大病历书写模板
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
乏力待查大病历模板
乏力待查大病历模板
乏力待查大病历模板
乏力待查大病历模板
姓名；性别；年龄；民族；出生地；籍贯；婚姻状况；工作单位及电话职业；家庭住址及电话；电话；联系人地址及电话；联系人；入院日期；记录日期；病史陈述者；与患者关系。
本人主诉:乏力
现病史:患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身乏力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢(具体不详)”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氢氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等;门诊查WBC 15.1G/1，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
病历书写既往史模板
以下是一份病历书写既往史模板，供参考：
患者否认"糖尿病、高血压" 病史，否认"肝炎、结核" 等其他传染病史及其接触史，无其他手术外伤史，无输血、献血史，无食物药物过敏史，预防接种史随当地社会进行。
生于原籍，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日[具体数量]支*[具体年数]年，偶有饮酒。
无吸毒史，无冶游史。
适龄结婚，婚后育有[子女人数]，均体健，爱人健在。
父母已故（均正常死亡），兄妹[具体人数]人，[兄弟姐妹人数]弟[具体人数]姐，均健康。
否认家族中存在其他遗传性病史。
(完整)大病历书写模板
住院病历姓名：舒达光性别: 女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯: 上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2—2。
5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄,无明显纳强消瘦, 无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。
症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-,尿白细胞—,尿蛋白质-，今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病（未分型)”收治入院。
刻下:口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调.既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术外伤史。
预防接种史不详.系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。
消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。
造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日.否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。
运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
大病历书写范文模板
大病历书写范文模板（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
住院大病历书写模板
住院大病历书写模板
住院大病历书写模板
病历编号：______________ 日期：______________
基本信息：
姓名：______________ 性别：______________ 年龄：______________ 住院号：______________ 入院日期：______________ 出院日期：
______________
主诉：
患者以什么主诉入院，如“发热、咳嗽、胸闷”等。
现病史：
详细描述患者的当前病情，包括发病时间、症状变化过程、治疗经过等。
既往史：
包括个人史、家族史和过敏史等。
个人史包括婚姻、生育、职业等；家族史包括亲属是否有类似疾病；过敏史包括对药物、食物或其他物质是否有过敏反应。
体格检查：
详细记录患者的身体各部位的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
必要时可以附上相应的检查报告。
辅助检查：
包括实验室检查（血液生化、尿液分析等）、影像学检查（X光片、CT/MRI等）和特殊检查（心电图、超声波等）等。
初步诊断：
根据患者的主诉、现病史和检查结果初步确定的诊断。
治疗方案：
根据患者的病情和初步诊断确定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
观察记录：
对患者的生命体征、症状及治疗效果进行记录，如体温、脉搏、呼吸等。
护理措施：
对患者的护理措施进行详细记录，包括饮食、洗浴、床位活动等。
总结：
对患者的住院情况进行总结，包括入院后的治疗效果和出院后需要注意的事项等。
大病历参考模板(完善版)
参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。
2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。
3、伴随体征，有意义的阴性体征。
4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。
做过何种检查及结果。
5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。
既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。
消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。
造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
妇产科大病历书写范文(必备12篇)
妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。
1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。
2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。
3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。
4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。
大病历书写模板
住院病历姓名：舒达光性别：女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。
症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。
刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。
既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术外伤史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。
消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。
造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。
否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。
运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
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最新整理大病历模板|大病历大病历书写范文2篇大病历书写范文模板大病历大病历书写范文2篇大病历大病历书写范文1中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：...入院时间： 4月13日10时病史采集时间： 4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
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住院病历姓名：舒达光性别：女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。
症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。
刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。
既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术外伤史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。
消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。
造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。
否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。
运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：出生并久居上海。
农民。
否认疫水疫区接触史。
否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。
否认烟、酒等不良嗜好史。
否认冶游史。
婚育史：已婚已育，育有1子1女。
生育史：2-0-0-2。
子女均有糖尿病。
月经史：初潮17岁，经期7天，周期30天，绝经57岁。
既往量色质正常，否认痛经史。
家族史：父母已故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。
一兄一姐体健。
否认其它家族遗传性疾病史。
体格检查T：37℃P：80次/分R：16次/分BP：140/70mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm，体重62kg，BMI 24.5。
无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。
皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部及器官：头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。
眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。
眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。
结膜无充血，无水肿，无出血。
眼球无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。
巩膜无黄染。
角膜正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。
直接对光反射正常，间接对光反射正常。
耳：耳廓正常，无耳前瘘管，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。
牙龈无肿胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。
齿列不齐，有龋齿，无义齿。
扁桃体无肿大，咽正常。
颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称。
肺脏视：呼吸运动正常，肋间隙正常触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm 。
听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。
心脏视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。
触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。
叩：相对浊音界正常。
右界(cm) 肋间左界(cm)2 II 22 III 3.53 IV 5.5V 7.5左锁骨中线至前正中线的距离为8 cm听：心率80次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区区无病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：无枪击音，无Duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管搏动征。
腹部视：腹平坦，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无疝。
触：腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，无腹部包块。
肝：未触及。
胆囊：未触及，无压痛，Murphy征阴性。
脾脏：未触及。
肾脏：未触及。
上.中输尿管点压痛阴性。
叩：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
听：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
生殖器及肛门：未查。
脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突无压痛、无叩击痛，脊柱活动度正常。
四肢：正常，无关节红肿，无关节强直，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指趾。
神经系统：腹部反射正常，双侧肌张力正常，双侧肌力V级，无肢体瘫痪，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
专科体检身高159cm 体重62kg BMI 24.5 腰围90cm 臀围95cm 腰臀比0.95双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。
10g细丝试验（-），TCSS 0分。
辅助检查（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。
尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。
病史摘要舒达光，女，59岁，农民，因“口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。
症见：口干多饮，渴喜冷银，多尿，小溲色黄，无纳强，无乏力消瘦，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行，胃纳可，夜寐安，大便调。
病程中未使用药物治疗。
体检：T 37°C，P 80次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。
神清，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无肿。
双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。
10g细丝试验（-）。
TCSS 0分。
舌红少苔，脉弦。
辅助检查：（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。
尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。
初步诊断西医诊断：糖尿病（未分型）西医诊断依据：1. 舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。
2.入院症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。
3.查体：神清，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无肿。
双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。
10g细丝试验（-），TCSS 0分。
4.辅助检查：（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。
尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。
西医鉴别诊断：1.与继发性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验室检查可能发现皮质醇、生长激素等异常，原发疾病控制后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。
2.与药物引起的高血糖相鉴别：后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素作用引起血糖升高，停止使用药物后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。
西医诊疗计划：检查:血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电解质，血脂，糖化血红蛋白，糖化血清蛋白，血糖(0min,120min) ，C肽(0min,120min)降糖:诺和锐30笔芯14u bid ih中医诊断：消渴病，肺热津伤证辨病辨证分析：舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。
症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。
舌红少苔，脉弦。
四诊合参，当属祖国医学“消渴病，肺热津伤证”范畴。
肺主治节，为水之上源，主一身之气。
燥热伤肺，上源告竭，饮水自救，故口干多饮。
肺气失司，水不化津，直趋于下，故见多尿。
舌脉均为佐证。
类证鉴别：当与口渴症相鉴别：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。
但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食，多尿，尿甜，消瘦等消渴的特点。
中医治则方药：清热润肺、生津止渴，治拟渴方加减：天花粉30 黄连6 黄芩12 生地30党参30 山药30 黄精30 黄芪30葛根30 卫茅30 麦冬9 ×7帖调护：三餐定时、定量，不加餐，不暴饮暴食，饮食结构均衡，蔬菜为主，避免高糖高脂饮食。
注意休息，注意避免感受风寒，保持情绪舒畅，每日三餐后适量运动医师签名：肖鹏佑。