三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)

参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。 •检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划 或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记 录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求， 每份技术档案扣0.5分 •我们准备： •（一）护理人员分层培训培养 •1、2010.2011.2012护理人员分层培训培养计划与措施 •2、2010.2011.2012护理人员分层培训培养名单 •3、护理人员分层培训培养相关记录 •（二）护理人员中医药知识培训 •1、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划 •2、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设 臵
院评估”和“出院指导”。 •规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。
护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作， 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导
•十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规 •抽查5名护士现场访谈，含护士长1名，原则上抽取5个病区 •必须熟练掌握并能应用 •★十二、护士掌握中医护理技术操作 •抽查5名护士现场考核，含护士长1名，原则上抽取5个病区 •我们准备： •1、中医护理技术目录 •2、中医护理技术操作规程 •3、中医护理技术操作详细标准
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•★五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护
理技术项目不少于2项。 •检查方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护
理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每 科室扣1分 •我们准备： •科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表 •科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、 禁忌症、注意事项、流程等） •科室开展情况记录（中医护理工作量统计表） •科室开展中医特色护理技术项目的图像记录 •科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进 •此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护 士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•3、第1.2.3.4届护理人员中医药知识培训人员名单 •4、接受中医技术护理人员名单 •（三）护理人员中医药知识培训课件 •（四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符） •（五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录 •（六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件 •（七）科室中医护理技术培训 •1、培训计划 •2、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录 •3、中医护理技术培训图像记录 •4、中医护理技术光碟 •5、中医护理技术的标准 •★护理人员熟练掌握8项操作标准，不准出现扣分情况
级分类、岗位职责、分层培训培养的计划
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于1:0.4 •检查方法：实地考核，并检查近3个月护理人员的排班 •我们准备： •知晓考核此项的目的与意义 •我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹
性排班 •护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建 议使用护理人员档案管理）
•★科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责
护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案
•一、有护理单元护理人员配臵原则，依据护理人员能力、专业特
点，合理配臵护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相 符的原则。 •检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配臵原则，不得分；每 位护理人员平均负责病人数﹥10人，不得分；护理人员能力与病人 危重程度不相符，扣1分。 •标准解读：护理人员配臵比例达到《护士条例》所规定的标准， 实地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个 护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符 的原则（C级），实地查看每个护士平均负责病人数≤8人（B级）， 实地查看每个护士平均负责病人数≤10人（A级）。 •我们准备： •护理人力配臵原则 •护理人力弹性调配方案 •人员紧急调配预案
三级甲等中医医院评审细则解读
（护理相关部分）
护理部 http://blog.sina.com.cn/u/1271187440
主 要 内 容
中医药服务功能 综合服务功能
中医药服务功能 （护理部分）
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•一、制定落实《指南》的计划与具体措施 •检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和
•检查方法：检查评审前2年的材料，未有开展，不得分；工作不到
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度 •检查方法：查阅评审前2年材料，无制度不得分，未有体现中医特
色扣1分；记录不完善，扣1分。 •我们准备： •中医护理查房制度 •中医护理会诊制度 •中医护理病例讨论制度 •相关资料记录 •八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制 •检查方法：查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实 不到位，扣0.5分 •我们准备：完善材料
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
护理质量标准2010.2011.2012 •（三）护理管理制度培训考核：1、护理管理制度、质量标准培训 计划；2、护理管理制度、质量标准考核计划；3、护理管理制度、 质量标准考核成绩 •（四）护理工作计划： •1、医院护理中长期发展规划； •2、2010.2011.2012年度护理工作计划（医院-科室-月）； •3、2010.2011.2012护理年度总结
•★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医
护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方 法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•十一、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护的内容 •检查方法：查阅相关记录。未有体现，每份扣除0.5分 •我们准备：从2012.1.9日开始，科室优势病种均要书写中医“入
综合服务能力 （护理相关部分）
护理质量管理（30分）
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，
对护理工作实施目标管理。 •检查方法：查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未 实施目标管理，不得分。 •标准解读： •1、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理 会议，对护理工作中的问题有改进措施。 •2、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形式） •3、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。 •4、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 •5、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士 •6、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室） •我们准备(一）护理管理组织体系1、2010.2011.2012护理管理组 织体系及质量管理委员会文件；2、护理目标责任书；3、护理体系 完善改进会议记录；4、护士条例；5、医院护理中长期发展规划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级
（医院-科室-病区）护理管理的相关措施。 •检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施， 扣0.5分 •标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实 到位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（C级），护理实施 垂直管理（B级） •我们准备： •护士条例 •护理垂直管理体系及实施方案 •三级护理管理措施 •护理分级管理制度及方案 •护理分层管理 •护理各层次岗位职责
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•二、各层次护理管理岗位职责明确并考核 •检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考
核，均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管， 记录问题与缺陷，有具体改进措施 •我们准备： •（一）护理岗位职责 •护理目标责任书 •中医医院临床护理工作指南 •中医医院中医护理工作指南 •（二）护理常规和操作规程 •中医护理常规 •中医医院临床护理工作指南 •中医护理技术操作标准 •中医护理常规-技术操作规程
措施，不得分；措施未落实，扣1分。 •我们工作要点： •（1）掌握标准，深刻领会指南精神 •（2）准备2010.2011.2012年护理部下发年度计划、月计划（护 理简讯） •（3）准备2010.2011.2012年科室年度计划、月计划 •（4）中医护理发展规划
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•六、开展中医特色护理质量评价工作
位，记录不全面最少扣0.5分，最多扣1分 •我们准备： •★ （一）中医特色护理质量评价 •1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况 •2、中医特色护理技术质量评价 •3、中医特色护理服务质量评价 •（二）中医护理质量评价 •1、2010.2011.2012护理质量评价标准 •2、2010.2011.2012护理质量简讯 •3、夜间质量反馈 •4、分析改进材料 •5、护士长手册
•十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，
提供具有中医药特色的康复和健康指导 •检查方法：抽查3个病区，每个病区抽查3个病种，查阅相关资料 并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专 科（专病）中医特色护理，每个病种扣1分；未提供具有中医药特 色的康复和健康指导，每个病区扣1分。 •我们准备： •1、中医护理常规修订1.2.3版 •2、中医医院临床护理工作指南 •3、中医健康教育处方
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人
员知晓本部门、本岗位的职责需求。 •检查方法：查阅资料并抽查2名护理人员，未实施分级管理或无岗 位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 •我们准备： •护理分级管理制度及方案 •护理分层管理 •护理各层次岗位职责
•不准因为此项而出现扣分情况
护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作， 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导
•十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导 •检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康
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指导未有体现中医特色要扣分 •我们准备： •1、中医护理常规 •2、健康教育处方 •3、床边护理记录单使用原始记录表单 •4、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性 健康指导。
•二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责 •检查方法：查阅相关资料 •护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长（专职副院
长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明 确，每人扣0.5分 •我们准备材料： •中医医院中医护理工作指南 •中医医院临床护理工作指南 •护理人员工作职责
•★护理人员明确熟悉自己的工作职责，知晓自己的层