耳鼻喉科病历书写和要求

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耳鼻喉科病历书写和要求

文字表述：耳鼻喉科病历

１．现病史

１）耳部病史

（１）耳痛：部位、性质、程度。

（２）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。

（３）耳聋：突发性、进行性，程度。

（４）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

（５）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。

２）鼻部病史

（１）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

（２）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。

（３）嗅觉：减退、丧失、异常。

（４）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

（５）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

３）咽喉部病史

（１）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。 （２）有无声音嘶哑、发音障碍。

２．专科检查

１）耳

（１）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

（２）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

（３）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

（４）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）

２）鼻

（１）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

（２）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

（３）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

（４）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（５）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

３）咽

（１）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

（２）口咽部：

软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。 会厌：类型，有无红肿、新生物。

梨状窝：有无新生物、积液。

室带（假声带）：有无红肿、增厚。

声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。

（注：声带病变需绘图说明。）

４）颈部及淋巴结

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。

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