201705城市排水许可证申请表(样本)201704261144403217
排水许可证申请表
档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。
2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。
（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。
4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。
排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。
城市排污申请表
受理编号: 受理时间:
城市排水许可申请表
排水户名称（章） ____________________________________
排水项目名称 _______________________________________
填表日期 ___________________________________________
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表圭寸面应加盖单位公章。
2、本表需双面打印，应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6 “基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据, “污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
7、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。
以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
、审批情况:
审批机构意见审核意见：
审核人:
（审核部门章）
月
日。
《现代城市排水许可申请表》推荐格式
附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改.3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写.4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸.6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后地方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后地方括号内打勾.7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应地方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺.8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格地排水监测机构出具地排水水质检测报告填写.版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理.版权为个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is personal ownership.DXDiT。
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排水许可证申请表
排水许可证申请表一、基本信息申请单位：____________________单位地址：____________________联系人：_____________________联系电话：____________________二、排水信息1. 排水单位名称：____________________2. 排水单位地址：____________________3. 排污口位置及编号：____________________4. 排水方式：（√选择）◻直接排水◻间接排水◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）◻生产废水◻生活污水◻雨水◻其他（请注明）：____________________6. 排水口情况6.1 排水口直径：____________________6.2 排水管道长度：____________________6.3 排水方式：（√选择）◻地下◻地表◻管道◻其他（请注明）：____________________6.4 是否有废水处理设施：（√选择）◻是◻否如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。
三、排水污染物信息1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________四、环境影响评价报告请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；2. 排水对周边生态系统的影响评估；3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。
《城市排水许可申请表》推荐格式
附件2
申请编号: 申请时间:
受理编号:
受理时间: 城市排水许可申请表
排水户名称（章） _______________________________________ 排水项目名称
填表日期
申请类别: 首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况” 部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况” 部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
、基本情况:
、排水户排水水质情况
三、审核、审批情况:。
排水许申请
排水许可申请表单位全称：法人代表：单位地址：邮编：联系人：电话：E－mail地址：登记日期年月日厦门市排水管理办公室制中华人民共和国建设部监制四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）：五、办理排水许可证及排水设施动迁说明：（一）凡直接或间接向城市排水设施排水的单位和个体经营者（简称排水户）需办理排水许可手续，取得排水许可证后方可排水。
排水许可证由排水主体或其委托管理机构办理，在建设期间由建设单位办理。
（二）排水许可证分为正式排水许可证和临时排水许可证。
洗车场及新、扩、改建项目工地临时排水办理临时排水许可证，现有已竣工排水户及新、扩、改建项目排水户办理正式排水许可证。
2004年1月1日以前已竣工的项目按现有已竣工排水户的办证程序办理[详六、(二)、1]，2004年1月1日以后竣工的项目按新、扩、改建项目排水户办证程序办理[详六、(二)、2]。
（三）凡是由于建设等原因需改造或迁移城市排水设施，都应按排水设施动迁程序办理排水设施动迁手续（四）收件时间：每周一至五上午8：30—11：30地点：闽南大厦15楼市政局给排水处（厦门市排水管理办公室）电话：5180776、5181893（fax）六、办排水许可证所须提供的资料：（一）、临时排水许可证1、洗车场：（1）书面申请报告（2）合法用地证明，洗车作业区平面尺寸、面积（3）工商营业执照有效复印件（尚未办工商营业执照者，提供所有人身份证明）（4）地排水平面布置图2、新、扩、改建项目工地临时排水：（1）书面申请报告（2）合法的建设手续（计委批文、建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图等复印件）（3）场地施工期间临时排水平面布置及系统图（应标明排水方向、水处理设施规格及位置）（4）建设项目总平面施工图（5）建设项目室外管线综合施工图（6）建设项目各单体各层排水平面施工图（7）建设项目室外雨水、污水施工图（8）建设项目污水处理工艺施工图（9）环境评价报告（仅限于工业、医疗项目）（10）有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）、资料、附件（二）、正式排水许可证1、现有2004年1月1日以前已竣工排水户：（1）书面申请报告（2、合法的建设手续（计委批文、建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图等复印件）（3）设项目总平面图竣工图（4）建设项目室外雨水、污水管网竣工图（5）建设项目各单体底层（出户管）、标准层排水平面竣工图（6）建设项目污水处理工艺流程图及平面布置竣工图（7）环境评价及检测报告（仅限于工业、医疗项目）（8）有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）、资料、附件2、新、扩、改建项目排水户：（1）工程方案设计阶段：与市政园林局规划建设处共同会审，资料报送到建设服务中心市政园林局窗口（电话：5188565）。
排水许可申请表
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请（）延期申请（）
简阳市水务局
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
9、住宅类项目（包括商住、商办楼等）由开发方办理排水许可证:商业部分如果有餐饮企业、医院、洗车场等入驻的，还须由上述商家分别办理排水许可证。
一、基本情况：。
《城市排水许可申请表》【范本模板】
受理编号：
受理时间:
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写.
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸.
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请"后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分,“用水量"、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式"如是委托处理,在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况"部分,应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
二、排水户排水水质情况：。
城市排水许可证申请表
城市排水许可证申请表申请号_________________申请年度_________________申报类型_________________申请用户______________申请日期_______________中华人民共和国建设部监制用户全称通讯地址邮政编码法定代表人姓名身份证号码电话委托代理人姓名身份证号码电话项目全称详细地址起止路段物业管理公司全称电话经营项目或产品所属街道办主要污染物水温城市排水审批编号排水量（立方米/日）用水总量排水口数量（立方米/日）（个）总量工业污水生活污水接入路段起止路段接入管径市政管径1 排水口位置23管径分流（）红线内雨水管长度雨水、污水管道合流（）污水管长度分流合流雨水排放流域接入污水系统市政雨水、污水管道污水处理构筑物类别数量绘制排水管网平面示意图（1、在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等；有排水管网平面蓝图，无需绘制）：序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1 温度 17 汞2 pH值 18 镉3 悬浮物 19 铅4 易沉固体 20 铜5 油脂 21 锌6 矿物油类 22 镍7 苯系物 23 锰8 氰化物 24 铁9 硫化物 25 锑阴离子合成 10 挥发性酚 26 洗涤剂（LAS）生化需氧量 11 27 六价铬（5d 20?）化学耗氧量 12 28 三价铬（重铬酸钾法）13 溶解性固体 29 硼14 有机磷 30 硒 15 苯胺 31 砷 16 氟化物污水处理能力（吨/日）污水处理工艺运营单位全称联系人电话备注：污水处理设施处理工艺示意图：变更项目提出日期：变更原因变更内容新增排水量（立方米/日）新增排水口（个）新增有害物种类及其最高浓度申请人需要补充说明的事项：申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。
如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。
排水许可证申请表
排水许可证申请表[公司名称][公司地址][联系方式]排水许可证申请表一、申请单位基本信息1. 申请单位名称：【填写公司名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 联系电话：【填写联系电话】5. 通信地址：【填写通信地址】6. 申请人姓名：【填写申请人姓名】7. 联系电话：【填写联系电话】8. 电子邮箱：【填写电子邮箱】二、排水单位基本信息1. 排水单位名称：【填写排水单位名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 排水单位联系电话：【填写联系电话】5. 排水单位通信地址：【填写通信地址】6. 排放口数量：【填写排放口数量】7. 排放口污染物种类：【填写排放口污染物种类】8. 排放口具体位置：【填写排放口具体位置】9. 相关附件资料：【在此列出所需附件资料清单】三、排水情况描述【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位的排放口位置、污染物种类、排放方式、排放量等相关信息。
】四、排水处理设施情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位的处理设施类型、投运时间、处理效果等相关信息。
】五、环境保护措施【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位已经采取的环境保护措施，如污水处理工艺、废气处理设施、固体废弃物处理等。
】六、法律法规遵守情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位在环境保护方面是否遵守相关的法律法规，如是否存在违规排污行为、是否取得其他环境保护相关的证照等。
】七、申请单位声明本人/本公司保证以上填写内容真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表申请单位：申请日期：一、基本信息1. 申请单位名称：2. 法定代表人/负责人：3. 单位地址：4. 邮政编码：5. 电话：6. 传真：7. 电子邮件：二、申请排水许可的标的1. 排水单位名称：2. 管理责任单位：3. 单位性质：4. 单位地址：5. 邮政编码：6. 联系人：7. 联系电话：8. 排水口数量：9. 主要排水方式：10. 排放水体名称及编号：11. 排放水体位置：三、基本情况描述请提供以下内容：1. 排放水体的性质、流量和水质特征；2. 排放水体对周边环境的影响及预防措施；3. 排放水体处理措施；4. 排放水体处理设施运行情况；5. 排放水体处理设施维护记录；6. 相关的现场检测数据；7. 目前存在的问题及改进措施。
四、排水许可依据及合规性请提供以下内容：1. 城市排水管理相关法规、政策和标准；2. 申请单位是否符合相关法规、政策和标准；3. 相关配套设施是否符合规定；4. 申请单位是否提交过其他相关许可申请；5. 申请单位是否存在违规行为。
五、申请单位的责任和承诺请提供以下内容：1. 申请单位是否具备法定代表人或负责人的授权；2. 申请单位是否理解并承诺遵守相关法规、政策和标准；3. 申请单位是否承诺及时报告重大变更；4. 申请单位是否承诺如实提供信息并接受监督检查。
六、申请单位附加材料请提供以下附加材料：1. 申请单位的证明文件；2. 相关环评报告；3. 审批、许可文件副本；4. 建设项目的完工验收报告；5. 其他相关文件。
七、申请单位声明1. 本申请所提供的各项材料和信息均真实、准确、合法；2. 承诺遵守相关法规、政策和标准；3. 申请单位愿意接受监督检查，并配合有关部门的工作。
八、申请单位签字申请单位负责人签字：日期：。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。
以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。
在填写申请表时，请确保信息准确无误。
申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。
如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。
城市排水许可申请表(空)
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）中山市腾格电子有限公司排水户中山市腾格电子有限公司填表日期申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。
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受理号：
申请类型：
许可证编号：
广州市南沙区排水许可证申请表
申请单位名称（盖章）：广州市xx有限公司
排水项目名称：广州市xx有限公司
填表日期：2016年12月14 日
广州市南沙区水务局编制
填写说明
1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
2、“单位代码”：请参考《组织机构代码证》填写。
3、“项目名称”：与竣工图名称一致
4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。
自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。
5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量×80%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核发的《排污核定通知书》）；雨水量如不明确，可不填写。
6、“主要污染物”即常规项目+选测项目常规（常规项目包括： pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸盐）。
7、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：
自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。
申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。
委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。
8、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
9、“检测制度”：重点排水户应制定“水质检测制度”，即对包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸盐和阴离子表面活性剂等项目进行检测，检测频率为“每季度至少一次”。
10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。
也可按自然数自行编号。
11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。
13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。
14、“接驳的市政管道类别”：按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
15、“按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、标高及流向，水质检测井和接驳井的坐标及标高”可将接驳核准中显示接驳关系的部分附图复印缩小，贴在方框内或以简图标示，加盖公章。
如图纸较大，可将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。
并在方框内填写“详见附图”。
一、排水户基本情况：（由申请单位即排水户填写，可为单位或个人）
二、排水项目排水设施平面布置示意图：
三、排水水质情况：（根据水质检测报告数据填写）
（由审批单位填写）。