颈椎病病历
颈椎间盘突出症病历
颈椎间盘突出症病历
病例：
患者男性，45岁，IT行业工作者，因长期伏案工作，近年来出现颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状。
近一个月来，患者症状加重，并伴有右上肢放射痛和麻木感。
患者在本地医院进行颈椎X光和MRI检查，结果显示颈椎间盘突出症。
为求进一步治疗，患者前来就诊。
查体：
1.颈部肌肉紧张，活动受限，颈部生理曲度消失。
2.右上肢感觉减退，拇指、食指、中指和无名指麻木感。
3.右臂丛神经牵拉试验阳性。
4.椎间孔压缩试验阳性。
诊断：
根据患者的病史、症状、体征及影像学检查，诊断为颈椎间盘突出症。
治疗：
1.颈椎牵引：采用颌枕带牵引，每次30分钟，每日2次。
牵引角度为头颈部前屈15-30度。
2.药物治疗：给予非甾体抗炎药缓解疼痛，同时给予神经营养药物促进神经恢复。
3.物理治疗：采用高频电疗、磁疗等物理治疗手段，缓解疼痛和促进神经功能恢复。
4.针灸治疗：在中医辨证论治的基础上，选取颈部穴位进行针灸治疗，以疏通经络、调和气血。
5.康复训练：指导患者进行颈部肌肉锻炼和关节活动，增强颈部肌肉力量和灵活性。
同时进行上肢肌肉力量训练，促进上肢功能恢复。
6.日常生活中注意姿势正确，避免长时间低头工作，定时休息和做颈部运动。
随访：
经过一个疗程（10天）的治疗后，患者颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状明显缓解。
右上肢放射痛和麻木感也有所减轻。
继续治疗一个疗程后，患者症状进一步改善。
在随后的随访中，患者自述病情得到明显改善，生活质量得到提高。
颈椎病门诊病历模板范文
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颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范本
颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。
在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。
如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。
祝患者早日康复！。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文# 颈椎病病例。
一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像有个小恶魔在那儿又掐又拧似的，脑袋也跟着嗡嗡的，感觉自己都快变成歪脖子树了。
”三、现病史。
老张说他这脖子不舒服已经有小半年了。
刚开始的时候，就是偶尔觉得脖子有点发僵，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被人偷偷打了个小结。
他当时也没太在意，觉得可能就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越糟糕。
现在每天早上一睁眼，脖子就开始疼，那种疼就像是有个小刺球在脖子的肌肉里滚来滚去。
而且，肩膀也跟着遭罪，又酸又胀，就像扛了一袋大米走了十里地似的。
有时候，他想扭头看看旁边的东西，那脖子就跟生锈的机器一样，得慢慢转，还“咔咔”响，就像恐怖片里的老木门被风吹动的声音，可吓人了。
工作的时候更难受，看电脑屏幕看一会儿就眼睛发花，头晕乎乎的，感觉脑袋像是被一团棉花塞住了，注意力也集中不起来。
这可把老张愁坏了，本来工作效率挺高的一个人，现在因为这脖子的事儿，工作老是出错，还被领导批评了几次呢。
四、既往史。
老张以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
不过呢，他有个小毛病，就是喜欢躺着看手机，每天晚上睡觉前都要刷个把小时的短视频，姿势那叫一个千奇百怪，有时候半躺着，有时候歪着脖子，他自己也知道这个习惯不太好，可就是改不了。
五、体格检查。
1. 颈部外观。
颈部肌肉紧张，尤其是斜方肌和颈后肌群，看起来就像两根绷紧的绳子。
老张的头还有点微微前倾，就像一只好奇的鹅在探路。
2. 活动度。
前屈：正常情况下能轻松地将下巴贴到胸口，老张只能下弯到一半的程度，还皱着眉头喊疼。
后伸：正常能仰头看到天花板，老张仰头的时候，脖子就像被什么东西拉住了，只能仰一点点，还伴随着几声“咔咔”的响声，把旁边的小护士都吓了一跳。
侧屈和旋转：左右侧屈和旋转也都受到了限制，就像脖子被装上了一个不太灵活的转轴。
颈椎病中医病历模板
颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。
颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。
2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。
3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。
4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。
于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。
患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
颈椎病门诊病历
反射检查
通过检查颈部和上肢的反 射功能，如深反射、浅反 射等，可以判断神经根受 压的程度和位置。
诊断结论
根据影像学检查结果，可以初 步判断颈椎病的类型和程度。
根据神经功能检查结果，可以 进一步确定神经受压的位置和 程度。
综合影像学和神经功能检查结 果，结合患者的临床表现，可 以做出最终的诊断结论。
控制体重
02
减轻颈椎负担，降低颈椎病变风险。
避免长时间保持同一姿势
03
如长时间低头看手机、电脑等，适时休息和调整姿势。
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既往病史
高血压
患者长期患有高血压，目前通过 药物治疗控制。
腰椎间盘突出
患者曾患有腰椎间盘突出，经过 保守治疗后症状缓解。
CHAPTER 02
诊断结果
影像学检查
X光检查
通过X光检查可以观察颈椎的生理 曲度、骨质增生、椎间隙狭窄等 变化，有助于初步判断颈椎病的 类型和程度。
CT检查
CT检查可以更清晰地显示颈椎的 骨结构，观察颈椎间盘突出的程度 和位置，以及脊髓受压的情况。
颈椎病门诊病历
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 病例概述 • 诊断结果 • 治疗建议 • 注意事项
CHAPTER 01
病例概述
患者基本信息
01
姓名：张三
02
年龄：45岁
03
性别：男
04
职业：办公室职员
主诉症状
颈部疼痛，尤其在长时间低头工作后加重。 头痛、眩晕，偶尔出现恶心、呕吐。
双侧上肢麻木，手指活动不灵活。 失眠、记忆力下降。
定期复查建议
1 2
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。
患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。
现病史。
患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。
未特殊诱因，未接受过相关治疗。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史。
患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。
家族史。
患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。
生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。
头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。
其他，未见异常。
辅助检查。
颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎生理曲度变直。
诊断。
颈椎病。
治疗经过。
患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。
患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。
随访情况。
患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。
结语。
颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。
希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。
颈椎病病例模板
入院记录【1】姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。
刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
有肝炎病史2年。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板患者基本信息。
姓名，XX 性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。
疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。
头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。
近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。
加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。
如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5. 定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询医生。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文一、基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像被人狠狠掐着一样，脑袋也晕乎乎的，感觉随时能掉下来。
”老张皱着眉头，一脸痛苦地说道。
三、现病史。
老张说他这个毛病已经有一段时间了。
最开始就是觉得脖子有点僵硬，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被打了结似的。
他当时也没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越严重。
现在不仅脖子僵硬，肩膀也跟着疼起来了，就像有两个小恶魔在那里又掐又拧。
而且啊，他经常感觉头晕，尤其是突然转头或者抬头的时候，那感觉就像天旋地转的，有一次差点在办公室摔倒。
这头晕还影响他的工作效率，看文件都觉得字在眼前晃悠，脑子也像一团浆糊，没法集中精力。
晚上睡觉也不踏实，总觉得怎么躺脖子都不舒服，翻来覆去的，搞得他老婆都有意见了。
老张无奈地叹了口气说：“这病可把我折磨惨了，以前我可是个精神小伙儿，现在就像个病秧子。
”四、既往史。
老张回忆了一下，说自己身体一直还算不错，没有什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
他这个工作性质决定了他大部分时间都是坐着的，而且一坐就是老半天。
以前年轻的时候还经常运动，打打篮球啥的，这几年工作忙起来，就很少运动了。
五、体格检查。
我让老张坐在检查椅上，先看了看他的脖子。
发现他的颈部肌肉很紧张，特别是两侧的斜方肌，硬邦邦的，就像两块石头。
然后我轻轻按了按他的颈椎棘突，刚一按，老张就“嘶”的一声叫了起来，看来压痛很明显。
接着检查他的活动度，让他低头、抬头、左右转头，发现他的活动范围明显受限。
低头的时候只能勉强下巴碰到胸口，抬头也只能看到天花板的一小部分，左右转头的时候更是小心翼翼，就像个生锈的机器人。
再检查他的上肢，牵拉他的手臂的时候，能感觉到他的神经根有受压的表现，因为他说手臂会有一阵麻痛，就像被电了一下。
最后检查了他的神经系统，反射什么的基本正常，但是感觉方面，他说有时候手指会有轻微的麻木感，就像有小蚂蚁在爬。
颈椎病门诊病历书写范文
颈椎病门诊病历书写范文## Examination Record of Cervical Spondylosis Clinic. Patient Information.Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Occupation: [Patient's Occupation]Date of Examination: [Date of Examination]Chief Complaint.Neck pain.History of Present Illness.The patient presents with a 3-month history of neck pain. The pain is described as a dull, aching pain that is localized to the posterior aspect of the neck. The pain is intermittent and is aggravated by prolonged sitting or standing. The patient also reports occasional headaches that are located in the occipital region.Past Medical History.No significant past medical history.Social History.The patient is a smoker and drinks alcohol socially.Family History.No significant family history of cervical spondylosis.Physical Examination.General: The patient is in no acute distress. Vital signs are within normal limits.Neck: Examination of the neck reveals tenderness to palpation over the C5-C6 and C6-C7 vertebrae. There is no midline tenderness. Range of motion is mildly restricted in all directions.Neurological: Examination of the cranial nerves is normal. Motor and sensory function is intact in all extremities.Diagnostic Tests.X-ray of the cervical spine: Reveals degenerative changes at the C5-C6 and C6-C7 vertebrae, including osteophytes and narrowing of the intervertebral foramina.Diagnosis.Cervical spondylosis.Treatment Plan.Conservative treatment:Physical therapy: The patient will be referred for physical therapy to improve range of motion and reduce pain.Medications: The patient will be prescribed a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) to relieve pain.If conservative treatment fails, the patient may be considered for surgical intervention.Follow-up.The patient will be followed up in 2 weeks to assess response to treatment.## 中文回答：疾病名称，颈椎病。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。
二、现病史。
患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。
可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。
而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。
这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。
经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。
患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。
有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。
没得过什么大病，也没有做过什么手术。
患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。
四、过敏史。
患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。
从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。
触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。
肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。
在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。
活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。
低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。
颈椎病病例模板(总3页)
颈椎病病例模板
病例描述：
患者张先生，52岁，工程师。
近期出现颈部疼痛和僵硬，伴有头晕、头痛、手臂麻木等症状。
患者自述长期从事电脑工作，缺乏运动，长时间保持同一姿势，导致颈部不适。
现病史：
患者自述颈部疼痛和僵硬，伴头晕、头痛、手臂麻木等症状。
症状逐渐加重，严重影响日常生活和工作。
患者曾自行服用止痛药，但效果不明显。
查体：
颈部肌肉紧张，颈椎活动受限，X光片显示颈椎骨质增生和椎间盘突出。
辅助检查：
颈椎MRI检查显示椎间盘突出和脊髓受压。
诊断：
颈椎病（神经根型）
治疗：
患者接受颈椎牵引、物理治疗、口服非甾体消炎药和肌肉松弛剂等治疗。
同时建议患者改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，避免长时间保持同一姿势。
治疗效果：
经过治疗，患者颈部疼痛和僵硬症状得到缓解，头晕、头痛、手臂麻木等症状明显改善。
继续进行颈部锻炼和药物治疗，患者恢复良好，生活质量得到显著提高。
病例总结：
本病例为颈椎病患者，通过综合治疗和患者自我管理，症状得到有效缓解。
该病例强调了颈椎病预防和治疗的重要性，尤其是对于长期从事电脑工作的人群。
因此，建议患者在治疗过程中积极参与自我管理，改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，以降低再次发病的风险。
同时，医生也应该关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。
混合型颈椎病首次病程记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 45岁入院日期： 2023年4月10日入院科室：骨科诊断：混合型颈椎病主诉：患者自述近期出现颈部疼痛、僵硬，伴有右上肢放射性疼痛，疼痛程度为中度，劳累后加重，休息后可缓解。
伴有头痛，睡眠质量下降，无发热、咳嗽、乏力等症状。
现病史：患者于2023年4月8日出现颈部疼痛，初期未重视，后疼痛逐渐加重，并出现右上肢放射性疼痛。
患者自行服用止痛药效果不佳，故来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
个人史：患者长期从事办公室工作，每日工作时长约8小时，工作姿势多为低头看电脑。
无吸烟、饮酒史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 神经系统检查：- 颈部活动度：轻度受限，尤其向左侧旋转时受限明显。
- 感觉检查：C5-T1神经根分布区感觉减退。
- 力度检查：C5-T1神经根支配区肌肉力量减弱。
- 病理反射：未引出。
2. 颈椎检查：- 颈部无畸形，活动受限。
- 颈椎棘突无压痛。
- 颈椎旁肌肉压痛，尤以C5、C6棘突旁明显。
- 颈椎斜角肌压痛。
- 上肢皮肤感觉减退。
辅助检查：1. X线片：- 颈椎生理曲度变直。
- C5、C6椎体间隙变窄，椎间孔狭窄。
- 椎体边缘骨质增生。
2. CT：- 颈椎间盘突出，C5/6椎间盘突出明显。
- 椎管狭窄。
3. MRI：- C5/6椎间盘突出，压迫脊髓。
- 椎管狭窄。
诊断：混合型颈椎病（神经根型、脊髓型）治疗计划：1. 保守治疗：- 颈椎牵引治疗，每日1次，每次30分钟。
- 物理治疗，包括超短波、微波等，每日1次，每次30分钟。
- 中药熏蒸，每日1次，每次30分钟。
- 口服颈痛灵、甲钴胺等药物，改善神经根症状。
2. 手术治疗：- 若保守治疗无效，可考虑颈椎前路或后路手术。
3. 生活指导：- 注意颈部保暖，避免颈部受凉。
- 改善坐姿，避免长时间低头工作。
- 增加颈部活动，做颈椎保健操。
首次病程记录时间： 2023年4月10日记录者：主治医师李某备注：患者目前病情稳定，无明显不适。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。
患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。
说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。
大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。
当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。
可谁知道呢，这脖子越来越不听话。
慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。
患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。
最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。
肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。
问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。
”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。
二、既往史。
患者身体以前还算可以，没得过啥大病。
就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。
也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。
三、过敏史。
患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。
四、体格检查。
1. 颈部。
望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。
左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。
触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。
两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。
2. 上肢。
臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。
颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。
下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。
第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。
第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。
无明显外伤史，无家族遗传史。
第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。
第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。
第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。
第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。
颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。
第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。
第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。
第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。
2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。
3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。
4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。
5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。
第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。
以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。
同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。
混合型颈椎病首次病程记录范文
混合型颈椎病首次病程记录范文一、病例特点。
1. 患者基本信息。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，是一位看起来被生活“拿捏”得有点疲惫的[职业]。
今天一脸痛苦地走进了诊室，就像一个电量不足还在强行开机的手机。
2. 现病史。
患者自述脖子那一块儿已经不舒服好一阵子了。
一开始就是偶尔觉得有点僵硬，就像机器人刚睡醒还没活动开关节似的，没太当回事儿。
可最近这情况越来越严重，脖子疼得像被人掐住了一样，还老觉得头晕乎乎的，就像脑袋里住了一群喝醉的小蚂蚁，到处乱撞。
有时候肩膀和胳膊也跟着凑热闹，麻得就像有无数只小蚂蚁在上面爬，这可把患者折磨得够呛。
这种难受在转头、低头或者劳累之后更是变本加厉，感觉自己像个脆弱的小木偶，稍微动一下就散架了。
3. 既往史。
患者过去身体还算可以，没有什么严重的大病。
不过呢，和大多数上班族一样，长期伏案工作，一坐就是好几个小时，像个扎根在办公桌前的小蘑菇。
偶尔有点小感冒啥的，吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些让人头疼的慢性病，也没有做过什么大手术，家族里也没有什么遗传性的怪病。
4. 体格检查。
脖子这儿，肌肉紧张得像拉紧的弓弦，轻轻一按就喊疼。
颈椎的生理曲度好像也有点不太正常，就像原本笔直的公路突然出现了几个小弯。
活动范围也受限了，往左往右转头的时候，就像生锈的老机器，咔咔作响，还没转多少就疼得龇牙咧嘴。
椎间孔挤压试验和臂丛牵拉试验都是阳性，这就像给脖子的问题敲响了更响亮的警钟。
再看看上肢，感觉和力量都有点小问题，就像信号不太好的收音机，时好时坏。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
根据患者的症状和体征，初步诊断为混合型颈椎病。
这混合型颈椎病就像一个“大杂烩”，里面包含了神经根型颈椎病的胳膊麻、脊髓型颈椎病可能影响到的上肢感觉和力量问题，还有椎动脉型颈椎病带来的头晕症状，都在患者身上凑齐了。
2. 诊断依据。
患者长期伏案工作，这可是颈椎病的“温床”。
脖子疼、僵硬，上肢麻，头晕这些症状都是颈椎病的典型表现，就像招牌菜一样明显。
颈椎间盘突出病历范文
颈椎间盘突出病历范文
病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______ 职业:______
主诉:______
现病史:患者自____年____月____日起出现______(如颈部疼痛、肩部酸痛等症状),于____年____月____日到我院就诊。
既往史:______(是否有相关疾病史、手术史、外伤史等)
个人史:______(生活方式、嗜好等)
体格检查:
一般情况:______(体温、血压、脉搏等)
神经系统检查:______(颈部活动受限情况、肌力、感觉、反射等)
其他系统检查:______
辅助检查:
线检查:______
/检查:______
其他检查:______
诊断:颈椎间盘突出症
治疗:
1.药物治疗:______(止痛、消炎、营养神经等药物)
2.物理治疗:______(牵引、推拿、电疗等)
3.手术治疗:______(适应症、手术方式等)
4.其他治疗:______
出院情况:______(症状改善情况、嘱咐等)医师签名:______。
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入院记录姓名：陈芳职业：退休性别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司年龄：71岁住址：淮安市健康西路39号婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2016年05月26日10时35分民族：汉族记录日期：2016年05月26日11时00分发病节气: 小满后六天主诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。
现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。
三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。
床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。
病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。
刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。
预防接种随社会。
患者对（）过敏。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史: 月经史：适龄婚配，配偶体健。
1450家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.3℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
专科检查疼痛视觉模拟数评分（V AS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查暂缺。
入院诊断：中医诊断：痹症症候诊断：痛痹西医诊断：颈椎病主治医师：喻建军病程记录2016年05月26日11时00分患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。
”于今日由门诊拟"颈椎病"收住入院。
病例特点：1. 患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。
三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。
床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。
病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。
刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
2.体检：T：36.3℃P：60次/分R：18次/分BP：120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
骨科情况：颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
拟诊讨论中医辨证辨病：患者因"颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天"入院，四诊合参，当属祖国医学"痹证"范畴，患者既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通发为本病。
本案当与"骨痨"相鉴别，后者常可见阴虚之症状，如面部潮红，低热，夜间盗汗等，与本案不符。
西医诊断依据及鉴别诊断：1. 患者陈芳，女性，71岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天”入院。
2. 骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。
3.辅助检查：暂缺4.鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：①颈椎结核:一般发病缓慢，早期可表现颈肩背痛，随病情进展可出现上肢放射痛，麻木、甚至四肢瘫。
常有结核史，有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力等全身症状。
受累颈椎棘突可有压痛及叩击痛。
颈椎X线、CT/MRI可显示颈椎椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大，抗老治疗有效。
②梅尼埃病：是由于迷路积水造成的以眩晕、听力障碍和耳鸣为特征的一种内耳疾病，与椎动脉型颈椎病不同，该病眩晕表现为突然发作的旋转样感觉，即自觉四周物体或自身在旋转，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋的症状，短暂的水平眼震以及耳鸣；每次眩晕发作均使听力受损。
甘油试验有利于本病的鉴别，将1.5g/kg的甘油与等量的生理盐水混合，口服后3小时听力便有所改善。
③风湿性或慢性劳损性颈肩痛，这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无放射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。
入院诊断：中医：痹症痛痹西医：颈椎病诊疗计划：1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。
2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图；颈椎正侧位、颈椎MRI等。
3.予以颈部中药塌渍，以祛风散寒，祛湿通络。
具体方药为：红花20 g 五加皮50 g 桃仁20 g 威灵仙30 g海桐皮30 g 千年健20 g 伸筋草30 g 透骨草30 g制川乌20 g 杜仲20 g 茯苓20 g 黄柏20 g川芎20 g 苏木20 g每日一剂治疗。
4.予以普通针刺、电针、微波照射、雷火灸治疗，以散寒通络治疗；予以颈椎优值牵引治疗，每次30分钟，重量5kg，调整颈椎曲度。
5.明日请上级医师查房，指导治疗。
6.健康宣教：①告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行，禁止长时间低头、看电视。
②嘱患者按医师指导进行颈部肌肉功能锻炼。
喻建军/金浩2016年05月27日09时00分仝会峰副主任医师查房今日仝会峰副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便未见异常，患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见缓解，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：本院2016年5月26日DX（片号：3724）见：正侧位示颈椎生理曲度存在，诸椎体边缘骨质增生，颈4-5-6-7椎间隙不同程度变窄。
提示：1、颈椎退行性改变；骨质增生。
2、颈4-5-6-7椎间隙不同程度变窄。
仝会峰副主任医师查房指示，根据患者病史、症状、体征、影像资料显示，初步诊断为“颈椎病”。
在原治疗方案部变，继续观察病情变化。
仝会峰/金浩2016年05月28日09时00分喻建军主治医师查房今日喻建军主治医师查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便未见异常，患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见明显缓解，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS）7分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
根据患者病史、症状、体征及影像学检查，符合“颈椎病”的诊断。
今日给予加服中药通络祛痛剂治疗，具体药物为：葛根45g 白芍30g 甘草10g 桂枝15g大枣10g 羌活15g 姜黄15g 狗脊15g干姜5g 7付，每天一剂，水煎服。