内科大病历书写范文内科病历范文
新内科护理病历书写范文(精选十篇)
内科护理病历书写范文(精选十篇)5内科护理病历书写范文(篇一)一年很快就过去，在这重要一年里我结束了学生生涯通过了执业护士资格考试由一名懵懂的实习生正式踏上了我的护士职业生涯道路。
怀着无比激动的心情我被分到神经内科，这样一个缺乏实践经验的新护士，却得到了科室护士长的热情指导及各位老师同事无私的帮助，使我迅速适应了神经内科的工作，让我慢慢成长了起来，我很庆幸自己来到了这样融洽的团队。
现将参加工作这一年的工作总结如下：一、加强思想道德及法律意识深知作为护士，要在工作中具有强烈的责任感和事业心，并且要保持工作态度端正，严格遵守护士职业道德规范，认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对制度及交班制度，防止差错事故的发生，避免法律纠纷的发生。
二、找准了自己的位置，立足于本职工作刚刚毕业的大学生往往会被人认为眼高手低、实践能力差，或许在我们身上确实存在一些浮躁情绪，要做好自己的工作首先就要“沉”下来，找准自己的位置及起点，踏实走好每一步。
今年我结束了学生身份，正式成为一名职业护士，对有的工作内容不熟悉，日常工作虽然已经没有问题，但毕竟工作时间较短缺乏处理突发事件的经验：比如遇到危重病人处置抢救或是濒死病人大抢救时显得有些手忙脚乱，有时会出现准备抢救物品不齐全等问题。
我深知自己的不足之处，在护士长及科室老师的指点下我也发现了许多自己应该改进的地方。
所以我发扬在学校留下的好习惯随时反思自己随时通过学习弥补自己的不足，在休息之余加强基础理论、基础知识和基本技能的训练。
在工作之初参加了护理部的职业培训并顺利通过考试，平时积极参加医院的讲座及护理部组织的操作技能培训，努力让自己尽快成为一名职业的护理人员。
日常工作很繁杂也很繁忙，有时会很容易让自己成为一部只知工作的机器，而忘记自己的一名护理人员，一个应该解决患者遇到大大小小困难、满足患者基本需要、及时发现并处理潜在护理问题的职业护理人员。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。
主诉，发热、咳嗽、乏力1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。
未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。
查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。
头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。
诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。
随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。
中医内科大病历书写范文
中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。
现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。
未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
生活饮食规律，无特殊饮食偏好。
体力劳动为主。
查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。
神志清楚，面色稍苍白。
颈静脉未见隆起。
心率有规律，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。
腹软，无压痛，肝、脾未及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
辨证分型：痰瘀型。
治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。
2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。
3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。
4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。
处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。
水煎服，一剂一天，分三次服用。
随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。
每月复查肺功能、胸部X线片。
内科病历范文30份(推荐5篇)
内科病历范文30份(推荐5篇)1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xxxx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。
陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。
呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。
是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。
这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。
查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。
唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。
内科大病历书写范文
内科大病历书写范文病历编号，123456。
姓名，王小明性别，男年龄，45岁民族，汉族职业，教师。
主诉，患者自述近期出现胸闷、呼吸困难、咳嗽症状，伴有发热，全身乏力。
现病史，患者近期体温持续升高，最高达到39.5摄氏度，伴有畏寒、盗汗，咳嗽伴有黏液痰，呈白色，质地较稠。
患者感觉胸闷、气促，活动后加重。
食欲减退，精神状态较差，全身乏力，体重下降明显。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史，患者长期从事教师工作，生活规律，饮食习惯良好，无过敏史。
家族史，父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律不齐，心音低钝，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白100g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见多发斑片状浸润影。
3. 肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、血气分析等相应检查待查。
初步诊断，患者急性肺炎，急性期。
治疗方案：1. 综合治疗，患者卧床休息，保持室内空气清新，保持水分平衡，适当增加营养，避免劳累。
2. 药物治疗，抗生素治疗，如头孢类或青霉素类抗生素，以及辅助治疗药物，如退热镇痛药、祛痰药等。
3. 监测，密切观察患者病情变化，定期复查相关辅助检查，如血常规、胸部X线片等。
随访计划，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化，遵医嘱进行药物治疗，保持良好的生活方式和饮食习惯。
备注，患者病情较重，需密切观察，加强治疗，避免并发症的发生。
以上病历内容真实有效，仅供临床医生参考。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!呼吸内科完整病历范文(合集5篇)呼吸内科完整病历范文第1篇1．现病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。
患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。
患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。
既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。
腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。
影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。
初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。
2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。
同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。
酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。
3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。
建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。
4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。
疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。
回诊检查腹部B超未见明显异常。
随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。
如有需要，可调整治疗方案。
术后2个月复查腹部B超，评估疗效。
注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10 支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36. 5°C P 80 次/分R 20 次/分BP 110/7OmnlHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜而、口唇无发纽。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表而皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
Ig平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文
病案号：***
姓名：***
性别：***
年龄：***
职业：***
地址：***
初诊日期：***
主诉：***
现病史：
患者主诉（包括症状、起病时间、发展过程等），详细描述患者当前的症状。
既往史：
包括基本信息、家族史、个人史、过敏史等。
体格检查：
按照中医的四诊法，对患者进行望、闻、问、切四诊。
望诊：患者的面色、舌苔、舌质、脉象等情况。
闻诊：患者的呼吸声、咳嗽声、声音等情况。
问诊：询问患者病情的详细情况，包括患者的症状、疼痛的部位、性质、时长等。
切诊：对患者的脉象进行判断，包括脉搏的强弱、频率等。
辅助检查：
根据患者病情需要，可以进行必要的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的症状、体格检查、辅助检查等结果，进行初步诊断，如中医内科常见疾病的诊断。
治疗方案：
根据初步诊断，制定个体化的治疗方案，包括中药的处方、穴位的选择等。
医嘱：
针对患者的病情，给出相应的生活、饮食、运动等方面的医嘱。
复诊计划：
根据患者病情的不同，制定复诊的计划，如每周复诊、每月复诊等。
随访记录：
记录患者每次随访时的病情变化、治疗效果等情况。
备注：
根据需要，可在病历上添加其他需要备注的事项。
医生签名：***。
内科病历到住院史书写范文模板
内科病历到住院史书写范文模板
【病历首部】
（1）患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息；
（2）主诉：患者所述症状及持续时间，如：患者 xx 岁，因
xx 症状 xx 天入院就诊；
（3）现病史：详细描述患者目前的健康状况，包括病程、治
疗情况等。
特别要注重与患者主诉相关的症状或检查异常。
【病历主体部分】
（1）既往史：包括个人史、婚育史、过敏史、家族史、手术史、外伤史、传染病史等；
（2）体格检查：包括患者身体各系统的检查及相关检查指标；（3）实验室检查：包括血常规、生化指标、免疫学指标、药
物检测等；
（4）影像学检查：包括 X 光片、CT/MRI 等；
（5）诊断与鉴别诊断：根据患者的临床表现和相关检查结果，进行诊断并与其他疾病进行鉴别；
（6）治疗与观察：列举治疗方案及治疗效果，并对患者的病
情进行观察。
【住院史部分】
（1）住院时间：入院时间、出院时间及住院天数；
（2）住院诊断：列举住院期间确诊的疾病名称；
（3）治疗过程：包括治疗方法、用药、手术等详细情况；（4）病情变化：列举患者病情变化的情况，如恶化、好转等；（5）出院情况：包括出院诊断、治疗方案、出院指导等。
【病历结尾】
（1）医师签名：病历内容的最后，医师应签上自己的名称和签名，以确保病历真实有效；
（2）病历编写日期：病历编写的日期和时间，以确定病历的时效性。
消化内科病历范文
消化内科病历范文病历。
患者基本信息：姓名，李华。
性别，女。
年龄，45岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉：患者自述近期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，体重减轻明显。
现病史：患者于1个月前出现上述症状，开始时仅为间断性轻度腹痛，后逐渐加重，伴有腹胀、恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5公斤。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但效果不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯尚可，无特殊饮食偏好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹。
查体，心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
2. 肝功能，ALT、AST、总胆红素正常。
3. 腹部B超，腹部B超示，肝脏大小、形态正常，肝内外胆管未见扩张，胆囊未见明显异常，胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，脾脏大小正常，密度均匀，未见明显异常回声，双肾大小、形态正常，包膜光滑，未见明显异常回声，肾内回声均匀。
4. 腹部CT检查，腹部CT示，腹腔内未见明显异常密度影，腹膜后未见明显异常肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。
诊断：1. 消化内科疾病。
2. 非溃疡性消化不良。
治疗方案：1. 综合治疗，患者给予营养支持治疗，口服促胃肠动力药物改善胃肠蠕动，卧床休息，避免食用刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。
2. 药物治疗，口服多潘立酮片，每日3次，每次1片，促进消化液分泌，改善消化功能。
随访及预后：患者随访1周后，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状明显缓解，食欲逐渐好转，体重开始回升，未见不良反应。
建议患者继续规范治疗，定期复查。
以上病历仅供参考，如有类似症状，请及时就医。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
内科入院病历书写范文
内科入院病历书写范文病历书写范文：病历号：患者姓名：性别：年龄：住院时间：主诉：患者因（主诉症状）前来就诊，持续时间（具体时间），伴随有（相关症状）。
现病史：患者于（具体日期）开始出现（症状），表现为（具体症状描述）。
患者前往（就诊医院/诊所）就诊，（诊断或治疗措施）。
但症状并未缓解，故转来我院进一步检查与治疗。
既往史：（根据病患情况，概述与此次疾病相关的既往病史、手术史、过敏史等）家族史：（根据患者提供的信息，陈述与疾病有关的家族病史）个人史：（根据患者提供的信息，陈述个人生活作息、饮食、嗜好等）体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色普通，口唇红润，心率（具体心率），体温（具体体温），呼吸平稳，血压（具体血压）。
头颈部：（详细叙述头颈部检查的结果，例如颈部淋巴结检查、甲状腺触诊等）胸部：（详细叙述胸部检查结果，包括心肺听诊、胸部X光结果等）腹部：（详细叙述腹部检查结果，包括腹部触诊、腹部超声结果等）四肢：（详细叙述四肢检查结果，包括肌力、肢体活动度等）实验室检查：（列出各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）初步诊断：本院初步诊断为（根据患者症状和检查结果，列出可能的诊断，如果无法确定，可以写为待查）。
治疗计划：1. 继续监测患者病情，观察症状变化。
2. 给予相应药物治疗，如（药物名称及用量）。
3. 保持患者身体卫生，提供适当护理。
4. 进一步检查（如需要进行更详细的检查，如活检、造影等）。
5. 记录患者病情及治疗效果。
入院小结：患者因（症状）入院，初步诊断为（初步诊断），目前症状仍存在，给予相应药物治疗，继续观察病情变化。
需进一步检查以明确诊断。
内科门诊病历范文简短(必备3篇)
内科门诊病历范文简短(必备3篇)门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。
门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。
床位使用率，床位周转次数。
入院诊断符合率＞85%。
住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。
危重病人抢救成功率100%。
无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。
参加厦门市继续教育10人次。
参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。
调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
医学领域的内科门诊病历书写是重要的工作之一，正确而清晰的病历可以帮助医生更好地理解病情、制定治疗计划和保证治疗效果。
以下是内科门诊病历书写的范文及技巧分享：XX医院病历编号：XXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX主诉：XXXXX现病史：XXX（病情发生的时间和如何发生）、XXX（主要症状）、XXX（就诊前的治疗）、XXX（就诊前用药情况）既往史：XXX（有无重大疾病、家族病史等）个人史：XXX（吸烟、饮酒等习惯）、XXX（职业、生活环境等）体格检查：XXX（包括身高体重、血压、心率、呼吸、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查）辅助检查：XXX（如血常规、尿常规、心电图、胸部X光等检查）初步诊断：XXXXX治疗计划：XXX（包括用药、饮食、休息等建议）医师签名：XXX-目的明确：在写病历时一定要明确病人的病情，包括主诉、病史、检查结果等。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
内科病例报告范文精选5篇
内科病例报告范文精选5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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内科大病历书写模板范文
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我还记得有一次跟着老师去病房看一位患者，那经历真叫一个印象深刻。
这患者是位中年大叔，因为胸口闷得慌，喘不上气来，被送进了医院。
咱先从基本信息说起，姓名、性别、年龄、籍贯，这些可一个都不能少。
就说这位大叔，叫王大力，男，45 岁，来自一个小县城。
现病史那可得仔细写。
大叔说啊，这胸口闷的情况已经有小半个月了。
一开始吧，就是偶尔觉得有点不舒服，像是有块石头压在胸口似的。
他也没当回事儿，还以为是干活累着了。
可后来，这情况越来越严重，不仅闷得慌，还时不时地疼上一阵，疼起来那是直冒冷汗。
这几天，就连上个楼梯都气喘吁吁的，根本使不上劲儿。
接着就是既往史。
大叔以前身体还算不错，没啥大病。
就是年轻的时候得过一次肺炎，打了几天针也就好了。
不过这抽烟的习惯可有年头了，一天差不多得一包。
个人史也很重要。
大叔一直在老家务农，平时风里来雨里去的，没少辛苦。
家里孩子都大了，在外面打工，他和老伴儿守着家里的几亩地。
饮食方面，没啥特别的讲究，就是农村的家常便饭。
家族史也不能落下。
问了一圈，家里边也没啥遗传病。
然后就是体格检查。
这可真是个细致活儿。
先看大叔的一般情况，面容憔悴，精神状态不太好。
量了体温、脉搏、呼吸、血压，都有详细的数字记录。
接着就是头部、颈部、胸部、腹部，一处处地查过去。
听心肺的时候，那听诊器里传来的声音，可都藏着病情的线索。
看大叔的胸部，呼吸的时候起伏不太均匀，还有点儿费劲。
按按肚子，这儿疼那儿不疼的，也都得记清楚。
再就是专科检查。
重点看看心肺的情况。
心脏听诊，有没有杂音，节律齐不齐。
肺部呢，叩诊听听声音，看看呼吸音清不清楚。
辅助检查那也是必不可少的。
什么血常规、心电图、胸片，一堆检查结果都得综合分析。
诊断这一块，那得慎重。
根据前面的种种情况，初步诊断大叔可能是冠心病。
但还得进一步做检查来确诊。
胃肠内科门诊病历书写范文
胃肠内科门诊病历书写范文姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
一、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，就像有个孙悟空在里面大闹天宫，疼得我都快没法敲代码了。
这两天老是一阵一阵地疼，还老是咕噜咕噜响，感觉里面全是气儿，时不时就想往厕所跑，拉得那叫一个稀里哗啦的，可难受了。
”二、现病史。
这肚子疼大概是从三天前开始的。
那天中午在公司吃了份外卖，好像是啥卤肉饭，也不知道是不是那饭不新鲜。
吃的时候就觉得有点油腻，不过当时太饿了，就全给吃光了。
下午就开始觉得肚子有点不舒服，隐隐地疼。
到了晚上回家，疼痛就开始加重了，一会儿像有人拧我的肠子，一会儿又像有小虫子在咬。
这肚子还特别爱闹动静，就跟有人在里面吹泡泡似的，咕噜咕噜叫个不停。
放屁也比平常多了不少，那味儿啊，自己都有点受不了。
跑厕所更是成了家常便饭，一晚上就去了四五趟，拉出来的都是稀便，跟水似的，每次感觉拉完了吧，没过多久又想拉。
这几天食欲也跟着下降了，看着啥都不想吃，就想喝点儿热水，感觉肚子里凉飕飕的。
也没什么力气，本来每天都要加班写程序的，这两天就像霜打的茄子，干啥都没劲儿，就想在床上躺着。
自己在家吃了点黄连素，可好像没啥效果，这才赶紧来医院看看。
三、既往史。
四、个人史。
烟倒是不抽，酒呢，偶尔和同事聚会的时候会喝一点啤酒，但也不多。
平常工作忙，吃饭就没个准点，经常点外卖。
运动也比较少，每天基本就是坐在电脑前敲代码，一坐就是好几个小时，只有上厕所的时候才会起来活动活动。
晚上睡觉也比较晚，一般都要到十二点以后才睡，早上又得早起赶地铁去上班。
五、家族史。
家里人身体都还不错，父母都健在，没有什么遗传性的疾病，尤其是肠胃方面的疾病好像家族里都没人得过。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡，看起来就是一副没精打采的样子。
体温正常，没有发热的情况。
血压120/80 mmHg，心率80次/分，节律整齐。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是肚子上的肉有点多，毕竟平常坐得多，运动少嘛。
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内科大病历书写范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：血小板减少查因呵呵。
你是刚刚实习的吧？一般没有什么标准的范文，各个医院都有自己的一套完整病例方案，都不一样的。
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。