消毒产品卫生安全评价报告备案一览表
消毒产品卫生安全评价实施报告备案申请表.
消毒产品卫生安全评价报告
备案申请表
产品名称：
剂型/型号：
申请单位：（公章）
申请日期：
省卫生和计划生育委员会制
注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位：（盖章）
评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括
标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口
产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生
计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和
（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位
公章，并装订成册。
消毒产品卫生安全评价报告
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类
产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、
清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英
文使用12号Times New Roman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一
致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑
缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所
备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
一、基本情况
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表接收编号：接收日期：。
市消毒产品卫生安全评价报告备案公示【模板】
Q/371402DGLJ008
********
2020********
新备
81
XX牌84消毒液
德州雪豹化学有限公司
德州雪豹化学有限公司
XX消证字（2020）第1310号
第二类
Q/371402DXH009
********
********-
变更：参照GB36758含氯消毒剂卫生要求，改变了主要有效成分含量范围
12
XX®泡腾消毒片II型
XXXX医疗科技股份有限公司
XXXX医疗科技股份有限公司
XX消证字（2002）第0059号
第二类
Q/371402ALX011
********
********-
变更：增加了分枝杆菌消毒、消毒时间变更为30min。
173
XX®复合双链季铵盐消毒液
XXXX医疗科技股份有限公司
XXXX医疗科技股份有限公司
XX消证字（2020）第1302号
第一类
Q/1402ALX269
********
2020********
新备
472
XX®碘伏消毒液
XXXX医疗科技股份有限公司
XXXX医疗科技股份有限公司
XX消证字（2002）第0059号
第一类
Q/1402ALX270
********
2020********
新备
473
XX牌免洗外科手消毒凝胶
德州安卫士消毒制品有限公司
********
********-
新备
464
XX洁牌免洗手消毒液
德州XX洁消毒制品有限公司
德州XX洁消毒制品有限公司
XX消证字（2011）第0022号
消毒产品卫生安全评价报告备案表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。
2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒用品卫生安全评价报告备案登记表
消毒用品卫生安全评价报告备案登记表
一、填报单位信息
填报单位：[填写单位名称]
联系人：[填写联系人姓名]
联系[填写联系人电话]
地址：[填写单位地址]
二、消毒用品卫生安全评价报告概述
本报告旨在对[填写消毒用品名称]的卫生安全性进行评估和备案登记。
以下是评价结果的概述。
三、消毒用品基本信息
1. 产品名称：[填写产品名称]
2. 生产厂家：[填写生产厂家]
3. 主要成分：[填写产品主要成分]
4. 使用方法：[填写产品使用方法]
5. 储存条件：[填写产品储存条件]
四、卫生安全评价结果
1. 产品质量
根据检测和评估结果，[填写产品名称]的质量符合相关卫生安全标准要求。
检测结果显示该产品无有害物质残留和微生物污染。
2. 使用安全性
根据使用说明和评估结果，[填写产品名称]在正常使用情况下对用户的健康安全无明显风险。
建议用户在使用过程中遵循使用说明，注意个人防护。
3. 销售备案
本报告经过审查后将作为[填写消毒用品名称]的卫生安全评价报告备案登记表，并向相关部门提交销售备案申请。
五、联系方式
如有任何问题或需要进一步了解，请联系填报单位的联系人：
姓名：[填写联系人姓名]
[填写联系人电话]
邮箱：[填写联系人邮箱]
六、声明
本报告内容真实有效，并由填报单位独立完成。
任何未经确认的引用内容不代表本报告的真实性。
消毒产品卫生安全评价报告备案公示表
2018.9.6
青岛海诺生物工程有限公司
青岛海诺生物工程有限公司
鲁卫消证字[2018]第0600号
无
海氏海诺®75%酒精消毒液
/0.15ml/支、30ml/瓶、45ml/瓶、60ml/瓶、90ml/瓶、100ml/瓶、120 ml/瓶、200ml/瓶、250ml/瓶、300ml/瓶、500ml/瓶
无
科美丽康®酒精消毒液
/0.15ml/支、0.2ml/支、0.5ml/支、1.5ml/支、10ml/瓶、15ml/瓶、20ml/瓶、25ml/瓶、30ml/瓶、35ml/瓶、40ml/瓶、50ml/瓶、60ml/瓶、65ml/瓶、80ml/瓶、90ml/瓶、100ml/瓶、125 ml/瓶、175ml/瓶、200ml/瓶、225ml/瓶、235ml/瓶、250ml/瓶、260ml/瓶、265ml/瓶、300ml/瓶、350ml/瓶、500ml/瓶、750ml/瓶、1L/瓶
消毒产品卫生安全评价报告备案公示表
填表单位：青岛市卫生和计划生育委员会综合监督执法局填报时间2018年9月6日
产品
责任单位
实际
生产企业
卫生
许可证号
进口产品
在华责任单位工商营业执照号
产品名称
和型号/规格
产品使用范围
消毒产品分类
检验报告结论
卫生安全评价结论
备案日期
青岛恒仁堂中医药生物科技有限公司
河南杰东药业有限公司
适用于手、皮肤表面和小伤口的消毒
第一类
合格
合格
2018.9.6
填表人司茜审核人杨鸿宾分管领导刘景杰
用于皮肤表面的消毒
第一类
消毒产品卫生安全评价报告备案一览表
有效期 长期 长期 2014-11-4至2018-11-3 2014-11-4至2018-11-3 2014-11-4至2018-11-3 2014-11-4至2018-11-3 2014-11-4至2018-11-3 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 2014-12-25至2018-12-24 2014-12-25至2018-12-24 2014-12-25至2018-12-24 2014-12-25至2018-12-24 2014-12-25至2018-12-24 2014-12-25至2018-12-24 长期 2014-12-25至2018-12-24 2014-12-25至2018-12-24
®
WAYWIN-2000 第一类 广州市汇日医疗设备有限公司 液体 液体 液体 粉剂 液体 液体 液体 液体 液体国）有限公司 第二类 广州南顺清洁用品有限公司 第二类 珠海卉美生物科技有限公司 第一类 深圳市安多福消毒高科技股份有限公司 第二类 威莱（广州）日用品有限公司 第一类 广东环凯微生物科技有限公司 第二类 深圳市玛斯特威科技开发有限公司 第二类 深圳市玛斯特威科技开发有限公司
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
WAYWIN-2000医用灭菌器 舒贝佳®抑菌洗液 卫诺®衣物消毒液 AXE斧頭牌消毒液 金雅牌氯消净消毒粉 康必利皮肤消毒液 威露士 衣物家居消毒液 环凯牌聚维酮碘消毒液 特威牌复合季铵盐消毒液I型 特威牌复合季铵盐消毒液Ⅱ型 汇日牌WAYWIN-2000型医用灭菌 器专用过氧乙酸灭菌剂（Ⅱ 型）® OTTO 真空灭菌器B-D测试纸 OTTO®压力蒸汽灭菌指示标签 OTTO®压力蒸汽灭菌指示条 庆卫牌威力碘消毒剂 庆卫牌强化戊二醛消毒剂 金雅®洁肤抑菌洗手液 金雅牌金氯消毒液 必速抗菌洗手液 必速净手消毒凝露 美美牌DE-660型全自动内镜清 洗消毒机 帝乐爱尔牌空气消毒净化器 瑞纳海森牌复方柠檬酸透析机 专用消毒剂 瑞纳海森牌复方过氧乙酸透析 机专用消毒剂
消毒产品卫生安全评价报告备案表样表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。
2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：XXX消毒剂
剂型/型号：XXXml
产品责任单位名称（盖章）：XXXXXX公司
评价日期： XXXX年XX日XX日
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒设备卫生安全评价报告备案登记表
消毒设备卫生安全评价报告备案登记表项目信息
- 项目名称：
- 项目地址：
- 评价单位：
- 评价时间：
- 评价人员：
评价内容
1. 消毒设备信息
- 设备名称：
- 设备型号：
- 设备制造商：
- 设备安装时间：
- 设备维护记录：
2. 卫生安全管理情况
- 消毒设备使用情况：- 操作人员培训情况：- 卫生安全管理制度：- 设备维护养护制度：
3. 消毒效果评价
- 消毒方法：
- 消毒剂使用情况：- 消毒效果评估记录：
评价结果
1. 设备维护情况
- 设备运行状况：
- 设备维修记录：
- 设备保养情况：
2. 卫生安全管理评价
- 卫生安全管理制度执行情况：
- 操作人员培训质量：
- 卫生安全隐患情况：
3. 消毒效果评估
- 消毒方法合理性评估：
- 消毒剂使用情况评价：
- 消毒效果达标情况：
结论
根据对消毒设备卫生安全评价的综合分析，得出以下结论：备案登记
评价报告编制人：
报告备案单位：
报告备案时间：
附件：评价报告、相关证明文件、评价数据等。
2019年6月临沂消毒产品卫生安全评价报告备案公示
止菲®医用酒精喷剂
山东裕欣药业有限公司
山东裕欣药业有限公司
鲁卫消证字（2014）第1209号
一类
2018.11.17
2018.11.17
-2022.11.16
5
青敏康之恋®乳酸杆菌平衡水凝胶
临沂市天
安药业有
限公司
临沂市天
安药业有
限公司
鲁卫消证字（2014）第1211号
二类
2018.12.17
2018.12.17-
长期
2019年6月临沂市消毒产品卫生安全评价报告备案公示
序号
产品名称
责任单位
生产单位
卫生许可证号
产品类别
备案时间
备案期限
备注
1
罗洁®皮肤消毒液
山东裕欣药业有限公司
山东裕欣药业有限公司
鲁卫消证字（2014）第1209号
一类
2018.11.17
2018.11.17
-2022.11.16
2
罗唯®创面消毒喷雾剂
山东裕欣药业有限公司
山东裕欣药业有限公司
鲁卫消证字（2014）第1209号
一类
2018.11.17
2018.11.17
-2022.11.16
3
罗欣灵威®碘伏喷剂
山东裕欣药业有限公司
山东裕欣药业有限公司
鲁卫消证字（2014）第1209号
一类
2018.11.17
2018.1Βιβλιοθήκη .17-2022.11.16
消毒产品卫生安全评价报告模板
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）产品配方（原件）；
（三）消毒器械元器件、结构图（原件）；
（四）检验报告含结论（原件）；
（五）企业标准或质量标准；
（六）国产产品生产企业卫生许可证；
（七）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒产品卫生安全评价报告(新)
消毒产品卫生安全评价报告(新)
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类
产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、
清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、
英文使用12号Times New Roman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一
致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑
缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所
备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
一、基本情况
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表。
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剂型/型号 粉剂 液体 凝胶 液体 凝胶 液体 液体 液体 液体 凝胶 凝胶 液体 液体 液体 液体 液体 液体 液体 液体 液业
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指示条（121 第一类 汕头市澳托医疗护理用品有限公司 ℃） 液体 液体 液体 液体 液体 液体 DE-660型 KXJ800 液体 液体 液体 第一类 广州市庆丰消毒制品有限公司 第一类 广州市庆丰消毒制品有限公司 第二类 珠海卉美生物科技有限公司 第一类 珠海卉美生物科技有限公司 安利（中国）日用品有限公司（Amway （Chian）Co.，Ltd） 安利（中国）日用品有限公司（Amway 第二类 （Chian）Co.，Ltd） 第二类 第一类 广州美美医疗科技有限公司 第二类 深圳市帝乐艾尔科技有限公司（Shenzhen Diliar Technology Co.,Ltd)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
WAYWIN-2000医用灭菌器 舒贝佳®抑菌洗液 卫诺®衣物消毒液 AXE斧頭牌消毒液 金雅牌氯消净消毒粉 康必利皮肤消毒液 威露士®衣物家居消毒液 环凯牌聚维酮碘消毒液 特威牌复合季铵盐消毒液I型 特威牌复合季铵盐消毒液Ⅱ型
在华责任单位名称 / / / / / / / / / / / / / / / / / 广州金长河生物科技有限公司 / / / / /
广州经济技术开发区才汇街5号2F 江门市江海区北苑路8号5幢 广州市黄埔区云埔工业区埔南路36号 广州市番禺区洛浦街洛溪村北岸 珠海市金湾区联港工业区创业东路九号C栋厂房四 楼 深圳市盐田区盐田北山工业区七号厂房第1-4层 广州市从化市明珠工业区伟业路8号 广州市萝岗区广州开发区科学城神州路788号 深圳市龙华新区卫东龙科技园425-432号 深圳市龙华新区卫东龙科技园425-432号 广州经济技术开发区才汇街5号2F 广东省汕头市朝阳区棉北平北工业区大路11幢2层 广东省汕头市朝阳区棉北平北工业区大路11幢3层 广东省汕头市朝阳区棉北平北工业区大路11幢3层 广州市白云区石井镇庆丰一路 广州市白云区石井镇庆丰一路 珠海市金湾区联港工业区创业东路九号C栋厂房四 楼 珠海市金湾区联港工业区创业东路九号C栋厂房四 楼 广州经济技术开发区北围工业区一区 广州经济技术开发区北围工业区一区 广州市天河区沐陂东路5号3栋2层A房 深圳市龙华新区龙华街道办梅观高速公路东侧中裕 冠产业园C栋二楼201-206 深圳市光明新区公明街道玉星路63号A栋2楼A区 深圳市光明新区公明街道玉星路63号A栋2楼A区 广州市黄埔区云埔工业区恒达路18号
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
产品名 环凯牌双氯消毒粉 HKM®过氧乙酸消毒液 康必利免洗手消毒凝胶 安多福术野消毒液 康必利手消毒凝胶 安多福0.1%PVP-I消毒液 安多福0.5%PVP-I消毒液 安多福抗菌洗液 康必利抗菌洗手液 安多福抗菌凝胶 安洁乐抗菌冻胶 安洁乐妇洁宁抗菌护理洗液 安高特牌消毒气雾剂 安高特牌抑菌洗手液 安高特牌泡沫型皮肤消毒剂 安高特牌消毒喷剂 安高特牌手消毒液 谱立科龙牌过氧乙酸消毒液 谱立科龙牌20%柠檬酸消毒液 谱立科龙牌50%柠檬酸消毒液 日月牌高锰酸钾消毒粉 安多福伤口创面消毒液 康必利碘醇消毒液
/ / / / / / / / / / / / / / / / / 蓝月亮（中国）有限公司 / / / /
在华责任单位地址 / / / / / / / / / / / / / / / / / 广州市天河区大灵山路18号第一栋401房 / / / / /
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纸塑型 液体 M30111 M30121 液体 VBY-G-1500 液体 液体 YDCX-9A 液体 液体 液体 粉剂 粉剂 液体 液体 ST-2BU 液体 液体 液体 VBY-Q-600 VBY-B-800
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