口腔科病历书写的重点要求
口腔科病历的规范书写
口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。
唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。
口底：指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合z组织病理学检查。
（七） 口腔颌面颈畸形检查
有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。
（八） 颈部检查
除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。
腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以判别甚性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。
舌：注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需进行舌味觉功能检查。
口腔门诊病历书写规范
5.黏膜情况：基本病理改变
6.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物
7.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、 大小、质地、表面、活动度）
8.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛。
9.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、电子咬 合力测试 10.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形
实验室及其他辅助检查
1.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病
2.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片
七、诊断
1.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢 性的、他科的在后 2.没有待诊
3.不明确的可在诊断后面加问号
4.没有资质的医师、上级医师
八、处置
1、治疗设计 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理， 必要时附以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、 治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记 录治疗设计。 2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、 长度、牙髓状态及冠髓情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由 会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、日期、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
三、主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉 应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。（部位、症状、时间） 2、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但 随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此 时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。 3、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔科病历书写
口腔科病历书写
口腔科病历书写需要遵循一定的格式和要求，通常包括以下内容：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉：患者自述的主要症状和不适。
现病史：包括疾病发病时间、病程进展、症状表现等。
既往史：包括过往的疾病史、手术史、外伤史等。
个人史：包括婚育史、吸烟饮酒史、药物过敏史等。
家族史：包括遗传性疾病、家族中存在的口腔科疾病史等。
体格检查：口腔科病历中需包括口腔内外的体格检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈、颌面部等的检查结果。
辅助检查：如拍片、CT、MRI等检查结果。
诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断疾病。
治疗方案：包括口腔科治疗方案，如手术治疗、药物治疗、口腔护理等。
注意事项：对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明。
口腔科病历书写需要准确、清晰、完整，确保医生之间的沟通和患者信息的记录准确。
同时，要遵守医疗机构的相关规定和标准，保护患者隐私和医疗信息安全。
口腔医院病历书写基本规范
口腔医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范
奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。
2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。
3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。
4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。
（二）住院病案书写1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。
2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。
3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
每页均要有病人姓名和病历号。
4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。
5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。
7．出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。
诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范（一）病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔内科学病历书写
口腔内科学病历书写口腔疾病是指发生在口腔及周围组织内的疾病，口腔内科学是口腔医学中的一个重要学科。
对于从事口腔内科学工作的临床医生来说，病历是他们日常工作中的重要组成部分，也是与患者沟通交流的重要工具。
下面，本文将从病历书写的步骤、内容要点以及注意事项等方面进行详细介绍。
第一步：病史采集正确的病史是判断疾病的基础。
对患者进行详细的问诊和检查，了解其病史、疾病状况、用药史、过敏史等信息是病历书写的首要步骤。
我们应该将患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等基本信息全部采集完整，并逐一询问患者有没有过敏、病史等方面的情况。
第二步：检查记录检查应该按照一定的顺序进行，例如口腔检查中应先记录口腔、牙周、牙齿等部位的检查结果。
同时，病历也应该记录检查部位、检查时间、检查方法等信息，以备后续分析和判断。
第三步：辅助检查在具体病例分析的过程中，有时需要进行辅助检查，例如拍X线片之类的检查。
对于这些检查结果，我们应该仔细记录，包括检查名称、检查时间、检查方法、检查结果等信息。
第四步：诊断诊断是病历书写的重要部分。
我们首先应该分析患者的症状、体征、检查结果以及辅助检查结果等，并进行初步的疾病诊断。
在书写病历时，应该将诊断结果、诊断依据等信息一一列出。
第五步：治疗方案治疗方案是针对患者具体病情的处理方法和措施。
在制订治疗方案时，应该根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法，并注明药品名称、用法用量、不良反应等信息。
总之，病历的书写应该遵循一定的规则和流程，病历书写的内容应该详细、准确、全面。
在实际工作中，还应该特别注意保护患者隐私，避免披露个人信息。
口腔门诊病历书写规范
检查
修复专业
X线片所见
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、 根充等。
记录
正确记录非主诉（主诉病）的修 复正畸阳性所见。
记录
正确记录其他口内口外阳性所见 或无前述情况的记载。
复诊
治疗后的修复体形态、固位、边 缘伸展、密合度衔接关系、咬合、 美观及修复效果。
诊断
诊断依据充分、 诊断名称正确。
主诉牙（主诉病） 的诊断。 其他病的诊断。
检查
修复专业
正确记录牙体缺损所见
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况 （牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、
牙龈、牙周袋、合关系。
正确记录牙列缺损所见
缺损部位、数目、 咬合关系、余牙健康情况。
正确记录牙列缺失所见
● 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ● 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、 反合、锁合、偏斜。 ● 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 复诊与初诊病历书写要求相同。
汇报人：xxx
增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
牙片袋上注明病人姓名、病历号
记载
姓名
性别
年龄
存档病历应记载
电话
通信地址
初诊科别
日期
Байду номын сангаас
邮编及X线片号
病理号
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
正确记录 X 线片 及其他辅助检查 所见。
正确记录其他口 内、口外、修复、 正畸科阳性所见 或无前述情况的 记载。
口腔科病历
一、病历记录内容病历书写要求完整、准确、有科学性和逻辑性，但又应简明、扼要、重点突出，字迹清晰。
口腔科门诊病历除常规资料(姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、籍贯、出生地、住址、就诊日期等)外，还应包括主诉、现病史、既往史、必要时加家族史、检查情况、印象诊断或诊断结论、治疗计划、治疗(处置)记录及医师签名等项目。
口腔住院病历按普通住院病历格式书写，但应特别详细描述口腔颌面部专科检查情况。
二、病历书写规范1.口腔门诊病历口腔科门诊病历举例如下。
姓名：宫xx性别：女年龄：32 职业：教师民族：汉婚姻：已婚籍贯：吉林省长春市出生地：长春市住址：长春市桂林路28号就诊日期：1993年11月26日主诉：右上门牙牙床肿3天。
现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙齿稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身亦稍感不适，但体温不高。
曾自服索密痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解;但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。
既往史：右上中切牙约5年前曾因碰撞而松动，疼痛数日未经特殊治疗而自愈。
身体健康，无药物过敏史。
检查：一般情况好，体温正常。
右侧鼻唇沟稍变浅，上唇轻度肿胀，开口无障碍，牙体无龋坏，轻度松动，叩痛明显。
电活力测试阴性，根尖部牙龈黏膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动，并有压痛、红肿，亦有轻微叩痛。
6｜面有小龋洞，深达牙本质浅层，无探痛。
冷水刺激反应不明显。
诊断：6｜牙髓坏死，急性牙槽脓肿， 面中龋治疗计划：消炎后做根管治疗充填处置：局部用2%利多卡因作浸润麻醉后，切开根尖部脓肿，置橡皮引流条，排出脓液引流。
同时于 面开髓腔，清除坏死牙髓，有少量脓血性分泌物溢出，拍牙片。
用2%过氧化氢液及生理盐水交换冲洗后，置甲醛甲酚棉捻开放。
明日复诊。
乙酰螺旋霉素0.1×240.2Qid索密痛0.5×100·5S.OS医师签名。
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则包括以下几个方面：
1. 主诉：主诉应精简，包括时间、性质、部位及程度。
如果有两种以上的主诉，应记录最主要者，其他次要的主诉可以选择性地简单记述。
2. 病史：病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。
3. 体格检查：以口腔颌面部检查为主，如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。
4. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
5. 诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚
待证实的诊断。
以上是口腔病例书写规则，遵循这些规则有助于提供准确和全面的病历信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
口腔门诊病历书写规范
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六、检
查——修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治 疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余 牙健康情况。 3、正确记录牙列缺失所见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重， 相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓 言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的 开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。 忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪， 弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时， 你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏 识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使 你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能 善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每 一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
病案书写要点-口腔科病历
第二十八节口腔科病历一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
口腔科常见病历书写规范
口腔科常见病历书写规范
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
五、既往史、家族史、全身情况。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认,无自创字,错别字；更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨;2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确;3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码;4、主诉牙主诉病首诊按初诊书写病历;复诊指主诉牙主诉病的继续治疗;5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改;病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号;2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”;存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称;4、主诉牙主诉病每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名;主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间或病程日期2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状;现病史的书写：主诉牙主诉病病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况;既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述与本病有关的2、无陈述时记明情况;口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织;2、检查原则：应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致;有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录;一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度; 拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况;正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况;必要的牙髓活力检测;正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况;2、复诊：详细记录主诉牙主诉病上次治疗后反应及本次检查中所见;检查项目应记录;检查项目中如未记录的则视为阴性结果;二．牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等;2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计;3、正确记录X线片及其他辅助检查所见;4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载;5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见;三．粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况;与粘膜专业有关的皮肤及全身情况;2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查;3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见;四．口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见;2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见;3、口腔颌面外伤;伤位、伤情、失血量及全身情况;紧急伤员需记录生命体征T、P、R、BP;4、关节疾患、炎症、肿瘤;详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况;开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等;5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查;6、正确记录其他阳性所见;7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见;五．正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”;2、详细记录口腔正畸专科病历不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸;姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期;按要求填写口腔一般情况;正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系;前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“－”;正确描述和记录X线片所见;3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见;六．修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况牙髓及无髓牙治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、合关系;2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况;3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突;咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜;垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况;4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等;5、正确记录非主诉主诉病的修复正畸阳性所见;6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载;7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果;诊断的书写：1、诊断依据充分、诊断名称正确;主诉牙主诉病的诊断; 其他病的诊断;2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”;3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录;处置的书写：1、治疗设计简明设计方案; 前提是取得患者或其监护人的同意;治疗设计合理,必要时附以图示;正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名;专科病历中详细记录治疗设计;2、临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况;按照质量控制指标完成治疗过程;疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见;主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期;3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药; 签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰;在签名上盖名章;2、复诊与初诊病历书写要求相同;。
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口腔科病历书写的重点要求
(一)病史：要求同一般内科病历。
(二)一般体格检查：重点检查头颈部淋巴结、头颅、眼( 包括眶距、眼睑闭合,眼球运动,结膜,瞳孔大小、形状,对光反射以及视力等)、耳(有无脑脊液耳漏、外耳道流血等)。
鼻( 鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状)、咽喉等部位。
(三)专科检查：口腔专科检查包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、颈部和牙体、牙周组织等内容。
应根据主诉,有重点、有选择、有顺序地先口外后口内逐项检查记录,有关鉴别诊断的重要阴性项目也应记录。
1.颌面部
(1)望诊：颜面表情。
颌面是否对称,面上、中、下三部的正、侧比例是否协调,有无肿胀、肿块、瘘管、畸形或缺损。
如有肿块或肿胀,应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹。
(2)触诊：在望诊的基础上对病变区进行进一步检查,以了解病变区皮肤温度、硬度,病变的范围和深度,有无压痛、波动感等。
对口底及颌下区病变应记录双手联合触诊的情况。
如有肿块,应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。
有无异常搏动及压缩等。
颌面骨的检查,应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。
对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围,骨面有无乒乓球样感。
(3)探诊: 颌面部有瘘管、窦道时,应进行探诊检查,了解其深度、方向,是否贯通口腔,能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。
必要时可在瘘管内注入染色剂(如亚甲蓝)或行瘘道造影,以进一步明确其走向。
2.口腔软组织包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。
(1)口唇: 唇的颜色和弹性,有无鳞屑、皲裂,与皮肤的界限是否清楚整齐。
两侧口角是否对称,有无唇部过度紧张或增大。
(2)颊部：腮腺导管开口处有无红肿,导管有无条束状改变。
颊部粘膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡(数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质,基底部有无浸润性硬结,有无明显触痛,触之是否易出血等)。
必要时应对腮腺导管作探诊检查。
(3)腭: 硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的粘膜有无病损、畸形缺损、瘘管、肿块等。
软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动,有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。
(4)舌: 舌体、舌根、舌背及舌腹的粘膜及乳头形态,舌的形态和大小,舌系带位置,舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。
对舌肌病变及溃疡应行触诊,以了解病变所在的范围、硬度、浸润等惰况。
舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。
对某些舌病,必要时还需进行舌味觉功能检查。
(5)口底: 粘膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。
颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。
触诊应双手口内外同时进行,注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条囊状改变,是否触及导管
内结石。
口底有无肿块或肿胀。
3.涎腺：三对涎腺的检查,其中以腮腺及颌下腺为主。
注意观察两侧是否对称，触诊时应同时检查腮腺和颌下腺的导管,注意涎液分泌情况。
如有肿块,应记录其大小、质地、活动度、压痛等情祝。
必要时应行涎腺分泌功能的检查。
4.颞下颌关节：注意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调,有无明显缩短或增长,颏部中点是否居中。
必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量,并左右两侧比较。
(l)颞颌关节检查：以触诊为主,注意髁状突的活动度,有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。
明确弹响与张闭口的关系。
关节区有无压痛及肿物等。
(2)咀嚼肌检查：双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系等。
(3)下颌运动：开口型是否正常,前后及侧向运动两侧是否对称、协调。
下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。
下颌运动时有无疼痛,张口有无受限。
若张口受限,应记录其张口度。
在下颌作任何方向运动,均需注意有无弹响,并观察其弹响发生的时间、性质、次数。
必要时可辅以听诊器协助。
5. 牙合关系检查：牙合曲线、牙合面有无磨损、是否有创伤等。
异常牙合关系情况存在时,应注意牙列缺失及修复情况。
对某些颌骨正畸的病人牙合关系尤其应有准确、仔细的记录。
6.牙齿及牙周检查：牙齿的数目、形态、排列和接触关系,有无龋
坏和变色等；牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死,龈粘膜有无瘘管和溃疡。
可探及牙周袋的深浅。
牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛，患牙有无明显叩击痛,根尖区是否有压痛，牙齿有松动的临床评估等。
7.口腔颌面颈畸形检查：有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者,除按口腔专科检查要求外,应参考整形外科病历书写要求,进行检查及记录。
8.颈部检查：除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外,应对病变区仔细确诊,以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系,肿物的大小、位置、质地、活动度、有无压痛及搏动等。
（三）辅助检查：根据病情需要进行相关的实验室检查(如三大常规、肝功能、各型肝炎、艾滋病的化验)、X线检查、造影、组织活检等。