三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)
三级综合医院评审标准实施细则(护理部分)
C
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术 部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
C 4．手术安全核查项目填写完整。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A 手术核查、手术风险评估执行率100%。
C 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B 1．各科室严格执行查对制度。
B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
C 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果 级别
评审要点
C 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划 、年度计划和年度总结。
C 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 B 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
C 3．下达口头医嘱应及时补记。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果 级别
评审要点
符合项打“√”
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流 程。
C 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2020年版三级医院评审标准护理部分解读(最新实用版)
坚持医院的公益性,把社会效益放在
首位,履行相应的社会责任和义务
➢ 坚持医院的公益性 ➢ 承担传染病、食源性疾病的发现、鼓治、报告 ➢ 预防等任务 ➢ 现范医师处方行为,优先合理使用林本药物
促进医疗资源下沉,完成政府指
令性任务
➢ 加强医联体建设,实行分级诊疗 ➢ 对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 ➢ 慢性病管理 ➢ 承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫 ➢ 生技术人员等政府指令性任务
●
没有任何一版的标准，比2020版 标准更重视信息化
第一部分 3节25条
前置要求
标准
101节448条
第二部分 74节240条
数据监测
第三部分 24节183条
现场评审
✧ 总体要求 ✧ 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省 (区、市)卫生健康行政部门确定 ✧ 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60% ✧ 三、评审结果判定为甲等的,第三部分得分不能低于90%;判定为乙等的,第三部分得分不能低于80%; 判定为丙等的,第三部分得分不能低于70%。
人员 配备
卫生技术人员数与开放床位数比 全院护士数与开放床位数比 病区护士人数与开放床位数比 医院感染管理专职人员数与开放床位数比
相关手术科室年手术人次占比 床位使用率 人员支出占业务支出的比重
运行 指标
科室 配置
急诊科 中医科 ICU 康复医学科 麻醉科 感染性疾病科
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 医疗服务能力指标
第二章 与护理管理相关的重点内容
医疗质量管理体系和工作机制 医疗质量安全核心制度 医疗技术临床应用管理 医疗安全风险防范 诊疗质量保障与持续改进 护理质量保障与持续改进 药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进 检查检验质量保障与持续改进 输血管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 中医诊疗质量保障与持续改进
三甲评审护理部分
表彰形式
通过颁发荣誉证书、奖金、晋升等方 式，对优秀护理团队或个人进行表彰 和奖励。
07
总结与展望
三甲评审护理部分工作回顾
评审标准与流程
回顾三甲评审护理部分的评审标 准和流程，包括评审内容、评审 方式、评审时间等方面的规定。
工作成果与亮点
总结在三甲评审护理部分中取得 的工作成果和亮点，如护理质量 提升、患者满意度提高、护理团
调查内容
包括服务态度、技术水平、环 境设施等方面的满意度。
结果分析
对调查结果进行统计分析，找 出问题所在，为改进提供依据 。
护理服务质量提升措施
培训教育
加强护士的培训教育，提高护理技能和服务意识 。
监督检查
定期对护理服务进行监督检查，发现问题及时整 改。
激励机制
建立合理的激励机制，鼓励护士提供优质服务。
三甲评审护理部分
汇报人:
2024-01-05
目
CONTENCT
录
• 引言 • 护理服务质量 • 护理安全与风险管理 • 护理教育与培训 • 护理科研与学术成果 • 护理团队建设与文化传承 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提升护理服务质量
三甲评审是对医疗机构进行全面评价的一种方式，其中护理部分 是评价医疗机构护理服务质量的重要指标。通过评审，可以发现 护理服务中存在的问题和不足，进而采取措施加以改进，提升护 理服务质量。
护理服务模式创新
团队积极探索新的护理服务模式，如 开展延续性护理、互联网+护理等， 满足了患者多元化的健康需求，提升 了护理服务的社会效益和经济效益。
06
护理团队建设与文化传承
护理团队组建及人员结构
团队组建
三甲评审标准解读 3.6
一、确立护理管理组织体系（共4条）标准中5.1.1●院领导履行对护理工作领导责任●对护理工作实施目标管理●协调与落实全院各部门对护理工作的支持●具体措施落实到位院务会上多少次研究解决护理方面的问题？院级层面做到有效解决的问题有哪些？医院对护理工作的支持如何体现？目标：如何实现把时间还给护士？如何把护士还给病人？标准中5.1.2●执行三级（医院-科室-病区）●护理管理组织体系●逐步建立护理垂直管理体系●按照《护士条例》的规定●实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立？建立了对医院管理有什么促进？现在制约床调配护士调配统一管理护士？标准中5.1.3●实施护理人员分级管理●落实责任制●明确临床护理内涵及工作规范●对患者提供全面、全程的●责任制护理措施如何落实的？如何正确分级的？采取什么方法落实责任制措施的？例如：上个世纪末引进责任制整体护理标准中5.1.4●实行护理目标管理责任制●岗位职责明确●落实护理常规、操作规程等●有相应的监督与协调机制查看文字资料目标管理是否体现持续提高？重要是了解全员掌握情况？监督协调在工作中如何体现？三级护理内容是否上墙？二、护理人力资源管理（共5条）标准中5.2.1●有护理人员管理规定●岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准●同工同酬规定在哪里？是否体现多部门协调？怎样落实的？不同类护士待遇？离职率？同工同酬具体体现在哪里？标准中5.2.2●护理人力资源●配备与医院的功能和任务一致●有护理单元护理人员的配置原则●有紧急状态下应急预案●调配护理人力资源的预案护士负荷要适当要科学无忙闲不均要以患者为中心紧急状态下如何做？标准中5.2.3●以临床护理工作量为基础●根据收住患者特点●护理等级比例●床位使用率●对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？依据什么调配？病人病情评估谁做？标准中5.2.3●以下几个数据必须达标：●临床一线护理人员占护理人员总数≥95% ●病房护理人员总数与实际床位比≥1:0.4 ●ICU床护比1:2.5●手术室手术间与护理人员比1:3关注点是与实际床位数，要求动态达标在以往相关报表中的历史数据标准中5.2.4●建立基于护理工作量、质量●患者满意度●并结合护理难度、技术要求等●要素的绩效考核制度●并将考核结果与护理人员的●评优、晋升、薪酬分配相结合●实现优劳优得、多劳多得●调动护理人员积极性怎么做的？高职有的多少？是否适应临床需要？领导思路？标准中5.2.5●有护理人员在职继续教育计划●保障措施到位●有实施记录是否有培训计划？你院实施的教育培训是否能适应责任制整体护理？培训与实际工作是否统一？参加培训的护士是否掌握，能否实际应用？有效培训？三、临床护理质量管理与改进（共11条）标准中5.3.1●根据分级护理的原则和要求●实施护理措施●有护理质量评价标准●有质量可追溯机制护士是否掌握分级护理内容？如何确保护理质量？标准中5.3.2（★核心条款）●依据《护士条例》、《护士守则》●《综合医院分级护理指导原则》●《基础护理服务工作规范》●《常用临床护理技术服务规范》●规范护理行为●优质护理服务落实到位从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位？1、医院组织领导2、临床护理管理3、临床护理服务4、支持保障措施改革护理分工方式实施以病人为中心责任制整体护理模式标准中5.3.3●临床护理人员护理患者●实行责任制●与患者沟通交流●为患者提供连续●全程的基础护理和专业技术服务（★核心条款）做到的基本条件全员对优质护理服务的认识改革护理模式临床护士配比标准中5.3.4●有危重患者护理常规●密切观察患者的生命体征和病情变化●护理措施到位●患者安全措施有效●记录规范现场检查病人个体追踪或系统追踪病例标准中5.3.5●遵照医嘱●为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理深入疗区访谈病人及家属检查各项护理服务到位情况？标准中5.3.6●遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗●给药等护理服务●及时观察、了解患者●用药和治疗反应责任护士对药物相关知识掌握情况标准中5.3.7●遵照医嘱●为患者提供符合规范的输血治疗如何遵照医嘱去做，确保无误？标准中5.3.8●保障仪器、设备和抢救物品的●有效使用护理单元内仪器的维修保养记录各种急救物品、药品合理存放处于备用状态标准中5.3.9●为患者提供心理与健康指导●服务和出院指导谁做？怎么做？谁培训？案例是否在护士岗位职责中体现？是否在护士培训中体现？是否责任护士确保会做会用？标准中5.3.10●有临床路径与单病种●护理质量控制制度●质量控制流程●有可追溯机制检查院、科两级的护理管理相关的文字资料标准中5.3.11●按照《病历书写基本规范》●书写护理文件●定期质量评价查看疗区病人的护理记录文件书写是否规范？定期检查记录有无整改措施？效果如何？标准中5.3.11●建立护理查房●护理会诊●护理病例讨论制度为什么而做？每次达到什么目的？如何跟随医生查房？四、护理安全管理（共6条）标准中5.4.1●有护理质量与安全管理组织●职责明确●有监管措施查看相关文件资料标准中5.4.2●有主动报告护理安全（不良）事件●与隐患信息的制度●改进措施到位报告制度是重点追溯到病历医生做的不好持续改进是重点标准中5.4.3●有护理不良事件成因分析●有改进机制查看院科两级资料具体案例有无分析、整改？整改的有效性如何？护理人员知晓率与落实情况标准中5.4.4●有护理风险防范措施如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等●患者安全目标5、7、8、9标准执行3.5特殊药物的管理，提高用药安全：药品的管理、使用与管理规则制度3.6临床危急值报告制度：严格执行危急值报告制度与流程★3.7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.8防范与减少患者压疮的发生3.9妥善处理医疗安全（不良）事件：有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程C-10件百张床年； B-15件百张床年； A-20件百张床年★护士知晓否？是否执行措施？实施是否正确与规范？标准中5.4.5●临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范提问责任护士查阅文件资料标准中5.4.6●有紧急意外情况的应急预案●和处理流程●有培训与演练查看资料？培训相关资料护理人员知晓情况？五、特殊护理单元质量管理与监测（共3条）标准中5.5.1●按照《医院手术室管理规范》有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
三级医院评审标准实施细则-护理二组释义
《三级综合医院评审标准实施细则》护理管理二组部分条款释义按照卫生厅医政处“关于组织撰写《三级综合医院评审标准实施细则》释义的通知要求”，现将我院承担的护理管理二组部分存在疑议的条款释义如下。
第三章患者安全【原文】3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【C】对门诊就诊和住院患者的身份识别有制度规定，且在全院范围内统一实施。
【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。
【释义】唯一标识：若当地或医疗机构的信息系统能将医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等病人的相关信息连接在医院的系统中，并能够直接提取，就可以选择其中的一个号码；若没有相关信息的链接，门诊就诊患者使用门诊号、住院患者使用住院号。
医院应有对门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。
第五章护理管理与质量持续改进【原文】5.3.2.1优质护理服务落实到位。
（★重点）【C】1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。
，护理人员知晓率100%。
【B】符合“C”，并1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
【A】符合“B”，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明显。
2.患者与医护人员满意度高。
【释义】保障制度：依据卫生部印发《医院实施优质护理服务工作标准(试行) 》（卫医政发…2010‟108号）文件中的有关内容“四、支持保障措施（一）改善护士工作条件和待遇。
三级医院评审护理工作要点
• 3、中医药知识技能的培训、效果 • 培训计划
• 分级培训（院、科分级培训计划、措 施，如：专科培训学时，技能培训学 时，不同人员培训）
• 培训记录 • 培训效果（提问护士）
• 4、中医特色疗法的应用 • 统一流程 • 操作规范 （开展规范化培训） • 应用率高 （项目、量、应用率） • 效果显著 (医嘱、记录、查病人）
综合服务能力（350分）
• 患者安全（30分）----4项 • 1、身份确认（11分） • 2、手术核对（6分） • 3、危急值（8分） • 4、跌倒、坠床、压疮（5分）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
国际病人安全目标
• 1、患者身份确认 • 2、医务人员之间的有效沟通 • 3、提高危险给药安全性 • 4、确保正确的手术部位，患者，手术
复读 者
• 改进高危药品的使用安全 • 1、高浓度电解质在药房和制度规定的
特定区域存放
• 2、存放的区域要有预防发生差错的措 施
• 3、有明晰的标示 • 4、高浓度药物严格管理
• 确保正确的手术部位 • 手术前的核对： • 医生的核对 • 麻醉医师核对及仪器的检查 • 器械护士核对
• 减少患者坠床、跌倒的风险 • 入院评估 • 用药后、病情变化后再次评估 • 建立住院病人跌倒风险评估与措施 • 跌倒坠床的应急预案
• 康复护理：康复操、八段锦、五禽戏等
基础工作
• 综合医院分级护理指导原则 • 基础护理服务工作规范 • 常用临床护理技术服务规范 • 住院患者基础护理服务项目
存在问题
• 中医护理工作开展只停留在表面 • 制度与措施缺乏有效衔接 • 规范化管理意识不强 • 中医护理操作临床应用不好 • 制度、措施制定不结合实际 • 护理常规为体现专科特色 • 辩证施护落实不好
三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)
护理安全风险防范
风险评估与控制
对护理服务过程中的安全风险进行评估和控制，制定相应的风险防 范措施和应急预案。
患者安全教育
对患者进行安全教育，提高患者自我保护意识和能力，减少护理安 全风险的发生。
护理人员安全培训
培训内容
培训内容应涵盖理论知识和实践 技能，注重中医护理特色和临床
应用。
培训形式
采用多种培训形式，如集中授课、 在线学习、案例讨论等，以满足
不同护理人员的需求。
培训考核
建立完善的培训考核机制，对护 理人员的培训成果进行评估和反
馈。
培训效果评价
评价标准
制定科学的评价标准，对护理人员的培训效果进 行全面评估。
3
质量安全培训
加强护理人员的质量安全意识培训，提高护理人 员对质量安全的重视程度和执行力。
护理不良事件管理
不良事件报告制度
建立护理不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件， 及时分析原因，采取改进措施。
不良事件分类与处理
对不良事件进行分类、评估和处理，采取相应的措施防止类似事 件再次发生。
不良事件分析改进
护理人力资源管理
人员配备
合理配置护理人员数量，满足 临床需求，保障护理服务质量 。
人员培训
针对不同层级、不同岗位的护 理人员制定个性化的培训计划 ，提高护理人员的专业能力和 素质。
人员考核
建立科学的护理人员考核机制 ，对护理人员的工作表现进行 全面评价，激励优秀人才脱颖 而出。
02
临床护理
基础护理
科研成果
医院应注重护理科研成果的产出和应用，通过发表论文、申请专 利等方式，将成果转化为实际生产力，推动护理学科的发展。
三级中医医院评审标准
3．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。
４.按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》配备从事中医预防保健服务的专职人员。
（二）有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。
二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训
（一）有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。
（二）有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。
（三）有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
四、临床教学
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科、研究生临床教学和实习任务。
（三）承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。
（四）开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。
2020年三级甲中医院评审标准及解读医疗组模板可编辑
复评标准。
评价方法 查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。 评分细则 发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无资格许
可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。
第三章 医疗质量（190分）
四、其他科室质量管理（95分） （一）手术治疗管理（15分）
监管，并建立多部门质量管理协调机制。
评价方法 查阅评审前3年相关资料
无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1 评分细则 分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。
第三章 医疗质量（190分）
二、医疗技术管理（15分）
医疗技术管理
3.2.1标准要求（4分） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术
3.2.4.1高风险技术操作的管理（3分）
制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技 评价指标
术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。 评价方法 查阅近1年相关资料
评分细则 无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。
3.2.4.2资格许可授权的监管（3分）
服务，符合法律、法规、部门规章和行业 规范的要求，符合医学伦理原则，技术应 用安全、有效。
3.2.1.1 依法规开展医疗技术服务（2分）
依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工 评价指标
作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
评价方法 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管 评分细则 理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。
3.2.1.2 医疗技术伦理审核工作（2分）
三甲复验标准护理应知应会
三级中医医院评审标准（2017年版）护理应知应会重点驻马店市中医院护理部1、三甲复验时间是：2018、42、《评审标准》共分几大部分，分值多少？共三大部分1100分。
第一部分中医药服务功能（600分）第二部分综合服务功能（400分）第三部分党的建设（100分）3、每部分几大主要内容？第一部分中医药服务功能共八章第一章发挥中医药特色优势的措施第二章队伍建设第三章临床科室建设第四章重点专科建设第五章中药药事管理第六章中医护理第七章文化建设第八章“治未病”服务第二部分综合服务功能共六章第一章基本要求和医院服务第二章患者安全第三章医疗质量第四章药事管理第五章护理质量管理第六章医院管理4、护理相关核心指标？第一部分1个：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥4项。
第二部分5个（1）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（2））医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。
（3）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
(4)由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
(5)急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
其中第一部分1和第二部分2为重点指标。
5、患者安全管理的主要内容？(1)确立查对制度，识别患者身份。
(2)确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
(3)确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
(4)有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
(5)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
(6)有医院感染风险防范机制，保障患者安全。
6、确立查对制度，识别患者身份的评价指标有哪些？(1)对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
最新版护理部三甲标准解读
第一章 坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作 纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1． 3． 1． 1 将对口支援县医院和 乡镇卫生院（以下简 称受援医院）及支援 社区卫生服务工作纳 入院长目标责任制与 医院年度工作计划， 有实施方案，专人负 责。（★） 【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实 施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、 二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及 管理帮扶。 护理部 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
第一章 坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1．3．3 根据《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）和《突发公 共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.9）等相关法律法规承担传染病的发现、 救治、报告、预防等任务。
1． 3 ． 3． 1 根据《中华人民共和 国传染病防治法》和 《突发公共卫生事件 应急条例》等相关法 律法规承担传染病的 发现、救治、报告、 预防等任务。
第二章
医院服务
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。 2． 4． 4． 1 加强出院患者健康教 育和随访预约管理， 提高患者健康知识水 平和出院后医疗、护 理及康复措施的知晓 度。 【Ｃ】 1．有出院患者健康教育相关制度并落实。 2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
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•十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，
提供具有中医药特色的康复和健康指导 •检查方法：抽查3个病区，每个病区抽查3个病种，查阅相关资料 并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专 科（专病）中医特色护理，每个病种扣1分；未提供具有中医药特 色的康复和健康指导，每个病区扣1分。 •我们准备： •1、中医护理常规修订1.2.3版 •2、中医医院临床护理工作指南 •3、中医健康教育处方
•二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责 •检查方法：查阅相关资料 •护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长（专职副院
长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明 确，每人扣0.5分 •我们准备材料： •中医医院中医护理工作指南 •中医医院临床护理工作指南 •护理人员工作职责
•★护理人员明确熟悉自己的工作职责，知晓自己的层
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•二、各层次护理管理岗位职责明确并考核 •检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考
核，均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管， 记录问题与缺陷，有具体改进措施 •我们准备： •（一）护理岗位职责 •护理目标责任书 •中医医院临床护理工作指南 •中医医院中医护理工作指南 •（二）护理常规和操作规程 •中医护理常规 •中医医院临床护理工作指南 •中医护理技术操作标准 •中医护理常规-技术操作规程
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•★五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护
理技术项目不少于2项。 •检查方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护
理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每 科室扣1分 •我们准备： •科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表 •科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、 禁忌症、注意事项、流程等） •科室开展情况记录（中医护理工作量统计表） •科室开展中医特色护理技术项目的图像记录 •科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进 •此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护 士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
•★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医
护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方 法病人容易接受，将书面指导与口头，积极开展辨证施护
•十一、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护的内容 •检查方法：查阅相关记录。未有体现，每份扣除0.5分 •我们准备：从2012.1.9日开始，科室优势病种均要书写中医“入
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人
员知晓本部门、本岗位的职责需求。 •检查方法：查阅资料并抽查2名护理人员，未实施分级管理或无岗 位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 •我们准备： •护理分级管理制度及方案 •护理分层管理 •护理各层次岗位职责
三级甲等中医医院评审细则解读
（护理相关部分）
护理部 /u/1271187440
主 要 内 容
中医药服务功能 综合服务功能
中医药服务功能 （护理部分）
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•一、制定落实《指南》的计划与具体措施 •检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。 •检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划 或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记 录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求， 每份技术档案扣0.5分 •我们准备： •（一）护理人员分层培训培养 •1、2010.2011.2012护理人员分层培训培养计划与措施 •2、2010.2011.2012护理人员分层培训培养名单 •3、护理人员分层培训培养相关记录 •（二）护理人员中医药知识培训 •1、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划 •2、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设 臵
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
护理质量标准2010.2011.2012 •（三）护理管理制度培训考核：1、护理管理制度、质量标准培训 计划；2、护理管理制度、质量标准考核计划；3、护理管理制度、 质量标准考核成绩 •（四）护理工作计划： •1、医院护理中长期发展规划； •2、2010.2011.2012年度护理工作计划（医院-科室-月）； •3、2010.2011.2012护理年度总结
•不准因为此项而出现扣分情况
护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作， 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导
•十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导 •检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康
指导未有体现中医特色要扣分 •我们准备： •1、中医护理常规 •2、健康教育处方 •3、床边护理记录单使用原始记录表单 •4、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性 健康指导。
•★科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责
护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案
•一、有护理单元护理人员配臵原则，依据护理人员能力、专业特
点，合理配臵护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相 符的原则。 •检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配臵原则，不得分；每 位护理人员平均负责病人数﹥10人，不得分；护理人员能力与病人 危重程度不相符，扣1分。 •标准解读：护理人员配臵比例达到《护士条例》所规定的标准， 实地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个 护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符 的原则（C级），实地查看每个护士平均负责病人数≤8人（B级）， 实地查看每个护士平均负责病人数≤10人（A级）。 •我们准备： •护理人力配臵原则 •护理人力弹性调配方案 •人员紧急调配预案
•检查方法：检查评审前2年的材料，未有开展，不得分；工作不到
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度 •检查方法：查阅评审前2年材料，无制度不得分，未有体现中医特
色扣1分；记录不完善，扣1分。 •我们准备： •中医护理查房制度 •中医护理会诊制度 •中医护理病例讨论制度 •相关资料记录 •八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制 •检查方法：查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实 不到位，扣0.5分 •我们准备：完善材料
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级
（医院-科室-病区）护理管理的相关措施。 •检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施， 扣0.5分 •标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实 到位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（C级），护理实施 垂直管理（B级） •我们准备： •护士条例 •护理垂直管理体系及实施方案 •三级护理管理措施 •护理分级管理制度及方案 •护理分层管理 •护理各层次岗位职责
措施，不得分；措施未落实，扣1分。 •我们工作要点： •（1）掌握标准，深刻领会指南精神 •（2）准备2010.2011.2012年护理部下发年度计划、月计划（护 理简讯） •（3）准备2010.2011.2012年科室年度计划、月计划 •（4）中医护理发展规划
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
综合服务能力 （护理相关部分）
护理质量管理（30分）
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，
对护理工作实施目标管理。 •检查方法：查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未 实施目标管理，不得分。 •标准解读： •1、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理 会议，对护理工作中的问题有改进措施。 •2、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式） •3、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。 •4、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 •5、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士 •6、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室） •我们准备(一）护理管理组织体系1、2010.2011.2012护理管理组 织体系及质量管理委员会文件；2、护理目标责任书；3、护理体系 完善改进会议记录；4、护士条例；5、医院护理中长期发展规划
院评估”和“出院指导”。 •规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。
护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作， 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导
•十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规 •抽查5名护士现场访谈，含护士长1名，原则上抽取5个病区 •必须熟练掌握并能应用 •★十二、护士掌握中医护理技术操作 •抽查5名护士现场考核，含护士长1名，原则上抽取5个病区 •我们准备： •1、中医护理技术目录 •2、中医护理技术操作规程 •3、中医护理技术操作详细标准
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•3、第1.2.3.4届护理人员中医药知识培训人员名单 •4、接受中医技术护理人员名单 •（三）护理人员中医药知识培训课件 •（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符） •（五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录 •（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件 •（七）科室中医护理技术培训 •1、培训计划 •2、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录 •3、中医护理技术培训图像记录 •4、中医护理技术光碟 •5、中医护理技术的标准 •★护理人员熟练掌握8项操作标准，不准出现扣分情况