天津市基本医疗保险垫付医疗费单位申报交接表(津社保医支字105号)

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天津市基本医疗保险垫付医疗费单位申报交接表
年 险种类别: 城职( )城乡( ) 单位代码: 单位名称: 项目 门(急)诊 门特 住院 急诊留观 统筹其它就医类别 转诊转院 急诊留观调整 其他 合计 申 报 单 位 社保机构 ① 填 报 单 位 留 存 ② 接 收 单 位 留 存 一 式 两 联 份 数 表号:津社保医支字105号 单据张数 发生金额 月
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经办人:(章)
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