或清亮液体），出现脑脊液漏时，及时报告医师。 2、观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、头晕、呕吐、血压下降等症状,并做相应的处理。（1）平卧位或头低足高位。（2）遵医 嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠溶液。3、预防感染（1）及时更换被脑脊液污染的敷料（2）更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以防逆行感染。（3）遵医嘱使用抗生素。（4）观察体温及有无颅内感染征象。（5）加强营养，增加抵抗力。 效果评价:未发生脑脊液漏。
各部椎骨的特征
寰椎（第1颈椎）无椎体、棘突、关节突。由前后弓和两个侧块组成
各部椎骨的特征
有齿突
棘突粗大
寰 枢 关 节
颈椎病疑难病例讨论
疑难病例议论记录时间： .地址：医生办公室参加人员：科室主任 XX医师、科室副主任 XX、科室副主任 XX 主治医师、 XX住院医师、 XX住院医师、 XX住院医师、 XX住院医师、XX 住院医师、 XX住院医师、 XX住院医师、 XX医师、 XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师病例报告人： XX医师病例简要：患者 XX，男， 85 岁，主因 " 频频颈肩部痛苦伴双上肢胀痛12年余，加重 2天" 门诊以 " 项痹病 " 于收住我科。
住院症见：颈肩部痛苦，双上肢麻痹，头晕，头痛，盗汗，浑身乏力，少气懒言，劳苦愈甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘气，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
查：一般状况可，各项生命体征安稳，心肺腹查体（ - ）， BP： 120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈椎活动不利， C3-7棘间、棘旁压痛，两侧项肌紧张，活动度（前屈 15°，后伸 10°，左右边弯 10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（ +），增强试验（ - ），椎间孔挤压、分别试验（±），右上肢臂丛神经牵拉试验（ +），增强试验（ - ），两侧椎动脉歪曲试验（ - ），两侧椎间孔挤压试验（- ），两侧霍夫曼征（- ），痛苦视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
（ 6. 痛苦较剧但能够控制不用止痛药）。
血惯例、血生化、尿惯例示：未见显然异样。
胸片及颈椎四位片示： 1、心肺膈未见明显异样征象。
2、脊柱胸段左边弯，片内见第 5-11 胸椎轻度骨质增生。
3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示：1、窦性心律， 2、陈腐性下壁心肌梗死。
当前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断： 1、颈椎病（神经根型急性期）。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
颈椎病例讨论解析
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讨论的问题
如何预防压疮及泌尿系统感染的发生 如何有效排除呼吸道分泌物 进行肠道功能训练前要评估哪些方面 根据患者的实际情况，如何指导肠道康复训练
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临床护理路径的流程
路径的实施一般要经过：
计划准备
制订路径
实施路径
评价改进
除准备阶段外的后几个阶段根据 PDCA的原理循环往复，不断改进。
吸痰次数 排痰量 胸部听诊 血气分析
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定时排便的行为干预
定时定量
▲行为取决于行为的结果 ▲行为坚持过程就是取得结果的过程
评估排便习惯
灌肠排泄
饮食习惯
指导饮食
肛门括约肌功能
肠功能康复训练
肠鸣音
腹部按摩开塞露塞肛
拍摄腹平片
直肠 指力刺激
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总结
提出实际问题 提出疑难问题 提出最新问题
讨论 互动
解决临床所需 带动积极性 提高护理质量
提高患者满意度
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/10/29
No Image
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脊柱骨科疑难病例讨论
一例颈脊髓损伤并四肢瘫痪
病例讨论的目的
❖培养护士用有效的护理措施为患 者解决问题
❖提高护士的专科水平和综合素质 ❖通过疑难问题的解决来提高护理
质量
2
主要内容
contents
病例摘要 病情发展 诊疗经过 护理疑难 讨论互动
3
诊断 现病史
简要病史
患者施太，男，58岁，入院诊断 1.无骨折脱 位颈脊髓损伤并四肢完全瘫2.颈椎后纵韧带骨 化3.肺部感染4.骶尾部三度压疮
5
化验检查
6
实验室检查
2013-09-18
红细胞 4.10×10^12/↓ 白细胞： 9.98×10^9/L
颈椎病病例讨论
颈椎病病例讨论
颈椎病是一种常见的神经性疾病，常表现为颈部疼痛、僵硬、头痛、手麻等症状。
以下是一个颈椎病病例讨论的示例：
病例：患者是一名50岁的男性，最近两个月来有颈部疼痛和僵硬的感觉。
疼痛感主要集中在颈部的后侧，有时会向肩部和上臂放射。
症状出现后，他也注意到手指感觉有些麻木。
除此之外，他还有时感到头痛和眩晕。
患者表示自己平时工作上长时间使用电脑，并且久坐不动。
在检查时，医生发现患者颈椎的活动范围受限，并且有明显的压痛。
讨论：
根据患者的症状和体征，这个病例很有可能是颈椎病引起的。
在这种情况下，长时间的不良姿势和过度用力可能导致颈椎间盘突出、颈椎关节退行性改变或颈椎骨质增生。
这些病理变化可能会压迫颈部神经根或脊髓，导致疼痛和其他症状。
为了确诊颈椎病，可能需要进行进一步的诊断测试，如颈椎MRI或CT扫描，以确认颈椎的病变程度和确定确切的诊断。
治疗颈椎病的方法可以包括药物治疗、物理治疗、手术等。
对于这个病例，患者可能会被建议进行一些改变工作姿势、加强颈部和背部肌肉的锻炼，并通过服用抗炎镇痛药来缓解疼痛。
如果症状严重，可能需要考虑手术治疗来减轻神经根的压迫。
总之，颈椎病是一种常见的神经性疾病，早期诊断和治疗对于预防疾病的进一步发展至关重要。
通过合理治疗和改善生活习
惯，大多数患者可以得到有效的缓解。
如果有颈椎病的疑虑，建议及时就医并咨询专业医生的建议。
颈椎间盘突出的病历
颈椎间盘突出病历
病例一：
患者：XXX，男性，48岁，公司职员
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：颈部疼痛伴右上肢放射痛一周，加重2天。
现病史：患者一周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴右上肢放射痛，尤以夜间为甚，影响睡眠。
患者曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但2天前疼痛突然加重，难以忍受。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
体查：颈部活动受限，C4-5棘间及右侧压痛明显，右上肢放射痛，肌力及感觉无明显异常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-5间隙稍变窄；CT示C4-5间盘突出。
初步诊断：颈椎间盘突出（C4-5）
病例二：
患者：XXX，女性，56岁，退休工人
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：头晕、头痛、颈部不适2月余。
现病史：患者2月前无明显诱因出现头晕、头痛、颈部不适，伴有左上肢麻木。
患者在当地诊所接受针灸治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
近一周来，症状加重，影响日常生活。
体查：血压正常。
颈部活动受限，C5-6棘间及左侧压痛明显。
左上肢放射痛，前臂桡侧皮肤感觉减弱。
肱二、三头肌腱反射正常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-6间隙略变窄；MRI示C5-6间盘突出，压迫脊髓。
初步诊断：颈椎间盘突出（C5-6）。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文一、基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像被人狠狠掐着一样，脑袋也晕乎乎的，感觉随时能掉下来。
”老张皱着眉头，一脸痛苦地说道。
三、现病史。
老张说他这个毛病已经有一段时间了。
最开始就是觉得脖子有点僵硬，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被打了结似的。
他当时也没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越严重。
现在不仅脖子僵硬，肩膀也跟着疼起来了，就像有两个小恶魔在那里又掐又拧。
而且啊，他经常感觉头晕，尤其是突然转头或者抬头的时候，那感觉就像天旋地转的，有一次差点在办公室摔倒。
这头晕还影响他的工作效率，看文件都觉得字在眼前晃悠，脑子也像一团浆糊，没法集中精力。
晚上睡觉也不踏实，总觉得怎么躺脖子都不舒服，翻来覆去的，搞得他老婆都有意见了。
老张无奈地叹了口气说：“这病可把我折磨惨了，以前我可是个精神小伙儿，现在就像个病秧子。
”四、既往史。
老张回忆了一下，说自己身体一直还算不错，没有什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
他这个工作性质决定了他大部分时间都是坐着的，而且一坐就是老半天。
以前年轻的时候还经常运动，打打篮球啥的，这几年工作忙起来，就很少运动了。
五、体格检查。
我让老张坐在检查椅上，先看了看他的脖子。
发现他的颈部肌肉很紧张，特别是两侧的斜方肌，硬邦邦的，就像两块石头。
然后我轻轻按了按他的颈椎棘突，刚一按，老张就“嘶”的一声叫了起来，看来压痛很明显。
接着检查他的活动度，让他低头、抬头、左右转头，发现他的活动范围明显受限。
低头的时候只能勉强下巴碰到胸口，抬头也只能看到天花板的一小部分，左右转头的时候更是小心翼翼，就像个生锈的机器人。
再检查他的上肢，牵拉他的手臂的时候，能感觉到他的神经根有受压的表现，因为他说手臂会有一阵麻痛，就像被电了一下。
最后检查了他的神经系统，反射什么的基本正常，但是感觉方面，他说有时候手指会有轻微的麻木感，就像有小蚂蚁在爬。
颈椎病病历模板资料
颈椎病病历模板资料主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
颈椎病疑难病例讨论【参考资料】
疑难病例讨论记录时间：2015.09.地点：医生办公室参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX 主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师病例报告人：XX医师病例简要：患者XX，男， 85岁，主因"反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重2天"门诊以"项痹病"于收住我科。
入院症见：颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），椎间孔挤压、分离试验（±），右上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
（6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。
血常规、血生化、尿常规示：未见明显异常。
胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征象。
2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。
3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。
目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病（神经根型急性期）。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
4、陈旧性下壁心肌梗死。
5、咳嗽。
入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。
二、现病史。
患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。
可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。
而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。
这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。
经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。
患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。
有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。
没得过什么大病，也没有做过什么手术。
患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。
四、过敏史。
患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。
从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。
触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。
肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。
在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。
活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。
低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。
颈椎病病例模板(总3页)
颈椎病病例模板
病例描述：
患者张先生，52岁，工程师。
近期出现颈部疼痛和僵硬，伴有头晕、头痛、手臂麻木等症状。
患者自述长期从事电脑工作，缺乏运动，长时间保持同一姿势，导致颈部不适。
现病史：
患者自述颈部疼痛和僵硬，伴头晕、头痛、手臂麻木等症状。
症状逐渐加重，严重影响日常生活和工作。
患者曾自行服用止痛药，但效果不明显。
查体：
颈部肌肉紧张，颈椎活动受限，X光片显示颈椎骨质增生和椎间盘突出。
辅助检查：
颈椎MRI检查显示椎间盘突出和脊髓受压。
诊断：
颈椎病（神经根型）
治疗：
患者接受颈椎牵引、物理治疗、口服非甾体消炎药和肌肉松弛剂等治疗。
同时建议患者改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，避免长时间保持同一姿势。
治疗效果：
经过治疗，患者颈部疼痛和僵硬症状得到缓解，头晕、头痛、手臂麻木等症状明显改善。
继续进行颈部锻炼和药物治疗，患者恢复良好，生活质量得到显著提高。
病例总结：
本病例为颈椎病患者，通过综合治疗和患者自我管理，症状得到有效缓解。
该病例强调了颈椎病预防和治疗的重要性，尤其是对于长期从事电脑工作的人群。
因此，建议患者在治疗过程中积极参与自我管理，改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，以降低再次发病的风险。
同时，医生也应该关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。
颈椎病疑难病例讨论【参考资料】
颈椎病疑难病例讨论【参考资料】在这个病例讨论中，我们讨论的是一位85岁男性患者，主要症状为反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛已有12年之久，加重2天后被收住我科。
入院时，患者表现为颈肩部疼痛、双上肢麻木、头晕、头痛、盗汗、全身乏力、少气懒言、劳累加重、手足不温、畏寒肢冷、咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，但无潮热。
患者的生命体征平稳，BP为120/80mmHg，神经系统检查显示生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查显示颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度受限。
疼痛视觉模拟评分法（VAS）显示疼痛较剧但可以控制不用止痛药。
血常规、血生化、尿常规示未见明显异常。
胸片及颈椎四位片示颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示陈旧性下壁心肌梗死。
目前的诊断为中医项痹病（肾阳虚型）和西医颈椎病（神经根型急性期）、腰椎间盘突出症、胸椎退变、陈旧性下壁心肌梗死和咳嗽。
治疗方面，患者接受了针灸、推拿、拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液、小牛血去蛋白提取物注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、青霉素钠、喘定注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液等对症治疗8天，但患者诉症状缓解不明显。
XX住院医师：患者在入院后接受了多种治疗，包括针灸、推拿、拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍以及静脉输液等。
治疗持续了8天，但患者的颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头晕、头痛、盗汗、全身乏力、少气懒言等症状并没有得到缓解。
此外，患者还出现了畏寒肢冷、咳嗽、咳痰、喘息、偶感心慌和胸闷等症状。
我们需要讨论两个问题：首先，为什么患者的症状没有得到缓解；其次，我们需要明确诊断并确定后期的治疗方案。
住院医师：患者的治疗难点在于疼痛和麻木症状没有得到缓解。
由于患者年龄较大且体质较弱，病情也比较复杂，因此治疗方向比较难以确定。
医师：患者目前的主要症状是颈肩部疼痛、双上肢麻木和头晕头痛。
我们应该采取措施消除神经水肿以缓解症状。
建议给予患者静脉输液甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml和地塞米松注射液10mg。
颈椎病病历
颈椎病病历病历编号：2021-XXXX患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：办公室职员主诉：颈部疼痛、僵硬现病史：患者张三于近期出现颈部疼痛和僵硬的症状，疼痛感逐渐加重，影响了日常生活和工作。
起初仅感到轻微的不适，渐渐地疼痛扩散到颈部的肩膀和上背部，并伴有颈部活动受限的情况。
患者没有外伤史，也没有进行过任何剧烈活动。
既往史：患者过去没有类似的症状，身体健康状况良好，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病。
体格检查：颈部活动受限，伴有明显的疼痛反应。
颈椎区域有明显的压痛，颈部肌肉紧张。
神经系统检查未发现明显异常。
辅助检查：1. X光片：颈椎正位片显示C4-C7椎间盘空间狭窄，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI检查：显示C5-C6、C6-C7椎间盘突出，压迫脊髓。
诊断：颈椎病（颈椎间盘突出）治疗过程：1. 非手术治疗：- 给予患者短期休息，避免过度用力和不良姿势。
- 采用物理疗法，包括热敷、冷敷、理疗和按摩，以缓解疼痛和肌肉紧张。
- 应用非甾体抗炎药（NSAIDs）减轻疼痛和炎症反应。
- 进行颈部牵引疗法，以减轻椎间盘压力。
- 进行康复运动疗法，包括颈部肌肉强化和伸展锻炼，以增加颈椎的稳定性和灵活性。
2. 手术治疗：- 如果非手术治疗无效，且病情严重影响生活质量，可以考虑手术治疗。
- 常见的手术方法包括椎间盘切除术、植骨融合术和人工椎间盘置换术。
- 手术后需要进行康复训练和定期随访。
预后：颈椎病的预后通常良好，大多数患者通过非手术治疗可以缓解症状。
手术治疗的患者需要根据医生的建议进行术后康复和生活方式调整，以保持颈椎的健康状态。
注意事项：1. 避免长时间保持一个姿势，尤其是低头或长时间使用电子产品。
2. 坚持适当的颈部锻炼，保持颈椎的灵活性。
3. 避免过度用力和剧烈活动，注意颈部的保护。
4. 定期进行颈椎的检查和随访。
结论：颈椎病是一种常见的颈部疾病，临床上以颈部疼痛和活动受限为主要表现。
通过详细的病史、体格检查和辅助检查，结合非手术和手术治疗方法，可以有效缓解症状并改善患者的生活质量。
颈椎病-大病历
入院记录姓名：郑建林发病节气：小寒性别：男病史陈述者：本人年龄：49 可靠程度：可靠民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx婚况：已婚家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼职业：文员联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。
现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。
7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。
主诉，颈部疼痛、僵硬。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。
伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。
曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。
辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。
诊断，颈椎病。
治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。
注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。
医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。
同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。
希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。
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疑难病例讨论记录
时间 2016年07月15日
地点：医生办公室
参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师XXXX
主持人：科室副主任XXX主治医师
病例报告人：XX医师
病例简要 XX 性别：男年龄：36岁主因"反复颈项部疼痛伴肩胛部疼痛3年，加重2月"入住我科。
现病史：患者于3年前无明显诱因，出现颈项部疼痛，伴肩胛部疼痛。
右上肢疼痛，得热痛减，遇寒痛甚，颈项僵硬；倦怠乏力，纳眠可，二便调。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈25°，后伸20°，左右侧弯25°，左右旋转35°）。
叩顶试验（+），双上肢臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压、分离试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
辅助检查：入院颈椎四位片示：颈椎生理曲线强直并轻度反曲，C4-6椎体钩突轻度骨质增生，各椎间隙未见明显狭窄，双侧C6-7椎间孔狭窄。
目前诊断：中医诊断：项痹病（风寒痹阻证）西医诊断：颈椎病（神经根型缓解期）入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗9天。
现患者诉肩胛部及右上肢疼痛缓解不明显，
发言人：
XXX住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗9天肩胛部及右上肢疼痛缓解不明显；本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原因。
2、明确诊断，确定后期的治疗方案。
XXX医师：患者右上肢疼痛应与肩周炎相鉴别：肩周炎多因肩关节疼痛而活动受限，与颈椎活动无关，肩周组织压痛、肿胀，颈神经根无压痛，肩关节局部激素封闭有效。
则有助于诊断。
故不考虑肩周炎。
XXX住院医师：患者感受风寒湿邪后，邪气痹阻颈项经络，因寒性收引、湿性重浊粘腻，寒湿之邪侵袭颈项部，致经脉痹阻，气血运行不畅，经气阻滞，不通则痛，治法：祛风散寒通络。
主穴：脊柱九宫穴，结合循经及辨证选穴。
配穴：风门、风府、肩俞、关元、益火之源，振奋阳气而祛寒邪。
手法：毫针泻法或平补平泻法。
寒湿痹可加灸法。
局部穴位可加拔罐法。
一日一次，每次30分钟，二周一疗程。
XXX住院医师：“督脉为阳脉之海”阳虚则督脉不能温煦颈项部经脉，四肢不得温养，故颈项疼痛，肩胛部疼痛。
右上肢疼痛；在治疗中予督灸疗法---运行气血、平衡阴阳、抗御病邪、调整虚实。
XXX主治医师：患者右上肢疼痛应考虑患者颈椎的病变会引起神经根受压的表现，故患者治疗应给予颈椎牵引，减轻神经根受压等情况。
局部予中频、中药塌渍治疗舒筋通络。
科主任XXX副主任医师：“颈项强急之证，多由邪客三阳经也，
寒搏则筋急，风搏则筋驰，左多属血，右多属痰”认为颈须部肌肉肌力不平衡，易导致颈椎力学失衡引起关节错位而发生颈椎病。
观之，本病乃是本虚实之证，对虚实兼杂合而为病。
其本为肝肾亏虚，标为风、寒邪侵袭及瘀血阻滞，同时劳损、外伤等亦是发病的重要因素。
故治疗时应标本兼治，同时以调整颈椎的结构系列、曲度，达到新的动静力学平衡，主要手法：微调手法，患者平时护理：枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12-16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，是头部保持略后仰。
习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。
睡眠时，不要躺着看书，也不要常长时间将双手放在头上方。
总结意见：
诊断目前考虑：中医诊断：项痹病（风寒痹阻证）西医诊断：颈椎病（神经根型缓解期）
处理：
1、右上肢局部予中频、中药塌渍治疗
2、颈椎牵引
3、予督灸疗法---运行气血、平衡阴阳、抗御病邪、调整虚实
4、护理：枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12-16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，是头部保持略后仰。
习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。
睡眠时，不要躺着看书，也不要常长时间将双手放在头上方。
5、同时以微调手法调整颈椎的结构系列、曲度，达到新的动静力学平衡，
医师(签全名)。