问诊病历书写模板
中医望闻问切病历书写模板范文
中医望闻问切病历书写模板范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这[主要不舒服的症状，如头疼得像要炸开了，而且还晕乎乎的]，都已经[持续的时间，如三天了]，实在是太难受了，您快给我看看吧。
”二、望诊。
1. 整体神色。
一进门，就瞧见这位患者呀，神色看着有些疲倦，面色有点发黄，就像那没熟透的香蕉似的，眼睛呢，也没什么神，感觉像好几天没睡好觉了。
2. 形体姿态。
走路的时候慢悠悠的，有点弯腰驼背的，感觉浑身没劲儿，就像个霜打的茄子。
往那一坐呀，也是懒洋洋的，坐都坐不太直溜。
3. 舌象。
伸出舌头一看，舌头颜色比较淡，舌苔有点厚腻，就像在舌头上铺了一层白霜，中间还有点微微发黄，舌尖还有点红红的，像是在舌头上点了个小红点。
三、闻诊。
1. 声音气味。
说话的声音有气无力的，像蚊子嗡嗡叫似的。
凑近了闻呢，嘴里有点淡淡的异味，不是那种特别臭的味道，就像是放了一夜的茶水，有点淡淡的馊味儿。
而且呼吸也有点粗重，感觉像是鼻子被什么东西堵住了一半。
四、问诊。
1. 寒热。
“大夫，我这老是感觉身上发冷，就像在冰窖里似的，穿再多衣服都不觉得暖和。
可是有时候呢，又会突然觉得热，热得我直冒汗，这冷热交替的，可把我折腾坏了。
”2. 汗出。
“出汗啊，白天稍微一动就出汗，就跟那水龙头没拧紧似的，滴答滴答的。
晚上睡觉的时候呢，也出汗，睡衣都能给湿透了，我都得半夜起来换衣服。
”3. 头身感觉。
“头疼得厉害，就像有人在脑袋里敲鼓一样，尤其是太阳穴那块儿，感觉都要炸了。
而且啊，身上也觉得酸溜溜的，就像干了一天重活似的，特别是腰和腿，又酸又沉，都不想走路。
”4. 饮食口味。
“我这食欲可差了，看到啥都不想吃，就觉得那些饭菜一点味道都没有。
以前我最喜欢吃肉了，现在看到肉就觉得腻得慌。
嘴里老是感觉淡淡的，就想喝点儿带味儿的东西，像酸辣汤啥的，但是又不敢多喝，怕胃难受。
”5. 二便情况。
问诊病历书写模板
问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
(完整版)问诊模板
问诊模板
一、主诉患者就诊的主要原因及持续时间（最明显的症状和体征）
二、现病史
1、起病情况：患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因
2、主要症状特点：症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素
3、病情的发展和演变：主要症状的变化和新症状的出现
4、伴随症状：伴随症状出现的时间、特点、演变
5、诊疗经过：何时何地就诊及做过何种检查
6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
7、一般情况：目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变
三、既往史
1、预防接种和传染史
2、药物和过敏史
3、手术和外伤史输血史
4、过去健康情况及疾病的系统回顾
四、个人史
1、出生地和居留地
2、生活习惯和嗜好（烟酒的量和年限）
3、职业和工作环境条件
4、婚姻、月经、生育史
五、家族史
1、父母、兄弟姐妹的健康情况
2、有无遗传病、高血压、糖尿病等。
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
诊所病历书写模板范文
诊所病历书写模板范文患者基础信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX职业：XXX问诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XXXXXXX（具体描述患者症状、不适感或疾病的原因）。
现病史：患者XXXXXX（疾病名称），于XXXXX（具体时间）起病，XXXXX（描述病情发展、病程变动等）。
期间进行了XXXXX（治疗方式），疗效如何。
既往史：1. 外伤史：无明显外伤史。
2. 过敏史：无明确过敏史。
3. 手术史：无手术史。
个人史：患者XXXXX（职业、生活环境等），XXXXX（不良生活习惯、饮食习惯等）。
家族史：患者相关家族成员无相关疾病。
体格检查：一般情况：患者神情自然，面色红润，精神状态良好。
体型适中，营养状况良好。
生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，血压XX/XX mmHg。
皮肤黏膜：色泽正常，无明显异常。
头颅：无明显畸形，头发分布均匀，无脱发与脱屑。
颈部：颈软，甲状腺未触及异常。
胸部：无桶状胸，无大量胸腔积液。
心脏：心率正常，无明显心脏杂音。
腹部：腹平，无压痛，无包块。
四肢：无肢体畸形，无水肿。
辅助检查：- 血常规：XXXXX（结果）- 尿常规：XXXXX（结果）- 肝功能：XXXXX（结果）- 肾功能：XXXXX（结果）- 其他：根据患者具体情况，进行相应辅助检查。
初步诊断：患者目前的病情表现与XXXXX（相关疾病名称）相符，但仍需进一步排查明确诊断。
治疗意见：1. 给予患者XXXXX（药物名称、剂量、用法）治疗，控制症状。
2. 建议患者保持规律作息，饮食清淡，适量运动，避免劳累。
3. 轻度病例，病情正常，定期复查，观察病情变化。
复诊或随访：约定患者复诊时间为XXXXX年XX月XX日。
备注：以上诊疗方案仅供参考，具体治疗请遵医嘱。
若症状加重或出现其他不适，请及时就诊。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
中医胃病病历书写范文
中医胃病病历书写范文# 中医胃病病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]一、问诊。
1. 主诉。
“大夫啊，我这胃啊，可把我折腾坏了。
老是觉得胀得慌，就跟揣了个气球似的，时不时还疼两下，这都有段时间了。
”2. 现病史。
“您不知道，这毛病刚开始的时候吧，我就偶尔吃完饭觉得有点不舒服，也没太在意。
谁知道这日子一长啊，越来越严重。
现在我每顿都不敢多吃，稍微多吃一点，胃就胀得难受，还往上反酸水，那滋味可不好受，就像喉咙里着火似的。
有时候疼起来啊，就像有人在里面拧我的胃一样，一阵一阵的。
我自己试着吃了点健胃消食片啥的，刚开始好像有点用，到后来就没啥效果了。
而且啊，我这食欲也变得很差，以前爱吃的东西现在看着都没胃口。
”3. 既往史。
“我身体以前还算可以，没生过啥大病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
不过啊，我这胃以前也有点小毛病，像吃凉东西或者饿过头的时候就会不舒服，但都没这次这么严重。
对了，我没有做过胃部的手术。
”4. 个人史。
“我平时吧，工作比较忙，吃饭也不规律。
有时候忙起来早饭就不吃了，中午随便对付两口，晚上又吃得很晚。
而且我还特别爱吃辣的和油腻的东西，像火锅、烧烤啥的，几乎每周都要吃个一两回。
我也知道这些对胃不好，但是嘴馋啊，忍不住。
烟呢，我抽得不多，一天也就四五根。
酒的话，应酬的时候会喝一点，白酒、啤酒都喝。
”5. 家族史。
“我家里人胃都还可以，没听说谁有像我这样严重的胃病。
不过我爷爷有高血压，奶奶有糖尿病，不知道跟我这胃病有没有关系。
”二、望诊。
患者面色微黄，略显憔悴。
嘴唇颜色较淡，舌苔厚腻，舌体胖大，舌边有齿痕，口气微酸。
三、切诊（脉诊）脉象弦滑。
四、辨证分析。
患者饮食不节，长期过食辛辣、油腻之物，且饮食不规律，损伤脾胃。
脾胃运化失常，导致食积内停，胃气阻滞，故见胃胀、胃痛。
食积化热，胃失和降，所以反酸。
脾胃虚弱，气血生化不足，则面色微黄、嘴唇色淡。
病历标准范文
病历标准范文一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____身份证号：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者本次入院的主要症状、体征及持续时间，要求简明扼要，不超过 20 个字。
例如：“反复咳嗽、咳痰 10 年，加重伴气喘 3 天。
”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。
1、起病情况：包括发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
比如：“患者于10 年前冬季因受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、胸痛等不适。
此后每年冬季上述症状反复发作，持续 2-3 个月，经抗感染、止咳祛痰等治疗后症状可缓解。
”2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。
“此次发病于3 天前，因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气喘，活动后加重，休息后可稍缓解。
无畏寒、发热、咯血等症状。
”3、病情发展与演变：包括病情是逐渐加重还是逐渐好转，有无新的症状出现。
“患者自发病以来，咳嗽、咳痰、气喘症状逐渐加重，夜间不能平卧，食欲减退，精神欠佳。
”4、伴随症状：描述与主要症状同时或先后出现的其他症状。
“伴有乏力、头晕、双下肢轻度水肿。
”5、诊治经过：包括就诊医院、诊断、治疗措施及效果。
“曾在当地社区卫生服务中心就诊，给予口服阿莫西林胶囊、氨溴索片等药物治疗，但症状无明显改善。
”6、一般情况：包括患者发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等情况。
“患者近 3 天来食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
”四、既往史1、既往健康状况：平素身体健康状况，是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病。
“患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
”2、传染病史：是否患过传染病，如麻疹、水痘、肝炎等，以及预防接种情况。
问诊病历模板示例
问诊病历模板示例背景介绍问诊病历是医生了解病人病情、做出诊断和制定治疗方案的重要工具。
它记录了患者的个人信息、病史、症状、体格检查结果等信息，为医生提供了全面而有针对性的诊断参考。
病历模板示例基本信息•姓名：[填写患者姓名]•性别：[填写患者性别]•年龄：[填写患者年龄]•就诊日期：[填写就诊日期]•就诊科室：[填写就诊科室]•主诉：[填写患者主要症状，如头痛、发热等]现病史[填写患者当前主要症状以及起病时间、持续时间、相关影响等详细描述]既往史•过敏史：[填写患者是否有过敏史，如有，具体填写过敏源和过敏反应]•疾病史：[填写患者曾经患过的重要疾病和手术史，如高血压、糖尿病、心脏病等]•家族史：[填写患者是否有重要疾病在家族中的遗传史，如癌症、脑卒中等]体格检查•一般情况：[填写患者一般情况，如精神状态、体位、体重、发育情况等]•体温：[填写患者体温，单位为摄氏度]•心率：[填写患者心率，单位为次/分钟]•呼吸频率：[填写患者呼吸频率，单位为次/分钟]•血压：[填写患者血压，分为收缩压和舒张压两个数值，单位为毫米汞柱]•腹部检查：[填写患者腹部检查情况，如腹部肌张力、压痛点、肝脾大小等]•其他体格检查：[根据患者症状，选择性地填写相关体格检查，如头部、胸部、四肢等]辅助检查[填写患者做过的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片、超声等，描述结果和医生的评价]诊断与治疗计划[填写医生的诊断和治疗计划，包括可能的疾病诊断、治疗药物和方法等]结束语以上是一个问诊病历模板示例，将患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查以及医生的诊断与治疗计划有条理地记录下来，能够提供医生进行全面分析和判断的依据。
在实际应用中，病历模板可根据不同科室和疾病特点进行调整和定制，以满足医生对患者健康状况的全面关注和个体化治疗需求。
问诊现病史模板
问诊现病史模板引言问诊是医生在诊断和治疗疾病时首要的步骤，它是通过与患者交流获取详细的病史信息，从而帮助医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。
问诊现病史模板是由医学界专家经过长期实践总结出的一种系统化的问诊流程和提问模板，可以帮助医生全面、有序地获取患者的病史信息。
1. 主诉请患者简要描述当前主要的症状、不适或疾病名称，例如：“咳嗽、发热、乏力”或“头痛、恶心、呕吐”。
2. 现病史•初次出现症状的时间、地点和方式。
•症状的发展情况，是否逐渐加重或缓解。
•症状的性质、部位、程度以及与时间、环境等的关系。
3. 既往史•过去是否有类似病史，例如重复发作的感冒、胃溃疡等。
•过去是否有其他重要疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
•过去是否接受过相关手术或治疗。
4. 个人史•过去是否有吸烟、喝酒、药物滥用等不良习惯。
•过去职业、工作环境是否与疾病相关。
•饮食习惯、生活方式是否对健康有影响。
5. 家族史•直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病。
•是否有其他与本次疾病相关的家族遗传病史。
6. 系统回顾•不同系统的症状和体征是否存在，包括呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统等。
•有无肿块、溃疡等明显异常。
7. 体格检查根据实际情况进行必要的体格检查，包括生命体征、身体部位、系统检查等。
8. 辅助检查根据需要，进行实验室检查、影像学检查、病理检查等，以进一步明确诊断或评估疾病的程度和严重性。
9. 诊断与鉴别诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的临床经验和专业知识，确立初步诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
10. 治疗方案根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等，同时考虑患者的个体差异和病情的进展。
结论问诊现病史模板是一种规范化的问诊流程和提问模板，可以帮助医生全面、有序地获取患者的病史信息。
通过系统地收集和分析患者的病史，医生可以更准确地作出诊断，并制定科学合理的治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
问诊模板书写内容
问诊模板书写内容一、患者个人信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式（电话/邮箱）：二、主诉患者主诉是指患者自己向医生陈述的疾病相关症状和不适，通常包括疾病发生的原因、发病时间、症状及影响日常生活的程度等。
三、现病史•症状描述：请准确描述患者目前的症状情况，包括疼痛部位、性质、程度、伴随症状等。
•发病时间：准确告知疾病从何时开始出现症状。
•病情变化：症状有无变化，若有请描述病情变化的情况。
•诊断结果：如果之前有就医并做出了诊断，请提供之前的诊断结果。
四、既往史•个人病史：患者自身是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，请提供确切信息。
•家族病史：患者的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病的病史。
•过敏史：患者是否对某些食物、药物、环境等物质过敏。
五、个人生活史•饮食习惯：患者的饮食习惯和口味偏好。
•运动状况：患者的日常体育锻炼情况。
•吸烟饮酒：患者的吸烟和饮酒史，包括过去和现在。
•睡眠情况：患者的睡眠质量、睡眠时间等。
六、体格检查•身高：•体重：•血压：•心率：七、辅助检查•实验室检查：包括血液常规、生化指标、血糖、肝功能、肾功能等。
•影像学检查：如X光、CT、MRI等。
•其他检查：如心电图、超声检查等。
八、初步诊断与治疗计划结合患者主诉、现病史、既往史以及辅助检查结果，医生可以给出初步的诊断和治疗计划。
九、随访计划和注意事项特定疾病需要定期随访，医生将给出相关随访计划和注意事项。
以上是问诊模板的书写内容，通过填写以上信息，医生会更好地了解患者的病情，并给出相应的诊断和治疗建议。
请尽量提供准确、详细的信息，以便医生更好地协助您解决疾病问题。
如果您有其他疑问，请及时向医生提问。
门诊病历作文模板
门诊病历作文模板一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
职业，（患者职业）。
联系方式，（患者联系方式）。
就诊日期，（就诊日期）。
二、主诉。
患者主诉（患者自述症状）。
三、现病史。
患者（年龄）岁，（性别），自（时间）前出现（症状），伴（伴随症状），症状逐渐加重，未及时就医。
四、既往史。
1. 个人史，无特殊。
2. 家族史，无特殊。
五、体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染等。
生命体征，血压（mmHg），心率（次/分），呼吸（次/分），体温（℃）。
头颅，头颅无畸形，无包块，无压痛，无受力症状。
眼部，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜正常。
胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率规整，心音有力，无杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，未触及包块。
四肢，肢体无肿胀，无畸形，无压痛。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、生化检查、凝血功能、尿常规等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，病理活检等。
七、诊断。
（初步诊断/确诊诊断）。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，详细列出用药名称、剂量、频次等。
2. 手术治疗，如有手术治疗需详细说明。
3. 其他治疗，如放疗、化疗等。
九、诊疗过程。
详细描述患者的诊疗过程，包括治疗效果、不良反应等。
十、出院情况。
患者病情好转/稳定/恶化，建议随访/复查/转诊等。
十一、医生签名。
（医生签名）日期，（日期）。
以上为门诊病历模板，具体内容根据患者情况进行调整。
病历书写诊疗经过范文
病历书写诊疗经过范文一、患者基本信息。
患者李某，男，35岁，是个“加班狂魔”。
于[具体日期]因“反复头痛、头晕1周”来我院就诊。
二、诊疗经过。
# （一）初诊。
1. 病史采集。
这哥们儿一进诊室，就像个霜打的茄子，无精打采的。
我问他咋回事啊，他就开始倒苦水。
他说啊，最近公司接了个大项目，他天天在公司熬夜加班，对着电脑眼睛都快冒火星子了。
大概从1周前开始，就感觉脑袋像被人敲小鼓似的，一阵一阵地疼，还晕乎乎的，就像喝了半斤白酒似的（当然他没喝酒哈）。
我又问他有没有恶心、呕吐啥的，他说偶尔有点恶心，但没吐过。
以前身体还算不错，没什么大病，家族里也没有啥特别的遗传病。
2. 体格检查。
我给他简单检查了一下。
先看了看他的面色，有点苍白，就像那种很久没晒太阳的小白菜。
量了下血压，嚯！150/95mmHg，比正常的高了不少呢。
眼睛呢，眼底没啥明显的病变，但是眼结膜有点充血，估计是没休息好熬的。
脖子也正常，没有僵硬的感觉。
心肺听了听，也没发现啥异常。
肚子按了按，软软的，没有压痛，肝脾也都正常，没肿大。
神经系统检查呢，四肢的肌力、肌张力都还正常，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 初步诊断及依据。
根据他这加班的情况，再加上头疼、头晕和血压高，我初步考虑是“高血压病（1级，低危组），劳累性”。
为啥这么说呢？他以前没有高血压病史，这次是因为短时间内过度劳累，身体吃不消了才出现这些症状的。
血压虽然高，但还不是特别离谱，而且没有其他严重的危险因素，所以先归到低危组。
不过呢，这只是初步诊断，还得进一步检查排除其他问题。
# （二）辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规：基本正常，没有炎症啥的，红细胞、白细胞、血小板都在正常范围内，就像一支训练有素的军队，各司其职，没有捣乱的。
血生化：血糖、血脂、肝肾功能都还不错，没有什么异常指标。
尿酸稍微有点高，这可能和他平时的饮食习惯有关，估计没少吃海鲜喝啤酒（他说偶尔会这样）。
尿常规：也正常，没有蛋白尿、血尿啥的，肾脏看起来暂时没有受到高血压的影响。
问诊病历模板示例病例
问诊病历模板示例病例基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男•职业：销售经理•手机号码：138****5678主诉患者张三因头痛、恶心、眼花等症状来就诊，希望找到病因并获得相应的治疗。
既往史•高血压：有5年的高血压病史，未经治疗。
•高血脂：患有高血脂病3年，曾用中药调理。
现病史患者2天前突发头痛、头晕、恶心、呕吐，伴随眼花和视物模糊。
头痛为持续性钝痛，以右侧为主，局部无其他明显疼痛。
眼花伴随眼前出现黑影，头晕时感觉房间旋转。
患者同时还感觉右侧肢体无力，走路时右腿不稳。
患者表现出明显的乏力和倦怠感，并且咳嗽有痰。
最近体重减轻了5公斤，食欲减退，容易出汗。
睡眠质量不佳，经常夜间醒来，双下肢浮肿明显。
个人史患者平时有吸烟的习惯，每天吸烟约一包。
饮酒偶尔，不过量饮酒。
家族史患者家族中有高血压和高血脂的病史。
体格检查患者体温为37.2℃，脉搏为78次/分钟，呼吸为18次/分钟，血压为145/95mmHg。
患者面色稍苍白，心肺听诊无明显异常，心律齐，心率正常。
腹部平坦，无压痛或包块。
神经系统检查中，患者右侧腓肠肌明显的无力，Babinski征阴性。
辅助检查•血常规：白细胞计数7.5 * 10^9/L，血红蛋白121g/L，血小板计数195 * 10^9/L。
•尿常规：尿液正常，无异常。
•生化检查：肝肾功能正常，血脂异常（总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L）。
•心电图：正常心电图。
•头颅CT：显示脑梗塞状况。
初步诊断根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为右侧脑梗塞，高血压病，高血脂。
治疗方案针对患者的病情，制定如下治疗方案： 1. 脑梗塞治疗： - 给予患者纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗。
- 维持患者的血压在正常范围内，控制高血压。
- 给予抗血小板药物，如阿司匹林。
2. 高血压治疗： - 给予抗高血压药物进行治疗，如钙通道阻滞剂。
- 调整生活方式，减少盐的摄入，增加运动。
问诊病历书写模板
问诊病例书写
一般资料（略）
主诉：反复胸骨后闷痛6月，再发6天。
现病史：患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛，范围约手掌大小，无向他处放射，发作持续约数分钟不等，休息后可以缓解，与进食或深呼吸无关，能忍受，伴心悸，无呼吸困难，无晕厥、黑朦，无返酸、嗳气、腹痛、双下肢水肿，病后曾多次于凌云县人民医院诊治，行“心电图，胸X线片”等检查，诊断为“冠心病”，予口服“消心痛”等治疗后症状多能缓解，但仍时有发作。
6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁，时间持续约10多分钟，无向他处放射，含服“消心痛”后疗效欠佳，无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。
无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓、面色苍白、濒死感，为进一步诊治而到我院就诊。
门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。
日常生活状况：病后精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健。
有高血脂3年，未诊治。
无高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。
近5年来无预防接种史，无外伤手术史、药物过敏史及输血史。
个人史：出生并长于原籍，大专文化，长期从事教师工作，已退休11年，未到过流行病疫区，无外地长期居住史。
家庭经济、居住条件一般，有20余年吸烟史，10-20 支/日；有20余年饮酒史，约半斤/日。
已戒烟酒10余年。
25岁结婚，夫妻关系和睦，妻子健在，生育3子1女，均体健。
家族史：父母亲已故，具体死因不详。
兄弟姐妹共5人，均健在。
家族中无类似患者。
无传染病及家族性疾病者。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板一、门诊病历书写模板（一）患者基本信息1. 姓名：写清楚患者的全名就好啦，这可是很重要的呢，就像每个人都有自己独特的小标签一样。
2. 性别：男或者女，这可不能写错哦，不然会闹笑话的。
3. 年龄：如实写上患者的年龄，这对医生判断病情也有帮助呢。
4. 职业：知道患者是做什么工作的，有时候也能发现一些和病情相关的小线索。
（二）就诊时间要把年、月、日，还有具体的就诊时刻都写明白，就像记录一个特殊的时刻一样。
（三）主诉1. 这就是患者自己说的最主要的不舒服的地方。
比如“我头疼得厉害，像有小锤子在敲”或者“我肚子疼，一阵一阵的，难受死了”。
2. 要尽量详细地把患者描述的症状记录下来，包括症状持续的时间，是从什么时候开始的呀，是突然开始的还是慢慢加重的呢。
（四）现病史1. 发病的情况：是怎么发病的呢？是在干活的时候突然发病，还是睡醒觉就不舒服了呢？2. 症状的发展过程：比如说头疼，是一开始就很疼，还是慢慢变得越来越疼的。
还有其他伴随的症状，像头疼的时候有没有恶心、呕吐呀，肚子疼的时候有没有拉肚子之类的。
3. 诊疗经过：之前有没有去别的地方看过呀，如果看过的话，做了什么检查，吃了什么药，效果怎么样呢？（五）既往史1. 有没有得过什么大病，像心脏病、糖尿病之类的，要是有，是什么时候得的，现在控制得怎么样呢？2. 有没有做过什么手术，手术的名称和时间都要写清楚哦。
3. 有没有药物过敏史，要是对某种药过敏，那可一定要特别标注出来，不然可能会出大问题的。
（六）家族史1. 家里人有没有类似的疾病，比如说家里有人有高血压，那患者得高血压的风险可能就会高一些。
2. 家族里有没有遗传性的疾病，像某些遗传病之类的。
（七）体格检查1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压都要写清楚。
就像记录身体的小密码一样。
2. 一般情况：看看患者的神志是不是清楚，精神好不好，营养状况怎么样。
3. 专科检查：如果是头疼，就检查头部有没有外伤，眼睛、耳朵、鼻子有没有异常；要是肚子疼，就检查腹部有没有压痛、反跳痛之类的。
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问诊病例书写
一般资料（略）
主诉：反复胸骨后闷痛6月，再发6天。
现病史：患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛，范围约手掌大小，无向他处放射，发作持续约数分钟不等，休息后可以缓解，与进食或深呼吸无关，能忍受，伴心悸，无呼吸困难，无晕厥、黑朦，无返酸、嗳气、腹痛、双下肢水肿，病后曾多次于凌云县人民医院诊治，行“心电图，胸X线片”等检查，诊断为“冠心病”，予口服“消心痛”等治疗后症状多能缓解，但仍时有发作。
6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁，时间持续约10多分钟，无向他处放射，含服“消心痛”后疗效欠佳，无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。
无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓、面色苍白、濒死感，为进一步诊治而到我院就诊。
门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。
日常生活状况：病后精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健。
有高血脂3年，未诊治。
无高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。
近5年来无预防接种史，无外伤手术史、药物过敏史及输血史。
个人史：出生并长于原籍，大专文化，长期从事教师工作，已退休11年，未到过流行病疫区，无外地长期居住史。
家庭经济、居住条件一般，有20余年吸烟史，10-20 支/日；有20余年饮酒史，约半斤/日。
已戒烟酒10余年。
25岁结婚，夫妻关系和睦，妻子健在，生育3子1女，均体健。
家族史：父母亲已故，具体死因不详。
兄弟姐妹共5人，均健在。
家族中无类似患者。
无传染病及家族性疾病者。