常见疾病诊断思路

• 肌钙蛋白 I 3-4 11-24 7-14（天）
•
T 3-4 24-48 10-14（天）
• CK-MB 4 16-24 3-4（天）
胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治 疗
• 一、介入治疗：有条件医院
• 二、静脉溶栓疗法：撑握适应症与禁忌症
• 常用：尿激酶150-200万单位
•
0.9%盐水100毫升 /
缩程度较重，交通或张力性气胸。 • 治疗并发症：脓气胸、血气胸、纵隔、皮下气肿。
急性呼吸困难—肺血栓栓塞症 （PTE）
• 特点：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，血浆D—二聚体 升高。磁共振助诊。（血-D—二聚体小于500微克/L有排
除PTE价值）
• 大面积PTE：休克、和低血压为主要表现。
• 非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准。
胸痛—冠心病—急性心肌梗死
• 特点： • 持久的胸骨后剧烈疼痛 • 血清心肌酶坏死标记物增高 • 心电图进行性改变 • 心律失常、休克、或心衰。 • （注意心电图演变过程，注意胸痛开始的
时间）
胸痛—冠心病—急性心肌梗死
• 心肌酶对心梗时限的判定
•
开始升高 高峰 持续时间（H）
• 肌红蛋白 2
12 24-48
• b.多巴酚丁胺.（120---1200微克/min）
• 用法：5%葡萄糖250ml
•
多巴酚丁胺90mg/
•
180微克/0.5ml/min ivgtt
• （多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。）
急性呼吸困难—心源性呼吸困 难—急性左心衰（AHF）
• 7.洋地黄类药物：
• 西地兰0.2mg---0.4mg/次，2小时可酌情再 给0.2mg---0.4mg，24小时总量可达0.8mg--1.2mg。
发热 感染性发热—细菌感染-结核病
• 以急性粟粒性肺结核、结脑常见。 肺结核 1、原发型肺结核
2、血行播散型肺结核 3、继发型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核 6、菌阴性肺结核
发热 感染性发热—细菌感染-结核病
• 继发型肺结核 1、浸润性肺结核 2、空洞性肺结核 3、结核球 4、干酪样肺结核 5、纤维空洞性肺结核
•
寒冷。
•
二、部位：胸骨上段或中段或心前
•
区，常向左臂内侧左肩放射。
•
三、性质：压迫感、压榨样、紧缩
•
性，偶伴恐惧、濒死感。
•
四、持续时间：3---5min，不少于1min，
•
不超过15min。
•
五、缓解方式：休息或含服硝酸甘油后1---2分钟
•
缓解。
• 体征：可伴面色苍白，出冷汗，血压升高，心率增快。
咯血
• 支气管扩张症 特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯 血，肺CT检查助诊，高分辨CT（HRCT） 敏感性更高。
• 肺结核 • 肺癌
胸痛
• 冠心病---心绞痛 • 冠心病---心肌梗死 • 急性心包炎 • 主动脉夹层瘤 • 心脏神经官能症
胸痛—冠心病—心绞痛
• 心绞痛.
• 特点：一、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、
• 流行性乙型脑炎 特点：发热，高颅压，脑脊液异常。
发热 感染性发热—病毒性感染
• 脊髓灰质炎
特点：双相热型（发热1—3天无热，后再次 高热），盛汗、头痛、肢体痛、感觉异常。 夏秋季1—5岁儿童多发，抗体阳性。
发热 感染性发热—病毒性感染
• 传染性单核细胞增多症 特点：1、发热、头痛、咽炎、颈淋巴结肿大。
剧烈头痛、肌肉痛、眼结膜、面部 充血。4—6天出疹。
发热 感染性发热—细菌感染
• 急性局灶性细菌感染 共性：高热、伴恶寒或寒战，血象升高，核
左移并有局部性炎症病症。 核左移：杆状核细胞正常1—4%，大于6%
为核左移，提示急性细菌感染。 核右移：正常中性粒细胞为三个叶，5个叶
大于3%核右移。见于巨幼贫。
•
或b、rt-PA50mg持续静点2小时。
• 应用尿激酶溶栓后每2—4小时测定一次凝血酶原 时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）， 当其水平下降至正常值的2倍时，即应启动规范化 肝素治疗。
急性呼吸困难—肺血栓栓塞症 （PTE）
• 2、抗凝治疗：
• 应用低分子肝素钙可不查APTT和调整剂量，疗程 5天。
• B---B—受体阻滞剂：降低心率、降低血压、降低心肌收缩
•
力---降低心肌耗氧量，为劳力性心绞痛首选。
•
代表药：倍他乐克：从小剂量起，一般12.5mg Bid 口服
• C---钙通道阻滞剂
•
首选：拜心同30mg 每是一次 口服
• 曲美他唪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢改善心肌氧供需平衡
•
20mg Tid 餐后口服
急性呼吸困难
——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• B2肾上腺素受体激动剂 口服：沙丁胺醇或特布他 林2.4-2.5mg，Tid，po 静脉： 5%葡萄糖250ml 沙丁胺醇0.5mg 20-40/分 静点。 雾化吸入：沙丁胺醇 5mg+5-20ml盐水， 雾化吸入。
47 46.5
46 45.5
45 44.5
2、血中异型淋巴细胞达到白细胞总数 10%或绝对数达每立方毫米1000个。
3、血清嗜异性凝集滴度达1：64或更 高。
发热 感染性发热—病毒性感染
• 流行性出血热 特点：发热、出血与肾脏损害、头痛、腰痛、
眼痛、醉酒状、流行地区。
发热 感染性发热—立克次体感染
• 斑疹伤寒 特点：冬季流行，虱子传媒，高热、寒战、
支气哮喘急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• 茶碱类 口服：口服给药以选用控（缓）释剂为佳。
静脉：25%葡萄糖20ml+氨茶碱0.25 iv，（均速17分钟注完）。
即之：5%葡萄糖250ml+氨茶碱0.25 0.6-0.8mg/（kg.h）静点。 即：0.5mg/10滴/0.5ml/min，ivgtt。
急性呼吸困难—心源性呼吸困
难—急性左心衰（AHF）
• 6.正性肌力药.
• a.多巴胺：小于2---3微克/Kg.min，用于AHF伴低血压患者。大于5微 克/Kg.min，因可兴奋a受体，而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者 有害。
• 用法：5%葡萄糖250ml
•
多巴胺60mg /
•
120微克/0.5ml/min ivgtt
支气哮喘急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• 口服：强地松：（龙）30-60mg/d症状缓解 后逐渐减至10mg/d停药。
• 静脉：甲泼尼龙：80-160mg/d 地塞米松：10-30mg/d
急性呼吸困难—自发性气胸
• 特点：骤然发病，患侧胸痛，呼吸困难， 进行性呼吸困难多为张力性气胸， 胸部X线可诊断。
•
70滴/分 静点30分钟
•
有条件者可用rt-PA
胸痛—冠心病—急性心肌梗死-治 疗
• 三、消除心律失常 • 1.发生心室颤动或持续多形性室性心动过
急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• B2肾上腺素受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 作用时间：4—6小时。 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。 作用时间：10—12小时。
急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• B2肾上腺素受体激动剂—喷雾剂（MDI） 1、沙丁胺醇喷雾剂 每喷100微克，每日3-4次，1-2喷/次 2、福莫特罗喷雾剂 每喷4.5微克，每日2次，1喷/次。
气胸程度的判定：面积与量：侧胸壁与肺 1cm面积25%，2cm为50%。大于2cm大量， 小于2cm为小量。肺尖：大于3cm为 大量，小于3cm为小量。
急性呼吸困难—自发性气胸
• 治疗： • 1、保守治疗：小量、首发、闭合---镇静、镇痛、
吸氧。 • 2、排气治疗：小量气胸，呼吸困难轻，心肺功能
尚好，闭合---每次排气量少于1000毫升。 • 3、胸腔闭式引流：不稳定、呼吸困难明显，肺压
44 43.5
43 42.5
42 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
北部
急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• 抗胆碱药：与β2受体激动剂联合吸入有协同作用， 适用于夜间哮喘及多的患者。 异丙托溴胺喷雾剂，每日3喷。 泰乌托品（噻托溴胺），选择性作用 M1、M3受体，作用更强，更 持久。 LT调节剂（白三稀受体拮抗剂） 孟鲁司特
胸痛—冠心病—心绞痛
• 治疗：
• 发作期：停止活动，镇静，吸氧，应用硝
•
酸甘油。
• 缓解期：硝+A+B+C方案
• 硝---硝酸酯类制剂：扩张静脉，减轻心脏前负
•
荷，扩冠。
• 1.硝酸异山梨醇酯片5—20mg Tid 口服
• 2. 5—单硝异山梨醇酯20—40mg Tid 口服
• A---阿斯匹林：拜阿斯匹灵100mg 晚餐后 口服
• 特点：劳力性呼吸困难---端坐呼吸---夜间阵发性 呼吸困难---急性肺水肿。
• 治疗： • 1.坐位，双腿下垂。 • 2.吸氧。 • 3.吗啡3---5mg静脉注射（老年患者酌情减量或改
为肌注），必要时间15分钟重复一次。 • 4.快速利尿剂.速尿40mg静脉注射。
急性呼吸困难—心源性呼吸困
常见疾病的诊断思路
和平医院 ——周陵
发热 感染性发热—病毒性感染
流行性感冒 特点：全身症状重，血白细胞少，核左 移，淋巴细胞相对高，流行。
治疗：对症治疗。
发热 感染性发热—病毒性感染
• 急性病毒性肝炎 特点：发热，肝功能异常。 治疗：干扰素+泛昔洛韦
或：拉米夫定+阿地福韦。
发热 感染性发热—病毒性感染
• 治疗：1、溶栓治疗：适合于大面积PTE，时间窗一般定 为14天以内。
•
a、2万单位/Kg尿激酶持续静点2小时。
•Leabharlann Baidu
或b、rt-PA50mg持续静点2小时。
急性呼吸困难—肺血栓栓塞症
（PTE）
• 治疗：1、溶栓治疗：适合于大面积PTE，时间窗 一般定为14天以内。
•
a、2万单位/Kg尿激酶持续静点2小时。
支气哮喘急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• 糖皮质激素 • 吸入治疗是目前推荐长期治疗用法。
低剂量 中剂量 高剂量 倍氯米松 200-500 400-1000 大于1000 布地奈德 200-400 400-800 大于800 氟替卡松 100-250 250-500 大于500
（单位：微克/日）
难—急性左心衰
• 5.血管扩张剂.
• a.硝酸甘油.从微克/分起量，10分钟调整1次，每 次增加5---10微克/分，以收缩压达到90---100Hg 为度。（20微克---200微克/分）
• b.硝普钠.以0.3微克/（Kg.min）起量，最高剂量 为5微克/Kg.min），不宜连续用药超过24小时。
发热 感染性发热—细菌感染
• 常见于下列疾病 上感、肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、 肾周围蜂窝组织炎、肾周围脓肿、臀肌脓肿 细菌性肝脓肿、膈下性肝脓肿、心包、脑、 妇科性炎症等。 治疗：依药敏选用抗生素。
发热 感染性发热—细菌感染-败血症
• 败血症 血培养确诊，依药敏选用抗生素，常
为金葡菌其次为大肠杆菌，尽可能查找感 染灶。
• c.重组人类脑钠肽（rhBNP）.具有扩管、利尿、 抑制RAAS和交感活性作用，有望成为更有效的 扩管药用于治疗AHF。
急性呼吸困难—心源性呼吸困 难—急性左心衰（AHF）
• 应用输液泵给药量的计算公试 • 设：所给的药物总毫克数为M。 • 所给的液体总毫升数为N。 • 输液泵每小时所进的毫升数为X。 • 每分钟所给药物的微克数为Y。 • 则：X=0.06N/M.Y
• 华法林：肝素应用1---3天加用华法林，最初剂量 为3—5mg，与肝素重叠应用4—5天，2天测INR， 达到2.5（2.0—3.0）时停用肝素，单独口服华法 林治疗，一般疗程3---6个月。
• 注：华法林所致出血可以用维生素K拮抗。
• 3、其他治疗：手术，介入等。
急性呼吸困难—心源性呼吸困
难—急性左心衰（AHF）
• 喉及气管异物（儿童） • 喉水肿 • 支气管哮喘 • 自发性气胸 • 肺血栓栓塞症（PTE）
• ARDS
急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• 特点 急性起病，儿童青年时起病，可有家族
史，秋冬季多发，发作时双肺干罗音，支气 管解痉药有疗效。
急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难-支气哮喘
• 治疗 1、B2肾上腺受体激动剂 2、抗胆碱药 3、茶碱类 4、糖皮质激素 5、LT调解剂（白三稀受体拮抗剂）
发热 感染性发热—细菌感染-伤寒
• 特点：高热、神志呆滞、相对缓脉、脾大 蔷薇疹、白细胞减少、淋巴细胞升 高，肥达氏反应阳性。
发热 非感染性急性发热
1、风湿热：发热、关节痛、心脏改变、血 沉 快、C反应蛋白阳性、抗“O”升高 2、急性系统性红斑狼疮 3、急性白血病
急性呼吸困难 ——肺源性呼吸困难