颈椎门诊病历

查体

发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：/ mmHg；心率：次/分

颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈~ 节段局限性后凸变形，后凸弧点在第颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约公分）。

颈段前曲度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈~ 的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈~ 棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈（棘突/横突）

颈段向①②③④⑤⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向①②③④⑤⑥方向活动时，患者所诉的症状减轻，向①②③④⑤⑥方向活动时，主诉的症状加重，用力按住颈段的部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。

双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧cm；右侧cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。

左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大）

颈段挤压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。双手握拳疲劳试验：左侧次，右侧次；上肢上举疲劳试验：左侧次，右侧次；睁闭眼试验：左侧次，右侧次。

数字记忆力试验：位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）；

颈段X线片报告：年月日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C 椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C ~ 椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C ~ 椎体呈阶梯样改变）；C ~ 椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。

颈段弧弦距：mm；枢胸间距：mm；颈胸段后凸角0。

CT或MRI报告：年月日检查：

颈段外观与影像检查图如下：

临床初步诊断：

落枕（韧带扭伤型/肌筋膜炎型/椎后关节紊乱型/混合型）

项韧带急性扭伤/劳损性肥厚

创伤性/退变性颈椎病（颈型/椎动脉型/神经根型/交感神经型/脊髓型）

肩峰下滑囊炎/肱二头肌腱鞘炎/冈上肌劳损/冈下肌劳损

颈性肩痛/高血压/椎体外系损害/颈肩综合症/颈腰综合症

医师签字：

病程记录

年月日

患者、性别男/女、年龄岁，因主诉於年月日经门诊治疗，临床诊断：

病历特点：

①、

②、

③、

④、

⑤、

⑥、

诊断依据：

①、

根据以上病历特点中的可作该病的诊断；

②、

根据以上病历特点中的可作该病的诊断；

③、

根据以上病历特点中的可作该病的诊断；

其治疗方法和观察要点如下：

①.

②.

③.

④.

⑤.

今日患者首次治疗，选取颈~ 的（棘突/棘突旁、肩峰前/后/压痛点）用（直刺/斜刺）进针，进针深度约寸，患者感到有（痛感/胀感/酸胀感）时停针，留针分钟其间行针次，取针后，患者感觉原症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；压痛的程度与针刺前比较（略减轻、明显减轻、已缓解、加重、无变化）。

定向药透治疗分钟后，治疗深部（无/出现）有效治疗指标，顺利治疗结束后，患者感觉原有的症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；尤其治疗前做活动出现的疼痛，治疗后（明显减轻、略有减轻、加重、消失、无变化）；

治疗后出现的症状加重或又出现的症状，再行治疗后，其症状（消失/明显减轻/略有减轻/加重/无变化）。向患者讲述其病情和治病与治痛的关系，患者已明白两者的关系并愿意配合治疗；今日教患者躯干肌锻炼的方法并嘱其按规定的要求进行锻炼，明日复诊。

医师签字：

年月日

今日颈段/颈胸段治疗第天，患者诉治疗前的症状，现已（减轻/明显减轻/缓解）；伏案工作的时间已由分钟延长到分钟；颈前屈由度增加到度；颈胸段的后凸弧度比治疗前已明显减小。并

医师签字：

年月日主任查房记录

今日主任查房，又进一步询问了患者的病史和症状，目前患者的颈段/颈胸段治疗已第天，患者诉症状（减轻/明显减轻/加重/无改变），主任查房嘱：

按主任医嘱，今日给患者进行治疗，并观察症状与体征的变化。

医师签字：

年月日特殊治疗记录

今日颈段/颈胸段治疗第天，患者仍诉部位的疼痛，做活动使疼痛出现/加重，查体可见异常，分析此疼痛/症状可能因原因所引起，故采用治疗。

患者取坐位/俯卧位，标定治疗中心的位置和观察指标，常规消毒皮肤，选取器械，治疗过程中患者有反应，观察指标已发生变化。结束治疗后，患者诉其疼痛减轻/缓解/无变化，异常体征发生变化。嘱患者注意事项。

医师签字：

年月日治疗小结/出院小结/疗效评定

患者、性别、年龄岁，因主诉於年月日来诊接受治疗，经过颈段/颈胸段的针刺和药透共计天的治疗，其症状和体征已发生以下变化：

1、症状：患者入院时的症状，现（消失/明显减轻/略减轻/无变化）；原不能完成的活动/动作，现已能（顺利/比较顺利）完成。

2、体征：颈段（变直/后凸/加深）的生理弧度已发生改变；原部位的压痛点，现（消失-明显减轻-无变化）；左/右侧手部尺/桡侧的皮肤痛觉由迟钝/灵敏变为略迟钝/对称；原异常体征现已恢复至状态。

3、各项检查和影像对比测量结果如下表：

其对照外观像和影像对照检查片如下：

患者仍诉部位有症状，影响活动，查体可见异常体征，下一步应重点治疗部位，配合治疗。

依据患者的临床表现和疗效评定标准，其疗效判定结果为：（优、良、可、差）。由于患者还有症状和异常体征，出院后应继续采取治疗方法，并注意以下事项。

①

②

③

医师签字：