2013门诊病历书写规范
门诊病历书写管理要求
门诊病历书写管理要求第一条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，使用统一的病历纸。
病历首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第二条门诊病历的书写要求：（一）要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由资格医生书写签字。
（二）每次诊查，均应填写日期。
（三）门诊种植手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。
（四）门诊正畸病历患者应建立门诊病历，复诊次数及复诊内容都应及时填写到患者病历上。
（五）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。
计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。
病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名。
病历书写要求：病历书写项目包括：⑴病历书写总要求⑵病历首页⑶主诉⑷现病史⑸既往史、家族史⑹体检⑺诊断⑻处置⑼签名书写规范和内容一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
门诊病历书写规范ppt课件
.
一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
.
一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
.
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
.
门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
.
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
.
病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
病历书写规范
病历书写规范门诊病历⼀.书写内容（⼀）初诊1.封⾯应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项⽬（如X线⽚、⼼电图、B超、CT等）、电话、过敏药物。
2.就诊⽇期3.主诉4.病史现病史、与本次疾病有关的过去史、个⼈史和家族史5.体检⼀般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征6.实验室检查和特殊检查7.初步诊断（写在右下⾓）8.处理意见（包括进⼀步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等）9.医师签全名（⼀）复诊1.⽇期、时间2.重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。
如需要，可进⼀步辅助检查。
3.体检（着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现）4.补充的实验室或特殊检查5.诊断（修正诊断）6.处理7.医师签全名⼆、门诊病历举例（⼀）初诊记录2013-08-18主诉：反复上腹部银通3年，加重3⽉。
现病史：3年前，多因饮⾷不节后诱发，常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳⽓、纳差，饭后缓解。
⽆发热、黄疸、呕⾎及⿊⼤便史。
近3⽉发作频繁，疼痛⽆规律性，疼痛次数增多、加重，进⾷后不缓解。
既往史：既往健康，⽆肝病及胃病史。
体检：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.巩膜⽆黄染，锁⾻下淋巴结未及肿⼤。
⼼、肺未见异常。
腹部平坦，柔软，上腹正中压痛，肝、脾未触及，莫菲⽒征（+），未触及包快，移动性浊⾳（=）,肠鸣⾳正常（4-5次/分）（＞10次/分，但⾳调不特别⾼亢-肠鸣⾳活跃；如肠鸣⾳次数多，且响亮、⾼亢，甚⾄呈叮当响或⾦属⾳，称肠鸣⾳亢进）。
处理初步诊断腹痛待查1.⼤便潜⾎检查 1.慢性胃炎，2.胃镜检查胃、⼗⼆指肠溃疡3.B超检查胆囊 2.慢性胆囊炎雷尼替丁胶囊0.15gbi d×7d陈忠德（⼆）复诊记录2013-08-25病史同前。
服药后症状减轻，⾷欲稍增加，反酸、嗳⽓减轻、精⼒⽐前充沛。
体检：巩膜⽆黄染，腹软，上腹压痛。
四川省病历书写要求规范2013版
16、 急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分） 。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、 接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。 未确诊的应有待诊或疑似
诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不 规范的扣 5 分。 1、 无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、 无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。
（四）根据问题病历的严重程度， 单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。
文案大全
四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。 门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。 3、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物， 处方量应当限于 1 天用量。 4、 留观病人每日应有病程记录 ，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写， 能反映病情变化和 诊疗处置进展情况， 有实验室及特殊检查结果记 录。
门诊病历和处方书写规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
5、观察记录 医师 护士
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历及处方书写规范
门诊病历书写案例
（诊断）急性扁桃体炎 （处理）Rx（1）阿莫西林0.25x24 #x1盒 ,2 # Tid po （2）利咽解毒颗粒20包 1包Tid po (3)草珊瑚含片 30# 2# Tid 含服 （4）注意事项：休息，避免激动，防止感 冒
门诊病历书写案例
浦中医院 内科2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天 （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸 不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无 咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏， 予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院 就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟 史10年。无家族性遗传性疾病史。
门诊病历书写案例
平望联丰社区卫生服务站2016-03-08 （主诉）发热、咽痛伴吞咽痛3天 (现病史）患者3天前受凉后自感发热、咽痛 伴吞咽痛，未自测体温。自发病来伴头痛， 全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无 呼吸困难。
门诊病历书写案例
（既往史 ）无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性 心脏病、肾炎“史。无药物过敏史。 (体格检查)一般情况好，急性面容，体温38度， 鼻咽粘膜光滑，咽隐窝无新生物，口咽粘膜明显充 血，双舌鄂弓充血肿胀，双扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝 处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡水肿。 会厌无红肿，双侧声带无充血肿胀。 右额下可触及一1x2肿大淋巴结，质韧，边界清， 活动有触痛 。
门诊病历书写案例
（体格检查）PE：一般情况可，BP： 150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分， 双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（）。 初步诊断：1.频发性室早 2. 病毒性心肌 炎？ 3 冠心 病 4高血压病（Ⅰ级，高 危）
门诊病历书写标准
20
1.记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。
2.对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：
①术前患者知情同意书；②术前常规检查齐备；③有检查、治疗操作记录或手术记录。
3.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。
4.病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。
如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分。
上级医师的诊查过程和指示，未记录在病历中，扣5分。
评分标准说明：
1.采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2.总分为100分，90分以上为甲级病历，75分以下（含75分）为不合格病历。
术前知情同意书上缺病人签名的，扣5分。
缺术前常规检查，扣3分。
有治疗措施无相应记录，扣3分。
处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。
用药不合理，药品名称未使用通用名称，扣3分。
所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
诊断
10
诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。
二、门诊复诊病历（100分）
书写项目
分标准
一般项目
5
门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。
缺就诊日期和科别，扣3分。
缺患者姓名，（病案号），扣2分。
主诉
5
同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”。
主诉
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
门诊病历书写规范
门急诊病历书写规范
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号处填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 .
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间到时、分。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由科主任或高年资医师签名 .
（6）被邀请的会诊医师（科主任或高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
附门诊日志书写要求：字迹清晰，无缺项漏项，诊断与处理要简单明了。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
[要求]
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
[格式]
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
×年×月×日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
1。
《医疗机构病历管理规定》解析(2013版)
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学， 古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代 称病案；国外称“医学记录（medical record）”、 “健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。 1953年国家卫生部正式定名为“病案”.
▼病案管理方法： 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
第四阶段：病案信息开发利用阶段
●最高阶段： ★新病案书写形式：完全无纸化电子病历 ★旧病案管理形式：高速扫描＋高速拍照→影
像化存储→数字化存储→病案信息化 ●最终目标： ▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息 →全 国医疗机构病案信息共享 ▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 ▲减轻医师劳动强度，利于质量监控 ▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入 ▲减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围
●抢夺、窃取病历多指患者或家 属而言
●以上两种都属于违法行为
第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗 服务的医务人员，以及经卫生计生 行政部门、中医药管理部门或者医 疗机构授权的负责病案管理、医疗 管理的部门或者人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅患者病历。
●卫生、计生、医保管理部门、医院管理、 医护有权查阅病历。
医疗机构应当在收到住院患者检查检 验结果和相关资料后24小时内归入或者 录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部 门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
●职责清楚、为防止病历丢失或泄 密 ，由本院专职人员携带病历到其他科 室会诊、检查、治疗
门诊病例书写规范
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
共××页 第×页 ××页
续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
就诊须知 尊敬的患者： 尊敬的患者： 热诚欢迎您来我院就诊， 为使您顺利安全就诊， 热诚欢迎您来我院就诊 ， 为使您顺利安全就诊 ， 请 认真阅读以下须知： 认真阅读以下须知： *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历 凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历， 不能相互借用及串用，若由此导致不良后果， ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。 行承担责任。 *务必妥善保管门 （ 急 ） 诊病历 ， 切勿涂改 、 刮擦 、 务必妥善保管门（ 诊病历， 切勿涂改、 刮擦、 务必妥善保管门 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。 要依据。 *按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 切勿涂改、损毁、遗失。 存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。 就诊过程中请妥善保管您的钱物， 就诊过程中请妥善保管您的钱物 防止丢失。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼
吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参 加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及 时间，死亡诊断等。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左 侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清 楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情报
告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊
记录 （医院 时间 结果）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结
果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用 法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等）
签名
全名；
字体清楚，易辨认；
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院应
在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内 空白处由接诊医师填写。
主诉
主要症状或体征+时间
不超过20字
能产生第一诊断
病史
简明扼要记录发病情况
发病时间 主要症状的描述（包写内容及要求
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危 重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及 要求执行。
门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18 ***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） *******************************************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2 、 ****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写） ****（签名，在右下方书写
门诊病历书写规范
2013年11月
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完
整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、住 址或工作单位、过敏史等相应栏 目填写完整，字迹工整易认，一 般书写要求同《病历书写规范要 求》。
一般质量要求（10条）
2、每次就诊均应填写就诊日期
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，
可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与 前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者 并按初诊病历要求书写病历。
门(急)诊病历书写内容及要求
国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010
年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完 善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁 布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发 〔2002〕190号)同时废止。
（年月日）和就诊科别。急危重 患者应注明就诊时间（年月日时 分 24小时计)
一般质量要求（10条）
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤
及精神病患者就诊需写明陪伴者姓 名及与患者的关系，必要时写明陪 伴者住址、工作单位和联系电话。
一般质量要求（10条）
4、患者在其他医院所做检查，
应注明该医院名称及检查日期。
持续的时间、缓解的方法） 伴发症状； 诊治过程和疗效； 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、 家族史（不需列题）
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部
位、大小、性质、形状、边缘、与 周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征
诊断
诊断名称规范
按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性
）
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛….
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊， 上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
复诊病历的质量要求
门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页 (门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、 医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作 单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、 工作单位或住址、药物过敏史等项目。