口腔科门诊病历书写模板精选.docx

医嘱：
近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。
外伤冠折
主诉：
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史：
患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求 治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。
医嘱：
卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉：
上前牙外伤撞击1小时。
现病史：
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合 疼痛，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。
医嘱：
拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。
舗齿（浅舗）
主诉：
左下后牙窝沟色黑数年
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系 统回顾未见明显异常。
医嘱：
前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。 Nhomakorabea智齿冠周炎
主诉：
左下磨牙后区胀痛一周
现病史：
患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。 未行治疗，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系 统回顾未见明显异常。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
鉴别诊断：
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎 临床表现。
治疗计划：
牙周序列治疗
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治， 手工根面平整，牙周袋内81Onm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。
处置：
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。
主诉：
冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙
现病史：
48区域现无不适，要求拔牙
检查：
48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。
诊断：
48阻生齿
处置：
48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺 松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。
检查：
12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+）,牙龈未见撕裂
及其他异常。X线示：12未见根折影像及其他异常
诊断：
12冠折露髓
治疗计划：
一次性RCT+桩冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用線钛锂ProtaPer系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管长度Flm。手用K锂+机用線钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消毒待 用。2.5%次氯酸钠+蒸憎水超声荡洗根管，81OnnI激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹 干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHPIUS糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直 加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。
牙周炎
主诉：
下前牙松动半年
现病史：
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出, 要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。
检查：
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石InO,并可探及龈下牙石，尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，月巴 大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-50。下颌前牙 区牙齿松动I-Πo,余牙尚可。详见牙周检查表。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置：
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。
主诉：
冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻
现病史：
冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。
检查：
48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。
检查：
37In窝沟浸魁农改变,R顿探钊T探底质硬。温测同剤用牙二余未见并常。
诊断：
37浅齬治
疗计划：树
脂充填
检查：
左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探
诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48,袋内有脓液溢出。
X检查：
48垂直阻生影像，融合根，左下7远屮邻面未见阚坏。
诊断：
48冠周炎；阻生齿
治疗计划：
局部治疗 生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
检查：
上颌前牙区牙冠完整。11松动1°,龈缘少量出血，叩（+）,冷热诊反应迟钝。X：
未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：
H牙震荡
治疗计划：
患牙调 ，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管
治疗。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，H碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙, 橡皮障隔离。2・2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂 布树脂，光照。去除橡皮障，调合。
牙龈炎
主诉：
刷牙出血半年
现病史：
患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。
检查：
口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石∏o,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙