2012助产-正常分娩

俯屈
ห้องสมุดไป่ตู้
★四、内旋转：使矢状
45°
缝与中骨盆及出口平 面前后径相一致，以 适应中骨盆与出口平 面前后径大于横径的 特点，一般于第一产 程末完成完成 五、仰伸 六、复位及外旋转 七、胎儿娩出
内旋转
第四节 临产诊断与产程分期
【先兆临产】 分娩前出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产 ★先兆征象 假临产 轻松感 见红（较可靠，临产前24～48小时） 【临产的诊断】 ★临产开始的标志：有规律而渐增强的宫缩（≥30 秒／5～6分），同时伴随进行性子宫颈管消失、宫 口扩张和胎先露下降
★【产程分期】 一、第一产程（宫颈扩张期）:从开始出现间 歇5～6分钟的规律宫缩,到宫口开全,约需11～ 12小时(初)或6～8小时(经) 二、第二产程（胎儿娩出期）:从宫口开全到 胎儿娩出,约需1～2小时(初)或数分钟～1小时 (经) 三、第三产程（胎盘娩出期）:从胎儿娩出到 胎盘娩出,约需5～15分钟,不超过30分钟
㈣接产 1.接产要领：保护会阴的同时，协助胎头俯 屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢 地通过阴道口 2.保护会阴时间：胎头拨露使阴唇后联合紧 张时～后肩娩出
3.会阴切开指征：会阴过紧、水肿或胎儿 过大或娩出过快，估计分娩时会阴撕裂 不可避免者，或母儿有病理情况急需结 束分娩者 4.会阴切开术：会阴后-斜切开术及会阴 正中切开术
㈢观察产程进展（产科监护） 1．子宫收缩：观察与记录宫缩持续、间歇时间、 强度等 2．胎心监测：间歇时听1分钟 3．宫口扩张及先露部下降：定时肛查，宫缩时 进行（了解宫颈口扩张、先露下降程度、是否 破膜、骨盆腔大小等），描绘产程图。坐骨棘 平面是判断胎先露下降快慢的标志 4．破膜：近开全时破裂，听胎心、观察、记录， 超过12小时尚未分娩者，给抗生素
重 点
• 决定分娩的四因素、主要产力及特点 • 先兆临产、临产的诊断与产程的分期
• 各产程妇女的护理诊断、措施
同 步 练 习 题
1. 临产后的主要产力是 A．腹肌收缩力 B．膈肌收缩力 C．肛提肌收缩力 D．子宫收缩力 E．骨骼肌收缩力 2. 影响正常分娩的因素不包括 A．产力 B．产道 C．胎盘 D．胎儿 E．精神心理因素 3. 正常分娩时，胎头以哪条径线通过产道 A．枕下前囟径 B．枕额径 C. 枕颏径 D．双顶径 E．双颞径
同 步 练 习 题
4．胎儿完成内旋转动作后，其结果是 A．胎头双顶径与母体骨盆入口斜径一致 B．胎头双顶径与母体骨盆入口横径一致 C．胎头双顶径与母体骨盆出口前后径一致 D．胎头矢状缝与母体中骨盆及骨盆出口前后径一致 E．胎头矢状缝与母体骨盆横径一致 5．初产妇胎头衔接多数发生在 A．预产期前1～2 日 B．预产期前2～3日 C．预产期前1周 D．临产时 E．预产期前1～2周 6．在分娩机制中，贯穿于分娩全过程的动作是 A．俯屈 B．下降 C．仰伸 D．外旋转 E．衔接
（三）导乐分娩的内容 • 第一产程：临产后，交谈；走动；进食；鼓励； 呼吸、按摩、压迫 • 第二产程：不离左右；屏气；饮水等 • 第三产程：早接触、早吸吮
二、分娩镇痛 1.非药物镇痛法 • 心理疗法：拉美兹分娩镇痛法（教育、呼吸、按 摩、压迫等） • 导乐陪伴分娩 • 水中分娩 • 穴位镇痛 2.药物镇痛法：硬膜外镇痛分娩（自控），宫口开 大4～5cm开始用药（利多卡因或布比卡因）；并 发症：血压降低、运动阻滞、寒战等
★三、护理措施 ㈠入院护理 1、鉴别真假临产 2、采集病史：阅读产检记录（LMP、EDC、 骨盆测量值、临产时间、流液等） 3、检查：产检；药物过敏史
㈡一般护理 1．观察生命体征 2．清洁卫生：更换床单，维持身体舒适 3．活动和休息 4．饮食：鼓励少量多次进食，补充液体和热量 5．排尿和排便 鼓励2～４小时排尿一次 温肥皂水灌肠：时间（初产妇宫口扩张＜ 4cm;经产妇＜2cm）；禁忌症：胎膜早破、未入 盆、胎位异常、异常阴道流血、剖宫产史、妊 娠期高血压疾病等
第三节
分娩机制
【分娩机制】
分娩机制（mechanism of labor）：是指 胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被 动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线 通过产道的全过程 包括：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、 复位及外旋转、胎儿娩出
一、衔接：胎头呈半俯屈状态 以枕额径衔接于右斜径,时间: 预产期前1～2周（初）;临产 后（经） 二、下降：间歇性，贯穿分娩 全过程，先露下降快慢是判断 产程进展的重要标志 ★三、俯屈：变枕额径 （11.3cm）为最小的枕下前囟 径（9.5cm）以适应产道
第五节 分娩期产妇的护理 【第一产程】
一、护理评估 1、规律宫缩：阵痛 2、宫口扩张：分为 潜伏期：规律宫缩至宫口开3cm（约8小时） 活跃期：宫口开3cm 至开全（约4小时） 3、胎先露下降 4、胎膜破裂：宫口近开全时
★二、护理诊断
焦虑：与担心分娩能否顺利等有关
疼痛：与子宫收缩等有关 舒适改变：与宫缩、破膜等有关
【心理护理】 • 认真评估 • 建立良好的护患关系 • 提供信息
【分娩疼痛的护理】 • 产前教育 • 表达疼痛 • 产时的关心与指导 • 暗示、转移方法 • 药物：产妇自控硬膜外镇痛、腰硬联麻
★第六节 新生儿出生后的即刻护理
一、护理评估 是否缺氧、健康状况等 二、护理诊断 清理呼吸道无效 与新生儿不能 排出呼吸道黏液、羊水有关 有体温调节无效的危险 与外环境温度过低有关
三、护理措施 1．清理呼吸道：首要措施 2．阿普加评分（Apgar score）：据心率、 呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色评分。 8～10分属正常, 4～7分属轻度窒息, 0～3 分属重度窒息 3．脐带处理
4．一般护理 • 保暖 • 眼睛护理 • 身体外观的评估 • 足印 • 系手圈（出生时间、性别、体重、母亲姓名与床号） • 辨认
• 案例1 初孕妇，27岁，LMP2010.3.15，昨晚内裤上有少量 血性分泌物，今晨出现阵发性腹痛，持续20～30秒， 间歇3～5min，在丈夫的陪同下于2010.12.18入院。 产前检查9次均正常。入院后检查：宫缩35″/4′， ROA，胎心146次/分，肛查：宫口2cm，S-3。 请问：产妇的EDC？孕龄？目前属产程哪个时期？ 如何指导产妇的饮食、休息、大小便？还需什么处 理？
二、软产道 由子宫下段、 子宫颈、阴道及骨 盆底软组织构成的 弯曲筒状管道
子宫上段
生理性缩复环 子 宫 下 段
1.子宫下段的形成：由1cm拉长到10cm
峡 部
生理性缩复环 宫颈外口
非孕子宫
足月子宫
第一产程子宫 第二产程子宫
2.宫颈的变化：宫颈管消失，宫口扩张
缩短
宫颈管
消失
宫口扩张 — 开全（10cm）
• 案例3 初孕妇，25岁，自诉LMP记不清，于今日上午8时出 现下腹阵痛，间歇5～6分钟一次，无阴道流水流血 史，于11时入院。检查：宫高32cm，腹围85cm，宫 缩35～45″/4～5′，胎心136次/分，于左下腹听得 最清楚。昨天B超示双顶径9.2cm。14时肛查宫口3cm， S-2，18时自然破膜，羊水清，胎心良，19时宫口开 全，20时自然娩出一女婴，Apgar评分9分，身长 52cm，体重2980g，20时10分胎盘娩出。 请问：产妇是否足月？胎方位？产程是否顺利？入 院时有哪些护理诊断与措施？目前应如何护理？
• 案例2 初产妇，30岁，分娩时产妇大叫胎儿快要出来 了。经检查发现在阴道外口可见到胎头，但宫 缩消失后胎头也不见了。 请问：这是什么现象?怎么样指导产妇屏气? 主要的护理问题与措施?
【第三产程】
一、护理评估 ★1、胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，宫 底上升；阴道少量流血；外露脐带自行下降 延长；下压，外露脐带不回缩 完全剥离征象？ 2、胎盘娩出方式 胎儿面娩出式：先娩出，少量流血；多见 母体面娩出式：先较多量流血，后娩出
第七节 产时服务
一、导乐陪伴分娩 （一）优点 持续支持；减少医疗干预 （二）导乐的基本要求 一对一 • 有接生经验或生育经历，培训合格 • 良好的生理、心理素质 • 有责任心、耐心、爱心及同情心，服务主动、周到 • 有较强沟通及适应能力 • 有能力支持和帮助产妇排解紧张、承受疼痛 • 动作轻柔，态度温和，令人依赖与信任
【第二产程】 一、护理评估 • 宫缩增强：持续、间歇时间与强度 • 屏气 • 拨露与着冠 • 胎儿娩出 • 会阴紧张度
★二、护理诊断 • 有受伤的危险：与会阴切开或撕裂、新生 儿产伤有关 • 疼痛：与宫缩、会阴伤口等有关 • 焦虑：与缺乏信心等有关
★三、护理措施 ㈠密切观察产程及监测胎心：1次／5～10分 ㈡指导产妇屏气：同步进行 ㈢接产准备 半卧位 1.时间：宫口开全（初）；宫口4cm（经） 2.产妇准备：用肥皂水、温开水、1：1000苯扎溴铵 依次清洁与消毒 3.物品准备 4.接产者准备：洗手、穿手术衣、戴手套、铺巾等
同 步 练 习 题
7. 临产后胎先露下降程度以下述哪项为标志 A．骶尾关节 B．坐骨棘 C. 坐骨结节 D．坐骨切迹 E．骶岬 8. 从胎儿娩出至胎盘娩出所需时间不超过 A. 15min B．30min C. 1h D ．2h E．3h 9. 王女士，27岁，妊娠39周，规律宫缩8h，宫口开大3指，胎心 136次/min，宫缩每3～4min一次，每次持续30s，产妇精神非 常紧张，不断叫嚷“活不成了”，产妇首先的护理 A. 严密观察产程 B. 按时听胎心 C. 做好心理调适 D. 按时做肛查 E. 鼓励进食 10. 某产妇，妊娠38周住院待产，检查：规律宫缩，枕左前位， 胎心149次/min，宫口开大3cm，其护理错误的是 A. 指导合理饮食 B. 休息时取左侧卧位 C. 每隔1～2h听胎心1次 D. 鼓励2～4h排尿1次 E. 宫缩时嘱正确使用腹压
胎盘剥离时子宫的形状
二、护理诊断
组织灌注量不足：与产后出血有关 有不称职的危险：与产后疲惫、会阴伤口 疼痛等有关
★三、护理措施 1．协助胎盘娩出：忌过早牵拉、按压 2．检查胎盘胎膜：是否完整、断裂 3．检查软产道：是否撕裂 4．预防产后出血：按摩；前肩娩出予缩宫 素或麦角新碱 5．产后观察：产房观察2小时：血压、流血 量、宫缩、宫高、膀胱是否充盈、有无坠胀 感等
第六章 正常分娩
知识目标 一、熟悉早产、足月产、过期产的概念 二、掌握决定分娩的四因素 三、了解软产道的构成 四、熟悉枕前位的分娩机制 五、掌握先兆临产、临产的诊断与产程的分期 六、掌握各产程妇女的护理诊断、措施 技能目标 能熟练进行产前外阴清洁消毒、产包的准备、 铺产床与平产接生的护理 素质目标 一、培养学生尊重生命，关爱产妇 二、培养学生协同学习以及合作精神
【胎儿】 1.胎儿大小：枕额径(11.3cm) 双顶径(9.3cm) 枕下前囟径(9.5cm） 2.胎位 3.胎儿畸形
产 道
一、骨产道 1.骨盆各平面及其径线 (1)骨盆入口平面：横椭圆形 (2)中骨盆平面：最小平面 ，纵椭圆形 (3)骨盆出口平面：两个三角平面 2.骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴 (2)骨盆倾斜度
促使宫颈消失与宫口扩张因素：子宫收 缩力；羊膜囊的压力；胎先露的压迫
3.阴道、盆底及会阴的变化 • 伸展变平、变薄 • 会阴体由5cm变薄至2～4mm • 易裂伤 • 注意保护
【精神心理因素】 焦虑、不安、恐惧、无助等，可致恐惧 --紧张--疼痛综合征 心率加快， 呼吸急促 子宫缺氧， 宫缩乏力 产程延长、 胎儿窘迫
三、水中分娩 （一）优势 • 可采取自由舒适体位、放松 • 减轻疼痛 • 有利于扩张，减少裂伤 • 缩短长程 • 医疗干预少
（二）适应证 • 主动、无阴道分娩禁忌者 （三）分娩准备 • 室温22～26℃、沸水降温至33～37℃ （四）临床过程 • 任何时候可以入水，入水前排空大、小便 • 自由体位 • 产妇入水4小时未分娩，阴检 • 胎儿娩出后抱出水面俯卧胸腹，一同出水 • 消毒后助娩胎盘
分娩：妊娠满28周及以后，胎儿及其附 属物从母体娩出的过程 早产：妊娠满28周至不满37足周 间分娩 ★足月产：妊娠满37周至不满42足周 间分娩 过期产：≥42周
第二节
决定分娩的四因素
★四因素 产力、产道、胎儿、精神心理因素 ★【产力】 一、子宫收缩力（主力） 贯穿分娩全过程，临产后 特点：节律性 、对称性和极性 、缩复作用 二、腹肌和膈肌收缩力 协助胎儿、胎盘娩出 三、肛提肌收缩力 内旋转、仰伸、胎盘娩出