口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查

1．颌面部检查

（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，

有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。

头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2．口腔检查

（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

（3）固有口腔

腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感

觉有无异常。

口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿。溢脓，初诊有无导管结石。

3．颞颌关节检查

关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运动是否对称，咬合关系是否正常。

4．涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块（大小、形状、硬度、活动性），导管口有无红肿，有无导管结石、导管溢脓。

入院病历

姓名王成伟

性别男

年龄25岁

籍贯上海市

民族汉

工作单位职别上海大都机器厂车工

住址上海市成都北路998号

入院日期．1991—11—25

病史采取日期1991—11—25—

病史记录日期1991—11—25

病情陈述者本人．

主诉

右下颌无痛性肿大8月余。

现病史

1991年4月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬。无压痛，肤色正常，结合外院摄片所见，抉诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。过去史

平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素亚周即愈。无其他急性传染病史，无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器：眼无畏光、流泪、眼病、眼红史，鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角被裂史。12岁时因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感，经医院检查发现局部舌乳头充血。

呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

中毒及药物过敏史；无中毒史，无普鲁卡因及其他药物过敏史。个人史

出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。家族史

父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃病史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况体温37℃脉搏72／min，呼吸18／min，血压16／10kpa（120／80mmHg），身高170cm，体重70kg，发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。

淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

头部

头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等国同大，对光反应存在，视力良好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压病。

口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：反响正常，肺下界在肩脚下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。