(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范：门诊病历的书写――病历的内容及要求
病历书写规范：门诊病历的书写――病历的内容
及要求
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等.
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历书写要求及内容
病历书写规病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及容一、门(急)诊病历容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及容一、住院病历容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时完成，24小时入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。
(完整版)妇科门诊病历书写规范
(完整版)妇科门诊病历书写规范1. 前言本文档旨在规范妇科门诊的病历书写，提供一致的记录标准，以确保病历的准确性和完整性。
2. 病历内容妇科门诊病历应包含以下内容：1. 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
2. 主诉：患者的主要症状和来院目的。
主诉：患者的主要症状和来院目的。
主诉：患者的主要症状和来院目的。
3. 既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
4. 个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
个人史：记录患者的个人习惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
5. 家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
6. 体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
体格检查：包括外阴、阴道、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
7. 辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
8. 诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
9. 治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
10. 随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。
随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。
门诊病历填写要求
门诊病历填写要求----门诊病历是医生用于记录患者就诊情况和医疗诊断的重要文档。
正确填写门诊病历对于提供全面和准确的医疗服务至关重要。
本文档将介绍门诊病历填写的要求，以确保病历内容规范、一致和易于理解。
一、基本要求1. 填写完整信息：确保所有必填栏目均被填写完整，包括患者基本信息、主诉、与疾病相关的症状描述等。
填写完整信息：确保所有必填栏目均被填写完整，包括患者基本信息、主诉、与疾病相关的症状描述等。
2. 使用规范词语：选择专业标准的医学术语和常用词汇，避免使用口语化或模棱两可的表述，保持病历的准确性和一致性。
使用规范词语：选择专业标准的医学术语和常用词汇，避免使用口语化或模棱两可的表述，保持病历的准确性和一致性。
3. 清晰和易读：使用清晰、工整的书写，确保字迹清晰，使病历易于阅读和理解。
清晰和易读：使用清晰、工整的书写，确保字迹清晰，使病历易于阅读和理解。
4. 真实记录：必须准确记录每次就诊的重要信息，例如症状、体征、诊断、医嘱等，切勿隐瞒重要信息或添加不真实的内容。
真实记录：必须准确记录每次就诊的重要信息，例如症状、体征、诊断、医嘱等，切勿隐瞒重要信息或添加不真实的内容。
二、门诊病历填写内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，并核对其准确性。
患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，并核对其准确性。
2. 主诉：患者主诉是病历的焦点，应详细记录患者的症状、疼痛程度、发生频率、持续时间等信息。
主诉：患者主诉是病历的焦点，应详细记录患者的症状、疼痛程度、发生频率、持续时间等信息。
3. 现病史：描述患者当前的疾病状况，包括病程、疗效、用药情况等。
现病史：描述患者当前的疾病状况，包括病程、疗效、用药情况等。
4. 既往史：记录患者过去的重要疾病史和手术史，包括传染病、慢性疾病、过敏史等。
既往史：记录患者过去的重要疾病史和手术史，包括传染病、慢性疾病、过敏史等。
经典总结门诊病历的规范书写重点
经典总结门诊病历的规范书写重点一、门诊病历的规范要求1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。
2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整；3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“某某年某某月某某日某某医院某某科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。
8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如某某某/某某某。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
处理措施写在左半侧。
10、法定传染病，应注明疫情报告情况。
11、门诊患者住院须填写住院证。
12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
【门诊初诊】书写规范1、主诉：主要症状、体征及持续时间。
2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效）；3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；4、体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5、处理措施：实验室检查、器械检查或会诊记录；处方及治疗方法记录应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法；进一步检查措施或建议；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。
(完整版)门诊病历书写格式及内容要求
门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求（一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁,不得涂改。
（三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
（七）、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案.(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十）、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法.处方应与病历记录中的医嘱一致.二、门诊病历书写的基本格式(一）、就诊日期、科室。
(二）、主诉：（二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：（六)、辅助检查结果：（七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
（八)、诊治意见；（九）、医师签名.三、初诊病历记录要求(一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
(二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
标准门诊病历书写
标准门诊病历书写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：标准门诊病历书写是医生每天都要面对的一项重要工作。
正确、清晰、完整地书写病历不仅是医务人员的职责，也是为了确保患者的诊疗和治疗信息可以顺利传递和保存。
下面我们来详细介绍一下关于标准门诊病历书写的要求和注意事项。
一、门诊病历的基本组成标准门诊病历通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2.主诉：患者自述的症状和不适，通常由医生直接记录患者的主诉内容。
3.现病史：患者当前就诊的病情表现、症状持续时间、发生频率等。
4.既往史：患者以往的健康状况、手术史、病史等。
5.家族史：患者家族中存在的遗传性疾病、家族病史等。
6.个人史：患者的生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况）、社会心理因素等。
7.体格检查：医生对患者进行的现场检查，包括常规体格检查和专科检查。
8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、生理学检查等。
9.诊断：医生对患者的疾病进行鉴别诊断和确诊。
10.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。
11.随访计划：包括患者的复诊时间、复查项目等。
以上是标准门诊病历的基本组成，医生在书写病历时需要确保每个部分都能清晰、完整地表达患者的诊疗信息，便于后续医疗人员参考和处理。
二、标准门诊病历书写的要求1.规范性：门诊病历书写必须符合医学术语和医学常规表达方式，不能使用不规范或生僻的词语。
2.清晰性：医生在书写门诊病历时必须字迹清晰、要素齐全，避免潦草、忽略或模糊的情况发生。
3.准确性：医生在书写门诊病历时必须准确记录患者的病情表现、检查结果、诊断意见和治疗方案，避免错误或误导性信息。
4.完整性：门诊病历应该包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等全部内容，不能有遗漏或缺失的情况。
5.连续性：在书写门诊病历时应该按照时间顺序逐步完善，保证每一次就诊的病历都能有所记录，并能对患者的病情发展进行追踪。
医院门诊病历书写的基本要求(标准版)
医院门诊病历书写的基本要求
一、要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
二、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
三、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
四、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
六、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
七、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
医院门诊病历书写规范
（7）处理措施：要求同初诊病历。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。 处理措施写在左半侧。
6、法定传染病，应注明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
门诊病历书写要求及规范(范本)
门诊病历书写要求及规范
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3.重要检查化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。
6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
门诊病历书写规范范本
门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。
④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
三、人院记录的要求及内容：(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写．并结合中医问诊要求，记录目前情况、伴随症状。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系．但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既住一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史．药物过敏史等。
(五) 个人史．婚育史，女性患者的月经史，家族史。
(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)．皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、牌等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。
(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八) 辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期．如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九) 初步诊断是指经治医师报据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。
如初步诊段为多项时，应当主次分明；(十) 书写入院记录的医师签名四、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录，其特点有：主要是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
五、患者入院不足24小时出院的．可以书写24小时内人出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业．入院时间、出院时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医瞩、医生签名等。
六、患者人院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。
七、病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲家属告知的重要事项等。
八、病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
诊断依据包括中医辩病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，书写日常病程记录时．首先标明记录日期，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者．至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困雄或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时．经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转人科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)：转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成．转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者蛙名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断，转科目的及注重事项或转入诊疗计划，医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。
阶段小结的内容包括人院日期、小结日期、患者姓名．性别，年龄、主诉、人院情况、入院诊断，诊疗经过，目前情况．目前诊断、诊疗计划、医师签名等交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重．采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的．申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见，会诊谚医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断，手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注童事项等。
(十一)术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下．对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨沦的记录。
内容包括术前准备情况、手术指征，手术方案、可能出理的意外及防范措施、参加讨论者的姓名，专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况．麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理．手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时．应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期，术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名．麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期，手术名称，术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护土签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断，麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
九、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同章手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险．患者签名，医师签名等。
十、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症且风险、患者签名、医师签名等．十一、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。