大病历书写范文
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
新生儿科大病历范文
新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。
现病史：患儿为男性，现年龄1天。
产程为顺产，孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好，大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史：孕期并无特殊疾病史。
家族史：家族中无相关遗传病史。
个人史：无特殊情况。
体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。
体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。
头部及颈部：无异常。
眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。
耳：外形正常，对声音有听觉反应。
鼻：通气良好，无明显异常。
口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。
颈部：无肿物，甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.给予均衡营养，增加体重。
3.定期复查体重，观察发育情况。
诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。
家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。
病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。
并发症及处理：无并发症。
出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。
3.合理饮食，均衡营养。
随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。
医生签名：。
腹痛大病历标准书写范文
腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。
1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。
1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。
可靠程度：可靠。
二、主诉。
2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。
这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。
三、现病史。
3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。
哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。
3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。
3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。
3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。
3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。
3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。
也没有腹泻或者便秘的情况。
四、既往史。
4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。
4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
大病历书写范文
大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。
疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。
现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。
同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。
患者没有发热，没有排便或排尿问题。
没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。
目前没有体重减轻或乏力症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、喝酒史。
平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。
日常生活正常，没有心理压力。
家庭史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：一般情况良好，意识清楚。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。
其他系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。
肝功能：肝功能检查值正常。
肾功能：肾功能检查值正常。
血糖：血糖值正常。
腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。
治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。
2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。
3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。
4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。
5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。
随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。
签名：医生姓名时间：2020年10月15日。
中医内科大病历书写范文
中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。
现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。
未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
生活饮食规律，无特殊饮食偏好。
体力劳动为主。
查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。
神志清楚，面色稍苍白。
颈静脉未见隆起。
心率有规律，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。
腹软，无压痛，肝、脾未及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
辨证分型：痰瘀型。
治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。
2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。
3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。
4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。
处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。
水煎服，一剂一天，分三次服用。
随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。
每月复查肺功能、胸部X线片。
标准大病历书写范文
标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。
主诉，XX症状持续XX天。
现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。
未就诊过其他医院。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。
初步诊断，XX疾病。
治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。
注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。
以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
妇科大病历书写范文(3篇)
妇科大病历书写范文第1篇妇科病历是妇科医生日常工作中必不可少的记录工具，在诊断、治疗和随访中起着重要作用。
一份好的妇科病历应当详细记录患者的症状、体征、检查结果以及医师的诊断和治疗方案等内容，以提供科学且有效的医疗服务，关心和维护女性健康。
下面是关于如何写好妇科病历的几点建议：1.病历应具有完整性和可读性。
病历书写应当遵循规范的术语和语言，使得病历易于阅读和理解。
同时，应注意书写清晰、字迹整洁，尽量避免使用生僻字、简写词语等。
2.病历应当记录全面、准确的患者信息。
除了病史、就诊时间等基本信息之外，还应当详细记录患者的主诉、症状、体征、检查结果等内容。
这些信息对于诊断、治疗和预后判断等方面都有重要意义。
3.病历中必须包含医师的诊断和治疗方案。
医师在诊断的时候，应当给出明确的病情诊断，并综合考虑患者的年龄、病情、身体状况和不同情况下的治疗选择，给出科学合理的治疗方案。
4.病历应当注重细节，重要信息应当注明。
医师在填写病历时，应当关注患者的细节，例如患者的过敏史、手术史、药物史等。
此外，对于重要信息，如患者病情突变、出现并发症等情况，应当在病历中进行详细注明。
5.病历应当保护患者隐私。
医师在记录患者信息时，应当注意保护患者隐私，尊重患者的人格尊严和隐私权，并加强信息安全保护，防止信息泄露。
6.病历应当遵循医学伦理和法律法规。
医师在填写病历的过程中，应当遵守医学伦理和法律法规，尊重患者权利，保护患者隐私和利益，不得隐瞒病情，更不能编造虚假信息。
7.病历应当反映医患沟通。
医师在填写病历的过程中，应当尽可能地反映医患沟通的情况。
例如，患者的主诉、医师的询问和解答、医患之间的协商等等，这些情况可以帮助了解患者的真实病情和帮助医师制定更加科学的治疗方案。
8.病历应当记录治疗效果和随访情况。
治疗效果是医师对于患者治疗的一个重要评价指标，应当在病历中进行记录。
此外，在随访的过程中，还应当主动了解患者的病情和生活情况，关心和维护患者的身体健康。
大病历书写模板范文
大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。
**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。
患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。
既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。
婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。
重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。
腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。
神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。
辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。
- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。
- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。
- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。
诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。
治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。
- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。
- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。
预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。
- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。
签名：**医师姓名：**医师职称：**。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
内科大病历书写模板范文
内科大病历书写模板范文以下是为您生成的一篇关于内科大病历书写模板范文的作文，希望能符合您的需求：咱今儿就好好唠唠这内科大病历书写模板。
我还记得有一次跟着老师去病房看一位患者，那经历真叫一个印象深刻。
这患者是位中年大叔，因为胸口闷得慌，喘不上气来，被送进了医院。
咱先从基本信息说起，姓名、性别、年龄、籍贯，这些可一个都不能少。
就说这位大叔，叫王大力，男，45 岁，来自一个小县城。
现病史那可得仔细写。
大叔说啊，这胸口闷的情况已经有小半个月了。
一开始吧，就是偶尔觉得有点不舒服，像是有块石头压在胸口似的。
他也没当回事儿，还以为是干活累着了。
可后来，这情况越来越严重，不仅闷得慌，还时不时地疼上一阵，疼起来那是直冒冷汗。
这几天，就连上个楼梯都气喘吁吁的，根本使不上劲儿。
接着就是既往史。
大叔以前身体还算不错，没啥大病。
就是年轻的时候得过一次肺炎，打了几天针也就好了。
不过这抽烟的习惯可有年头了，一天差不多得一包。
个人史也很重要。
大叔一直在老家务农，平时风里来雨里去的，没少辛苦。
家里孩子都大了，在外面打工，他和老伴儿守着家里的几亩地。
饮食方面，没啥特别的讲究，就是农村的家常便饭。
家族史也不能落下。
问了一圈，家里边也没啥遗传病。
然后就是体格检查。
这可真是个细致活儿。
先看大叔的一般情况，面容憔悴，精神状态不太好。
量了体温、脉搏、呼吸、血压，都有详细的数字记录。
接着就是头部、颈部、胸部、腹部，一处处地查过去。
听心肺的时候，那听诊器里传来的声音，可都藏着病情的线索。
看大叔的胸部，呼吸的时候起伏不太均匀，还有点儿费劲。
按按肚子，这儿疼那儿不疼的，也都得记清楚。
再就是专科检查。
重点看看心肺的情况。
心脏听诊，有没有杂音，节律齐不齐。
肺部呢，叩诊听听声音，看看呼吸音清不清楚。
辅助检查那也是必不可少的。
什么血常规、心电图、胸片，一堆检查结果都得综合分析。
诊断这一块，那得慎重。
根据前面的种种情况，初步诊断大叔可能是冠心病。
但还得进一步做检查来确诊。
住院大病历书写范文
住院大病历书写范文住院大病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛1个月入院日期，2022年3月1日。
现病史，患者1个月前出现右侧腹痛，疼痛呈持续性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
未就诊，仅口服药物缓解。
近1周来疼痛加重，伴有发热，就诊于我院急诊科。
入院查体，T 38.5℃，BP 130/80mmHg，HR 90次/分，右侧下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
实验室检查，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞增多，CRP升高。
腹部CT示，右侧阑尾区见明显炎症改变，诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
入院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
治疗经过，患者入院后立即予以抗感染治疗，静脉输液纠正脱水，禁食，抗炎，止痛，护肝，护胃等综合治疗。
患者病情稳定，无并发症，体温逐渐下降，腹痛缓解，恶心呕吐减轻。
患者于3月5日行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好，无明显不适，饮食及排气恢复正常，术后第3天拔除腹腔引流管，术后病理示，急性阑尾炎。
患者于3月8日出院，家属表示满意，患者自述症状明显好转。
出院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
出院医嘱，1. 完成所有抗感染治疗，定期复查血常规及CRP。
2. 避免油腻食物，多饮水，定期复查腹部彩超。
3. 保持心情舒畅，避免过度劳累，避免受凉。
4. 定期复查肝功能、胆囊彩超及胃镜检查，遵医嘱服用护胃药物。
随访计划，患者出院后定期到我院门诊随访，每月复查一次腹部彩超，每季度复查一次肝功能、胆囊彩超及胃镜检查。
以上为患者住院治疗情况，望周知。
眩晕症大病历范文
眩晕症大病历范文
病人姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
职业:办公室文员
主诉:反复发作的头晕、头重足轻感。
现病史:患者半年前无明显诱因出现头晕、眼花、恶心等症状,当时以为是疲劳所致,未在意。
近两个月来,上述症状加重且反复发作,活动后更为明显。
伴有头重足轻感,走路时感觉身体在摇晃。
曾就诊于当地医院,未查明病因。
为求进一步治疗,前来就诊。
既往史:无特殊外伤及手术史。
个人史:无酗酒、吸烟史。
体格检查:
一般情况:精神状态尚可,营养中等。
生命体征:体温36.5℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压130/85。
头颅部:瞳孔等大等圆,对光反射存在。
耳、鼻、口腔:外耳道通畅,双侧鼓膜完整。
颈部:甲状腺无肿大,颈软。
神经系统:查体暂未发现异常。
辅助检查:
头颅:未见明显异常。
头颅:未见明显异常。
听力检查:双侧听力正常。
眼底检查:未见异常。
诊断:良性阵发性位置性眩晕症。
治疗:
1.药物治疗:抗药物、脑循环代谢改善剂等。
2.生活方式调整:规律作息,避免剧烈活动,预防诱发因素。
3.物理治疗:如按摩、理疗等。
4.心理疏导:缓解紧张焦虑情绪。
随访:定期复查,评估病情变化,必要时调整治疗方案。
注意事项:
1.遵医嘱,按时服药。
2.避免剧烈运动、情绪激动等诱发因素。
3.保证充足睡眠,适当休息。
4.需要时佩戴助行器具,防止跌倒。
5.定期复查,积极配合治疗。
急诊科大病历完整范文
急诊科大病历完整范文
一、病人基本情况
病人姓名：张某年龄：45岁性别：男民族：汉
文化程度：小学职业：无业婚姻状况：未婚户口：门源县
二、临床史
1、病人于2000年9月4日17时30分因“头前逼迫、头痛持续4小时”自门源县人民医院急诊科就诊，入院诊断：中风（静脉溶栓治疗）。
2、入院时病人神志清楚，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，口唇红润，双侧耳翼正常，双侧眼睑灼热无黄染，双侧眼球无充血现象，瞳孔不及缩，视力正常。
气管通畅，肺部呼吸稍浊，未闻及干湿啰音；心率90次/分，稍弱，未闻及心掌音；腹部无压痛，肝肋不明显，未摸及胆囊及肠鸣音；腰部无叩击痛及腰骶部温热；两肱四头肌紧张增强，肌力IV度；右下肢脱弱，肌力II度，左下肢肌力IV度，伸时间短，反射松弱，腓总神经反射正常。
3、根据病史、体征及检查，诊断为：右侧脑梗死。
三、治疗
根据上述诊断，给予患者抗凝治疗、药物降压及抗血栓治疗，病人情况稳定，血钠、血氯正常，血糖正常，肌酐正常，血清乙肝表面抗原、抗体、血型阴性。
双侧肱二头肌肌力恢复正常，右侧膝反射无。
四、病情转归
目前，病人病情比较稳定，神志清楚，于2000年9月8日15时出院患者。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
腹痛的大病历书写范文
腹痛的大病历书写范文# 腹痛大病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
肚子疼得像被人在肚子里打架，一阵一阵的，从[具体发病时间]开始到现在，已经[时长]了。
三、现病史。
1. 发病情况。
我这肚子啊，开始疼的时候就没啥征兆，正好好地坐在那儿呢（或者干着[具体事情]呢），突然就像有个小恶魔在肚子里捣鼓起来了。
那疼啊，就像有把小锤子在里面敲，一下一下的。
疼痛的部位开始就在肚脐周围，感觉那块儿像被人拧成了麻花，过了一会儿，又跑到右下腹部去了，就好像那小恶魔在肚子里到处乱窜。
2. 疼痛性质。
这疼有时候是一阵阵地抽痛，就像有人突然扯一下肚子里的筋一样；有时候又变成那种钝痛，感觉肚子里沉甸甸的，像压了个大石头。
还有的时候啊，疼得像火烧一样，火辣辣的难受。
3. 发作频率。
刚开始的时候，大概每隔[X]分钟就疼一次，每次疼个[X]秒左右就稍微好一点。
现在呢，好像疼得更频繁了，隔个[X]分钟就来一次，而且每次疼的时间也变长了，能持续[X]分钟呢。
4. 加重与缓解因素。
我发现啊，只要我一动弹，比如说站起来走两步或者伸个懒腰，这肚子就疼得更厉害了，就像有人在肚子里抗议似的。
但是我要是蜷缩着身子，安静地躺在床上，就感觉稍微能忍一忍，好像小恶魔也没那么张狂了。
吃了东西以后也疼得更厉害，我本来想着吃点东西压压这疼呢，结果吃了点[食物名称]之后，疼得我直冒冷汗，就像那食物在肚子里和小恶魔打起来了。
5. 伴随症状。
除了肚子疼，还感觉恶心，就像胃里有个东西一直在往上涌，老是想吐，但是又吐不出来，就卡在嗓子眼儿那儿，可难受了。
也没有什么胃口，看到平时爱吃的东西现在都觉得没兴趣，就想躺着不动，让这肚子疼赶紧过去。
还觉得有点发热，就像身体里有个小火炉，脑袋也晕乎乎的，就像刚坐了一圈旋转木马似的。
大病历书写范文格式
大病历的现病史要怎么写现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
怎样写大病历的体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下：生命体征体温（T）（℃）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）(mmHg )。
一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），检查能否合作。
皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点、紫癜、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
淋巴结主要有：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结。
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大病历书写范文
导读：范文大病历书写范文
住院病历
姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：X出生地：XXX
婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：XXXXXX
常住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
入院时间：20XX年XX月XX日XX时病史采集时间：20XX年XX 月XX日XX时
病史陈述者：XXXXXX可靠程度：基本可靠发病节气：XXXX
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：XXXXXX既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不
详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。
望色：正常面容，色泽偏白XXXXXX。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。
气味：无特殊气味XXXXXX。
舌象：舌红，苔白XXXX。
脉象：脉浮数XXXXXX。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄
染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常XXXXXX。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常XXXXXX。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中XXXXXX。
颈部：
形：对称，无异常肿块XXXXXX。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限XXXXXX。
气管：位置居中XXXXXX。
甲状腺：无肿大或结节XXXXXX。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征XXXXXX。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常XXXXXX。
乳房：大小正常，无红肿压痛XXXXXX。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音XXXXXX。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音XXXXXX。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动
脉无抢击音XXXXXX。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，XXXXXXXX
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波XXXXXX。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按XXXXXX。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块XXXXXX。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音XXXXXX。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛XXXXXX。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛XXXXXX。
脾脏：未触及，脾区无压痛XXXXXX。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛XXXXXX。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点XXXXXX。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常XXXXXX。
排泄物：未查XXXXXX。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛XXXXXX。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张XXXXXX。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常XXXXXX。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常XXXXXX。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常XXXXXX。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查XXXXXX。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常XXXXXX。
病理反射：Hoffmann(-)，Babinski(-)，Gordon(-)，Chaddock(-)，Kernig(-)。
实验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：双肺支气管感染XXXXXX。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据：
1.病史：反复发热、咳嗽5天XXXXXX。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音XXXXXX。
3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断XXXXXX
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：XXXXXX
住院医师：XXXXXX
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