颈椎病病历
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文
患者XXX，女性，40岁，农民工。主诉颈椎酸胀疼痛、头晕
眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。
病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。
家族史及个人史：无。
体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。
辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-
C6椎间孔狭窄，神经根受压。
初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。
治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。③针对神经根受压，患
者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。每日1次，每次20分钟，连续进行五天。④针对患者的颈椎
病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。
病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。
预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板
病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：
主诉：
患者因颈部疼痛、僵硬为主诉就诊。
现病史：
患者起病于**年**月**日，突然出现颈部疼痛、僵硬，症状逐
渐加重，且伴有下肢疲乏感、手指感觉异常等症状。未及时就诊，自行服用镇痛药、抗炎药等，疗效不佳。**年**月**日**患者再
次就诊，经MRI等检查发现颈椎病，遂开始规范治疗，但症状仍未缓解。
既往史：
患有高血压、心脑血管疾病等，长期食用降压药、心脑血管药等。
个人史：
无饮酒、吸烟等恶习。
体格检查：
患者神志清楚，面色稍显苍白，颈部肌肉紧张，活动受限，可见颈椎关节压痛、叩击痛等，肢体无明显运动、感觉障碍。
辅助检查：
MRI显示颈椎椎间盘膨出、脊髓受压，颈椎生物学诊断、颈部X线片等。
诊断：
颈椎病
治疗：
综合治疗，包括物理治疗、药物治疗等，有效缓解颈部疼痛、僵硬等症状。患者需注意休息，避免长时间低头操作，建立良好的颈椎保健意识。
预后：
需长期规范治疗，避免劳累、学习操作不当等，预后较好。
随访：
2周后复诊，症状明显缓解，继续规范治疗，注意生活方式改变。
颈椎病病例模板
入院记录
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：联系人：
民族：电话：
婚姻：联系地址：
籍贯：病史陈述者：
住址：入院日期：
发病节气：记录日期：
主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：
体格检查
T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分
BP:110/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表
淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
颈椎病病历模板
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病历信息
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•住址：
•联系方式：
•病例号：
就诊医生信息
•医生姓名：
•就诊日期：
主诉
（患者的病情自述，包括疼痛部位、时间、症状等详细描述）
现病史
（包括疼痛产生原因、持续时间、疼痛的特点、加重或缓解因素等）
既往史
（包括与颈椎疾病相关的既往病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（包括生活习惯、职业、饮食情况、体育锻炼等可能与颈
椎疾病有关的个人信息）
家族史
（是否有家族中存在颈椎疾病的病例）
体格检查
一般情况
•患者意识清楚，精神状态良好，体力状况（正常/弱）颈部
•颈部弯曲、伸展、旋转受限情况
•颈部深浅血肿、肿块、畸形
•增压症状：颈部轻压后是否产生放射性疼痛或麻木
感
•压痛点：颈椎各关节是否存在压痛点
神经系统检查
•感觉：是否存在触痛、麻木
•肌力：手握力、踝部拇长伸肌力、尖头伤害反射、巴宾斯基征等测试项目
辅助检查
（包括影像学检查、实验室检查等）
诊断
（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断）
治疗方案
（包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以及具体的治疗方法和用药说明）
随访计划
（包括随访时间、内容、随访周期等）
注意事项
（对于患者的家庭护理、饮食注意事项、活动限制等的指导与建议）
本病历模板根据颈椎病的诊疗规范和临床经验编写，以标准化病历记录，方便医生进行诊断和治疗，同时保护患者的隐私。对于具体的病情还需要医生根据实际情况进行综合评估和诊治。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文
病历编号，123456。
姓名，李华。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，办公室职员。
主诉，颈部疼痛，颈部活动受限。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛，疼痛性质为钝痛，常伴有酸胀感。疼痛部位主要集中在颈椎部位，向肩部放射。活动颈部时疼痛加重，严重影响工作和生活。无头晕、恶心、呕吐等症状。未就诊前未进行任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认手术史。否认外伤史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
个人史，平素体格健康，无不良嗜好。
体格检查，患者面色红润，步态稳健。颈部活动受限，颈椎生理曲度减弱，压痛明显，叩击症阳性。生理反射、病理反射未见异常。肌力、肌张力正常。神经系统检查未见明显异常。
实验室检查，血常规、生化全面正常。
影像学检查，颈椎正侧位X线片示，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘高度减低，椎间盘轻度脱出。
诊断，颈椎病。
治疗方案，1. 休息，避免颈部过度活动；2. 热敷，缓解颈部肌肉疼痛；3. 物理治疗，如颈部按摩、理疗等；4. 药物治疗，如镇痛药、肌松药等；5. 如症状持续严重，可考虑手术治疗。
随访计划，患者需定期复诊，观察病情变化，及时调整治疗方
案。建议患者避免长时间低头工作，避免颈部受凉。如症状加重或出现新的症状，应及时就诊。
颈椎病门诊病历模板范文
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颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病中医病历模板
颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文
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一、个人基本信息
姓名：XXX
性别：男
年龄：37岁
联系电话：XXX
联系地址：XX市XX县XX街道XX小区
病症发病时间：2020年5月15日
二、主诉
XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。
三、现病史
2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；
（2）腰部抽搐及疼痛；
（3）睡眠不佳，疲劳无力；
（4）大便次数减少，胃肠不适；
（5）肌肉无力，活动不便。
四、既往史
XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。
五、查体
（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。
（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。
（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。
（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。
六、实验室检查
未进行实验室检查。
七、诊断
患者符合颈椎病的诊断标准。
八、治疗
1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；
2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；
3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。
九、建议
1、加强营养，均衡饮食；
2、减少活动，保证睡眠；
3、及时就医，按照医嘱服药；
4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；
5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。
十、随访
颈椎病病历模板范本
颈椎病病历模板范本病历模板范本
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
主诉：
首次就诊日期：
诊断日期：
病症持续时间：
发病原因：
既往病史：
现病史：
1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：
2. 疼痛开始时间和持续时间：
3. 活动时是否加重疼痛：
4. 疼痛缓解措施及效果：
5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：
6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：
体格检查：
1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：
2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：
3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：
4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：
5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：
初步诊断：
颈椎病（疑似/确诊）
治疗方案：
1. 药物治疗：
- 药物名称：
- 剂量和用法：
- 预期疗效：
- 不良反应及注意事项：
2. 物理治疗：
- 牵引疗法：
- 磁疗法：
- 热敷/冷敷：
- 理疗等其他治疗措施：康复计划：
1. 有效时间：
2. 康复目标：
3. 康复措施及方法：
复诊计划：
1. 复诊时间：
2. 复查项目：
3. 复查结果及评估：
注意事项：
1. 安全警示：
2. 动作禁忌：
3. 注意事项：
以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的
病史、体格检查和治疗方案等内容。如有需要，可根据临床实际情况
适当增加或修改病历内容。祝患者早日康复！
颈椎病病历书写范文
颈椎病病历书写范文
颈椎病病历
姓名：XXX 性别：男年龄： 45岁住址：XXX街道XXX 号职业：办公室职员
主诉：
患者主诉颈部疼痛、僵硬、肩膀不舒服已有2个月，疼痛以右侧为主。疼痛加重时伴有上肢放射痛，持续时长不一，交感神经症状轻微，书写较困难。就诊前曾使用药物治疗，但效果不明显。
既往史：
患者无颈椎外伤史，无颈椎手术史，无颈椎相关疾病史。
个人史：
患者入睡时常低头看手机、久坐办公桌工作，工作时间长且缺乏运动。
家族史：
患者无家族中有颈椎病病史。
体格检查：
一般情况：患者面色微黄，精神尚可，体重71kg，血压
132/85mmHg，心率80次/分。
辅助检查：颈椎正侧位X线片显示C3-C4、C4-C5、C5-C6椎间盘水平变低。
诊断：
颈椎病，C3-C6椎间盘退变。
治疗计划：
1.药物治疗：患者给予非甾体消炎药物、肌松药物及抗炎药物进行缓解疼痛和改善炎症反应。
2.物理治疗：患者进行颈部牵引治疗、电疗和理疗，促进椎间盘的恢复和神经功能的改善。
3.生活方式改善：患者需要避免低头长时间使用手机、保持正确的坐姿和站姿，适当进行颈部拉伸运动，改善颈椎的稳定性和肌肉力量。
4.饮食调理：患者需要保持均衡的饮食，增加富含钙、维生素D及蛋白质的食物摄入，预防骨质疏松症的发生。
随访计划：
患者每周复诊以监测症状变化和治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
预后评估：
颈椎病的预后取决于患者的治疗依从性和生活方式改善程度。经过规范治疗和生活方式调整，大多数患者能够改善症状，减少颈部疼痛和僵硬感，提高生活质量。
编写医生：XXXX医生职称：主治医师日期：20XX年X月X日
颈椎病病历模板
首次病程记录
20XX.11.07 10:39
一、病例特点：
1、患者XXX，女，XX岁。
2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。
3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状，今来我院治疗。门诊以："颈椎病"收人院。
病程中，患者饮食、二便尚可，睡眠佳，体力、体重无明显变化。
4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。
5、查体：T：36.7℃、P：68次/分BP：132/80mmHg R：20次/分。神清、精神一般，查体合作。浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。颈软，气管居中。胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR：68次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。双下肢
臂丛牵拉试验左（-）右（+），椎动脉扭转试验（+），位置眩晕试验（-），霍夫曼试验（-），腱反射未见异常，病理反射未引出。
6、门诊资料：无。
二、拟诊讨论：
初步诊断：颈椎病（神经根型+椎动脉型）
诊断依据: 1、患者XXX，女，XX岁。2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状。4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。5、专科检查：颈椎生理弯曲变直，无明显
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院
疼痛科颈椎病病历（ 一 ）
姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：
病史陈述者：
主诉：
现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他
头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成
下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。 下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。 植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。 马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。效果：有效、好转、无效、加重。 其他：
既往史：
月经婚育史：
个人史：
家族史：
门诊号
住院号634022
体 格 检 查
T.
℃
P.
次/分
R.
次/分 BP.
/
mmHg
循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。 颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。 呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。 五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常
颈椎病病历模板
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患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉。
患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。
现病史。
患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。未特殊诱因，未接受过相关治疗。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史。
患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。
家族史。
患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。
生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。
头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。
其他，未见异常。
辅助检查。
颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎
生理曲度变直。
诊断。
颈椎病。
治疗经过。
患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。
随访情况。
患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。
结语。
颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症
状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。
颈椎病门诊病历书写范文
颈椎病门诊病历书写范文
## Examination Record of Cervical Spondylosis Clinic. Patient Information.
Name: [Patient's Name]
Age: [Patient's Age]
Gender: [Patient's Gender]
Occupation: [Patient's Occupation]
Date of Examination: [Date of Examination]
Chief Complaint.
Neck pain.
History of Present Illness.
The patient presents with a 3-month history of neck pain. The pain is described as a dull, aching pain that is localized to the posterior aspect of the neck. The pain is intermittent and is aggravated by prolonged sitting or standing. The patient also reports occasional headaches that are located in the occipital region.
Past Medical History.
No significant past medical history.
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
床号：_____
姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____
住址：_____
门诊日期：______
主诉：______
病史：
病人于______由医院收治后，发现自从______年，被诊断了颈椎病，症状以______为主要表现，______发作，______，不断加重，______时出现头晕，______，______。病人伴有______。
过去就诊经历：
病人先前曾在______（医院或诊所名称）就诊，接受过______（治疗方法）等治疗，效果不佳，遂自觉未继续就诊。
家族史：
病人无家族史（各种疾病）。
体格检查：
形体：正常
血压：______mmHg
呼吸：______次/分
心率：______次/分
体温：______℃
腰椎、颈椎检查：
腰椎：______
颈椎：______
其他检查：
X 线检查（______）：检查结果：______
MRI 检查（______）：检查结果：______
诊断：
______；______；______；
治疗方案：
_____、_____、_____，具体治疗方式，请您与我们医院医师沟通。
让病人注意：
1. 避免过度劳累，控制好精神状况；
2. 避免垂头或俯仰剧烈变动；
3. 避免久坐、久站；
4. 切记不要误信和过量服用各种中成药、草药、特效药及食疗、针灸等治疗方法；
5. 按照医生的建议，积极配合治疗，定期复诊，以便及时调整治疗方案。
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入院记录
姓名：陈芳职业：退休
性别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司
年龄：71岁住址：淮安市健康西路39号
婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）
出生地：江苏省淮安市入院日期：2016年05月26日10时35分民族：汉族记录日期：2016年05月26日11时00分发病节气: 小满后六天
主诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。
现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对（）过敏。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史: 月经史：适龄婚配，配偶体健。1450
家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。
体格检查
T:36.3℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
专科检查
疼痛视觉模拟数评分（V AS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
暂缺。
入院诊断：
中医诊断：痹症
症候诊断：痛痹
西医诊断：颈椎病
主治医师：喻建军
病程记录
2016年05月26日11时00分
患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。”于今日由门诊拟"颈椎病"收住入院。
病例特点：
1. 患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
2.体检：T：36.3℃P：60次/分R：18次/分BP：120/85mmHg
神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界
不大，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
拟诊讨论
中医辨证辨病：患者因"颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天"入院，四诊合参，当属祖国医学"痹证"范畴，患者既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通发为本病。本案当与"骨痨"相鉴别，后者常可见阴虚之症状，如面部潮红，低热，夜间盗汗等，与本案不符。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1. 患者陈芳，女性，71岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天”入院。
2. 骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。
3.辅助检查：暂缺
4.鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：①颈椎结核:一般发病缓慢，早期可表现颈肩背痛，随病情进展可出现上肢放射痛，麻木、甚至四肢瘫。常有结核史，有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力等全身症状。受累颈