口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙与咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。
无重大外伤与手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石11°,尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式与牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况与费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。
无重大外伤与手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石111°,并可探与龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩， PD 约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动1-11°,余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔门诊病历书写规范
5.黏膜情况：基本病理改变
6.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物
7.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、 大小、质地、表面、活动度）
8.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛。
9.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、电子咬 合力测试 10.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形
实验室及其他辅助检查
1.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病
2.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片
七、诊断
1.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢 性的、他科的在后 2.没有待诊
3.不明确的可在诊断后面加问号
4.没有资质的医师、上级医师
八、处置
1、治疗设计 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理， 必要时附以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、 治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记 录治疗设计。 2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、 长度、牙髓状态及冠髓情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由 会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、日期、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
三、主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉 应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。（部位、症状、时间） 2、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但 随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此 时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。 3、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写标准之公保含烟创作病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处理9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，坚持原记载清楚可辨.2、语言通顺，术语正确，绘图标识表记标帜正确.3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的持续治疗.5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，制止在误、漏原位处修改.病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”.存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处理及医师签名.主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状.现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发作，开展，曾治疗，目前情况.既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记载患者陈说（与本病有关的）2、无陈说时记明情况.口腔专科反省的书写：1、反省内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织.2、反省原则：应依据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项反省记载，以免遗漏，尽量做到全面细致.有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记载.一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度.拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况. 正确记载疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况.需要的牙髓生机检测.正确记载牙周情况和与主诉相关的其他情况.2、复诊：详细记载主诉牙（主诉病）上次治疗后反响及本次反省中所见.反省项目应记载.反省项目中如未记载的则视为阴性后果.二．牙周专业1、正确记载：牙垢、牙石度数、牙龈组织变卦、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等.2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科反省表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计.3、正确记载X线片及其他辅佐反省所见.4、正确记载其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载.5、复诊：详细记载上次治疗后反响及本次反省中所见.三．粘膜专业1、正确记载粘膜组织的病损部位、年夜小、性质、概略及基底情况.与粘膜专业有关的皮肤及全身情况.2、正确记载需要的血液反省、涂片反省及活体组织病理反省.3、详细记载上次治疗后反响及本次反省所见.四．口腔外科1、详细记载需清除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见.2、正确记载邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见.3、口腔颌面外伤.伤位、伤情、失血量及全身情况.紧急伤员需记载生命体征（T、P、R、BP）.4、关节疾患、炎症、肿瘤.详细记载口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表现及全身一般情况.启齿度、启齿型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功用等.5、正确记载X线片、检验、病理等辅佐反省.6、正确记载其他阳性所见.7、复诊：详细记载上次治疗后反响及本次反省中所见.五．正畸专业1、完成病历首页的正常顺序书写，反省栏内必需填写“详见正畸病历”.2、详细记载口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出身日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开端治疗日期.按要求填写口腔一般情况.正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系.前牙覆合、前牙掩盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部安康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记载“－”.正确描述和记载X线片所见.3、复诊：详细记载上次治疗后情况及本次反省所见.六．修复专业1、正确记载牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系.2、正确记载牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙安康情况.3、正确记载牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合正常、深覆合、深掩盖、对刃合、反合、锁合、偏斜.垂直间隔、颞颌关节、口腔粘膜情况.4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、正确记载非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见.6、正确记载其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载.7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果.诊断的书写：1、诊断依据充沛、诊断名称正确.主诉牙（主诉病）的诊断. 其他病的诊断.2、诊断不明确时应记载“印象”或“待查”.3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记载.处理的书写：1、治疗设计简明设计方案. 前提是取得患者或其监护人的同意.治疗设计合理，需要时附以图示.正畸科治疗设计应详细记载患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名.专科病历中详细记载治疗设计.2、临床技术把持详细记载治疗进程、治疗把持、用药及手术、（记载根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）.依照质量控制指标完成治疗进程.疑难病治疗超越疗程，应及时请上级医师会诊并详细记载，需要时由会诊医师填写会诊意见.主诉牙预约或阶段治疗完毕后定出复诊日期.3、临床用药详细记载用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药.签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰.在签名上盖名章.2、复诊与初诊病历书写要求相同.。
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔门诊病历规范书写指南
口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。
因此，必须予以足够的重视。
一般资料及病史（-）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
（-）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
用患者的语言，简明扼要地记录。
着重写清患病部位、症状、发病时间等。
例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。
一般不超过20字。
涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。
（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。
应包括：1发病情况、起病日期、有关发病因素等。
2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。
3.目前主要症状和问题。
4.与本病有鉴别意义的表现。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
涉及到时间的数字，用中文汉字书写。
（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。
主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。
应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
《口腔科门诊病历书写》
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
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书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
➢ 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 ➢ 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 ➢ 处方管理办法
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书写病历的基本要求
依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002] 190号文件》
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
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书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
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➢ 主 诉： ➢ 现病史： ➢ 既往史： ➢ 家族史： ➢ 全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、
呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 ➢ 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 ➢ 目前服用药物：
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➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
1. 部位+症状+发病时间（或病程日期） 2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
完整版)口腔门诊病历书写规范
完整版)口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。
在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。
更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。
审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。
病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。
药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。
主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的顺序书写。
复诊时，应记录治疗后自觉症状。
现病史应包括主诉牙的发生、发展、曾经治疗和目前情况。
既往史、家族史和全身情况应正确记录患者陈述，无陈述时应注明情况。
口腔专科检查应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
牙体牙髓专业和口腔儿科专业应记录龋齿、牙髓及根尖病的相关情况，牙周专业应记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤和牙列缺损等情况。
在复诊时，应详细记录主诉牙上次治疗后反应及本次检查中所见，未记录的检查项目视为阴性结果。
总之，口腔门诊病历的书写应规范、准确、全面、清晰，以便医生做出正确的诊断和处置。
2、在对牙周系统进行治疗时，应该详细记录牙周专科检查表中的各项指标，如探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等，并在表格上签名并注明日期，以便后续治疗与观察。
3、对于X线片及其他辅助检查所见，应该进行正确的记录，以便后续的治疗与评估。
4、在记录口腔外科阳性所见或无前述情况时，应该详细描述口内、口外、修复、正畸科的情况，并排除其他口腔疾病的可能性。
5、复诊时，应该详细记录上次治疗后的反应，并在本次检查中进行观察并记录。
三．粘膜专业1、在记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况时，应该详细描述与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科门诊病历格式
口腔科门诊病历格式通常包括以下部分：
1.封面：包括医院名称、病历编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因和持续时间。
3.现病史：详细描述患者就诊时的症状、体征和检查结果，以及医生的诊断和治疗过程。
4.既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5.体检：记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及口腔检查的结果，如牙齿、牙周、口腔黏膜等的情况。
6.诊断：根据患者的病史和检查结果，给出明确的诊断。
7.治疗计划：列出患者的治疗计划和方案，包括治疗目标、治疗步骤、使用药物和注意事项等。
8.签名：医生签名和日期，确认病历的真实性和准确性。
在书写口腔科门诊病历时，需要使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写，字体工整、能够识别，无自创字，错别字。
更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别。
审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
现病史：患者XXXX年前口臭，口腔异味，无明显不适，未治疗。
近两周来口腔异味加重，同时伴有口干、口痒和口角干裂，就诊于我院。
既往史：无特殊情况。
个人史：无特殊情况。
家族史：无特殊情况。
体格检查：一般情况良好，体温36.5℃，血压120/80mmHg。
口腔检查：口腔粘膜正常，牙齿未见明显龋齿或牙周炎，口腔内无明显异常。
辅助检查：口臭检测浓度为XXXXX，正常值范围为XXXXX，提示口臭程度轻度。
诊断：口臭。
治疗：口腔清洁，建议患者定期刷牙，注意口腔卫生。
口臭治疗暂不需药物干预，建议加强口腔清洁，保持健康饮食和生活习惯。
随访：患者下次复诊时间为一周后。
- 1 -。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则包括以下几个方面：
1. 主诉：主诉应精简，包括时间、性质、部位及程度。
如果有两种以上的主诉，应记录最主要者，其他次要的主诉可以选择性地简单记述。
2. 病史：病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。
3. 体格检查：以口腔颌面部检查为主，如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。
4. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
5. 诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚
待证实的诊断。
以上是口腔病例书写规则，遵循这些规则有助于提供准确和全面的病历信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
口腔门诊病历书写要求
口腔门诊病历书写要求一、病历书写的基本要求：病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，并体现出医疗质量和学术水平的高低。
医护人员必须以极端负责的精神和科学态度，严肃、认真地书写病历。
基本要求如下：病历必须用蓝、黑墨水钢笔书写在病历印刷边框线内（指定用其他颜色笔填写者除外）；（一）字体工整、能够辨认，内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
无自创字，错别字；（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删、划和贴补。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况.禁止在误、漏原位处修改。
更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认，每页不得超过三处。
审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
（三）病历统一编号，增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
（四）度量单位必须用法定计量单位。
（五）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表，分别记载于各区内。
（六）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。
（七）疾病诊断及手术名称、药物名称一律用中文（无译名的可用英文或拉丁文），但不得用化学分子式。
疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
（八）首诊、复诊病历治疗操作完成的首个工作日内完成。
（九）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，并注明时间，按照“小时分/24小时”方式书写。
（十）门诊病历由责任医生整理建立完成（严禁其他非专业人员代写）。
各项记录结束时必须签全名并盖规定印章，并做到清楚易认。
（十一）习医师、书写的各项记录，必须经其上级医师审阅、盖章。
（十二）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
（十三）影像及各种辅助检查资料，告知协议书等资料附在病历档案中。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范之羊若含玉创作病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、可以或许识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨.2、语言通顺，术语正确，画图标识表记标帜正确.3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的持续治疗.5、发明病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，制止在误、漏原位处修改.病历首页的书写：1、记录姓名、性别、年纪；存档病历应记录德律风、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否定”.存档病历首页应别的记录以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名.主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状.现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的产生，成长，曾治疗，今朝情况.既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况.口腔专科检讨的书写：1、检讨内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织.2、检讨原则：应依据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检讨记录，以免遗漏，尽量做到全面细致.有关辨别诊断的重要阴性项目亦应记录.一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度.拍X线片者，需正确描写根吸收、根尖周、根不合、恒牙胚等情况.正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况.需要的牙髓活气检测.正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况.2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反响及本次检讨中所见.检讨项目应记录.检讨项目中如未记录的则视为阴性成果.二．牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变更、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等.2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检讨表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根不合病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计.3、正确记录X线片及其他帮助检讨所见.4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记录.5、复诊：详细记录上次治疗后反响及本次检讨中所见.三．粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、概况及基底情况.与粘膜专业有关的皮肤及全身情况.2、正确记录需要的血液检讨、涂片检讨及活体组织病理检讨.3、详细记录上次治疗后反响及本次检讨所见.四．口腔外科1、详细记录需铲除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表示及外伤所见.2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见.3、口腔颌面外伤.伤位、伤情、失血量及全身情况.紧迫伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）.4、关节疾患、炎症、肿瘤.详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及全身一般情况. 启齿度、启齿型、品味、合压痛点、关节弹响、咬合功效等.5、正确记录X线片、磨练、病理等帮助检讨.6、正确记录其他阳性所见.7、复诊：详细记录上次治疗后反响及本次检讨中所见.五．正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检讨栏内必须填写“详见正畸病历”.2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年纪、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X 线号、医师、开端治疗日期.按要求填写口腔一般情况.正确描写正畸专业所见：合类型、磨牙关系.前牙覆合、前牙笼罩、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”.正确描写和记录X线片所见.3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检讨所见.六．修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系.2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况.3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合正常、深覆合、深笼罩、对刃合、反合、锁合、偏斜.垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况.4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见.6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记录.7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边沿伸展、密合度衔接关系、咬合、美不雅及修复效果.诊断的书写：1、诊断依据充分、诊断名称正确.主诉牙（主诉病）的诊断. 其他病的诊断.2、诊断不明白时应记录“印象”或“待查”.3、三次就诊仍不克不及确诊应实时请上级医师会诊，并做出详细记录.处置的书写：1、治疗设计简明设计计划. 前提是取得患者或其监护人的同意.治疗设计合理，需要时附以图示.正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目标；运动改正器设计图示、日期、签名.专科病历中详细记录治疗设计.2、临床技巧操纵详细记录治疗进程、治疗操纵、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）.依照质量掌握指标完成治疗进程.疑难病治疗超出疗程，应实时请上级医师会诊并详细记录，需要时由会诊医师填写会诊意见.主诉牙预约或阶段治疗停止后定出复诊日期.3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药.签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰.在签名上盖名章.2、复诊与初诊病历书写要求相同.。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写标准之五兆芳芳创作病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或玄色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记实清楚可辨.2、语言通顺，术语正确，画图标识表记标帜正确.3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的持续治疗.5、发明病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改.病历首页的书写：1、记录姓名、性别、年龄；存档病历应记录电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否定”.存档病历首页应另外记录以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名.主诉的书写：1、部位＋症状＋病发时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或病发时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状.现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的产生，成长，曾治疗，目前情况.既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记实患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况.口腔专科查抄的书写：1、查抄内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织.2、查抄原则：应按照主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项查抄记实，以免遗漏，尽量做到全面细致.有关辨别诊断的重要阴性项目亦应记实.一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度.拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根不合、恒牙胚等情况. 正确记实疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况.需要的牙髓活气检测.正确记实牙周情况和与主诉相关的其他情况.2、复诊：详细记实主诉牙（主诉病）上次治疗后反响及本次查抄中所见.查抄项目应记实.查抄项目中如未记实的则视为阴性结果.二．牙周专业1、正确记实：牙垢、牙石度数、牙龈组织变更、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等.2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科查抄表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根不合病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计.3、正确记实X线片及其他帮助查抄所见.4、正确记实其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记录.5、复诊：详细记实上次治疗后反响及本次查抄中所见.三．粘膜专业1、正确记实粘膜组织的病损部位、大小、性质、概略及基底情况.与粘膜专业有关的皮肤及全身情况.2、正确记实需要的血液查抄、涂片查抄及活体组织病理查抄.3、详细记实上次治疗后反响及本次查抄所见.四．口腔外科1、详细记实需铲除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表示及外伤所见.2、正确记实邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见.3、口腔颌面外伤.伤位、伤情、失血量及全身情况.紧急伤员需记实生命体征（T、P、R、BP）.4、关节疾患、炎症、肿瘤.详细记实口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及全身一般情况.开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功效等.5、正确记实X线片、查验、病理等帮助查抄.6、正确记实其他阳性所见.7、复诊：详细记实上次治疗后反响及本次查抄中所见.五．正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，查抄栏内必须填写“详见正畸病历”.2、详细记实口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期.按要求填写口腔一般情况.正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系.前牙覆合、前牙笼盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部安康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记实“－”.正确描述和记实X线片所见.3、复诊：详细记实上次治疗后情况及本次查抄所见.六．修复专业1、正确记实牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系.2、正确记实牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙安康情况.3、正确记实牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合正常、深覆合、深笼盖、对刃合、反合、锁合、偏斜.垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况.4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、正确记实非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见.6、正确记实其他口内口外阳性所见或无前述情况的记录.7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边沿伸展、密合度衔接关系、咬合、美不雅及修复效果.诊断的书写：1、诊断依据充分、诊断名称正确.主诉牙（主诉病）的诊断. 其他病的诊断.2、诊断不明确时应记实“印象”或“待查”.3、三次就诊仍不克不及确诊应实时请上级医师会诊，并做出详细记实.处置的书写：1、治疗设计简明设计计划. 前提是取得患者或其监护人的同意.治疗设计公道，需要时附以图示.正畸科治疗设计应详细记实患者或患儿家长要求、治疗目的；勾当矫正器设计图示、日期、签名.专科病历中详细记实治疗设计.2、临床技巧操纵详细记实治疗进程、治疗操纵、用药及手术、（记实根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）.依照质量控制指标完成治疗进程.疑难病治疗超出疗程，应实时请上级医师会诊并详细记实，需要时由会诊医师填写会诊意见.主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期.3、临床用药详细记实用药名称、剂量用法等情况，公道用药，正确用药.签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰.在签名上盖名章.2、复诊与初诊病历书写要求相同.。
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口腔门诊病历书写规范
病历书写项目：
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检/查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求：
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：
1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：
主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：
1、正确记录患者陈述（与本病有关的）
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊：
详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二．牙周专业
1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三．粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
四．口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
五．正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六．修复专业
1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见：
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写：
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙（主诉病）的诊断。
其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
处置的书写：
1、治疗设计
简明设计方案。
前提是取得患者或其监护人的同意。
治疗设计合理，必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
签名、盖名章的书写：
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
在签名上盖名章。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。