完整病历书写范文1

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入院记录

姓名:蔡春玉职业:自由职业者

性别:女家庭住址:广东省梅州市五华县横陂镇

年龄:入院时间:

民族:汉族记录时间:

婚姻:已婚病史叙述者:本人及家属

籍贯:广东省梅州市可靠性:基本可靠

主诉:发热、寒战伴头晕、头痛天。

现病史:患者天前无明显诱因出现发热,体温最高达℃,发热无明显规律,伴寒战、头晕、头痛,无神志不清,四肢抽搐,无咳嗽、咳痰,无午后潮热及盗汗,无心悸、胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛,无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理(用药具体不详)体温可降至正常,时又出现发热、寒战,考虑病情重,求进一步诊治,遂呼我院送入急诊科,予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可,大小便正常。

既往史:患者既往有高血压病史年余,最高血压,不规律服用降压药(具体不详),血压控制欠佳,发现血糖升高年余,最高血糖,具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史,无药物、食物过敏史,预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史,无呼吸困难、胸痛、发绀史,无肺结核接触史。

循环系统:无心悸、胸闷、胸痛,无浮肿、晕厥史。

消化系统:无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛、腹泻,无呕血、便血,无皮肤黄染。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。

造血系统:无头晕、苍白、乏力史,无皮下出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常及情绪易激动等病史。

神经精神系统:诉有头痛、头晕,无瘫痪史,无昏迷、抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。

个人史:生于广东省梅州市,久居本地,无血吸虫病流行区役水接触史,无到过传染病流行地区,无接触过传染病人,平时饮食规律,无烟酒嗜好,无性病和冶游史。

婚姻史:已婚,丧偶,育子女,子女体健。

月经史和生育史:初潮岁,周期经期天,经量中等,色正常,无血块,经前和经期无不适,无痛经,白带量不多,无异常气味,:,绝经多年,无异常阴道流血。孕产,均为足月产,无人工流产史,妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。

家族史:家族成员中无类似疾病,无遗传性疾病及重要传染病。

体格检查

:℃:次分:次分:

一般状态:发育正常,营养良好,体位自主,平车入室,神志清楚,表情疲惫,半卧位,呼吸稍促,对答切题,查体合作。

皮肤、粘膜:皮肤潮红、弹性良好,无黄疸、无色素沉着,无水肿、皮疹,无淤点淤斑、出血点,无皮下结节、肿块、瘢痕,无蜘蛛痣,毛发分布正常。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。

眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常

鼻部:外观无畸形,鼻翼无煽动,鼻腔通畅,无脓性分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。

口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。

颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。

胸部:胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸骨无压痛,胸壁无肿块,无静脉曲线,双侧乳房对称,乳头无分泌物。

肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称,未见三凹征。触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第肋间,呼吸移动度。听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。

心脏:视诊:见心尖搏动,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动在左侧第有间锁骨中线内处,搏动范围约,无细震颤及心包摩擦感。叩诊:左右心界不扩大,

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