201705城市排水许可证申请表(样本)201704261144403217

受理号：

申请类型：

许可证编号：

广州市南沙区排水许可证申请表

申请单位名称（盖章）：广州市xx有限公司

排水项目名称：广州市xx有限公司

填表日期：2016年12月14 日

广州市南沙区水务局编制

填写说明

1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

2、“单位代码”：请参考《组织机构代码证》填写。

3、“项目名称”：与竣工图名称一致

4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。

5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量×80%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核发的《排污核定通知书》）；雨水量如不明确，可不填写。

6、“主要污染物”即常规项目+选测项目常规（常规项目包括： pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸盐）。

7、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：

自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。

委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。

8、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。

9、“检测制度”：重点排水户应制定“水质检测制度”，即对包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸盐和阴离子表面活性剂等项目进行检测，检测频率为“每季度至少一次”。

10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。也可按自然数自行编号。

11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。

13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。

14、“接驳的市政管道类别”：按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

15、“按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、标高及流向，水质检测井和接驳井的坐标及标高”可将接驳核准中显示接驳关系的部分附图复印缩小，贴在方框内或以简图标示，加盖公章。如图纸较大，可将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。并在方框内填写“详见附图”。

一、排水户基本情况：（由申请单位即排水户填写，可为单位或个人）

二、排水项目排水设施平面布置示意图：

三、排水水质情况：（根据水质检测报告数据填写）

（由审批单位填写）