每月新生儿破伤风疑似病例统计报表(表3-4-1)
疑似麻疹病例标本送检表模版
疑似麻疹病例标本送检表
地（市、州、盟）：县（市、区、旗）：
病例编码：
1.病人姓名：家长姓名：
2.家庭住址：
3.性别 1——男 2——女□
4.出生日期：年月日
5.发热日期：年月日
6.出疹日期：年月日
7.麻疹疫苗接种次数： 9——不详□
8.最近一次麻疹疫苗接种日期：年月日
9.标本采集日期：年月日
标本采集人员签名：
填表说明：
1.各单位必须以此模版为准，不得自行改动，从下发之日起执行。
2.各项必须填写齐全，字迹清楚。
注：代采血的单位要勤与被代采单位沟通，把此表填写完整后与血清一起送检，并注明被代采单位的名称。
新生儿破伤风疑似病例个案调查表样表
新生儿破伤风疑似病例个案调查表样表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.2病例户口所在地：省县口口口口口口1.3现家庭住址：省县乡村1.4患儿性别（1）男（2）女口1.5 出生日期：年月日口口口口口口口口1.6 出生地点（1）县及以上医院（2）乡医院（3）村卫生所（4）家中（5）其他口2.母亲免疫与产前检查倩况2.1母亲年龄（岁）：口口2.2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素（1）是（2）否（3）不详口如是，接种次数（1）1次（2）2次（3）3次及以上（4）不详口2.3母亲是否接受产前检查（1）是（2）否（3）不详口3.患儿发病惰况3.1患儿由谁接生（1）经过培训的接生员（2）未经培训人员（3）其他口3.2发病日期：年月日口口口口口口口口3.3患儿是否去医疗单位就诊（1）是（2）否（3）不详口3.4如是，初次就诊日期：年月日口口口口口口口口3.5就诊医疗单位级别（1）村（2）乡（3）县（4）地区（5）省口3.6就诊时诊断（1）新生儿破伤风（2）非新生儿破伤风口3.7患儿是否死于新生儿破伤风（1）是（2）否（3）不详口3.8周围还有类似病例发生（1）是（2）否口3.9如是，例数为：口4. 最后诊断：4.1患儿是否是新生儿破伤风（1）是（2）否（3）不详口4.2报告人姓名4.3报告人工作所在地（1）村（2）乡（3）县（4）地区（5）省口4.4报告人报告日期：年月日口口口口口口口口4.5调查日期：年月日口口口口口口口口4.6调查人姓名：4.7调查人工作地点（1）乡（2）县（3）地区（4）省口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
疑似预防接种异常反应个案调查表
疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份□□□□3 编号□□□□4 姓名5 性别1男 2女□6 出生日期年月日□□/□□/□□7 年龄周岁月龄□□/□□8 职业□□9 现住址10 联系电话11 监护人姓名二、就诊与报告情况1 发生时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位4 报告时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位6 报告人三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2 初步临床诊断3 是否住院1是 2否□如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4 病人转归1治愈 2好转 3后遗 4死亡5 不详□如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张□5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无□如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无 3不详□如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称2 既往发生异常反应1有 2无□3 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2 当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 反应分类1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故4 实施差错事故 5偶合症6 心因性反应 7不明原因 8待定□5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定 2极可能 3 很可能4 可能 5 不太可能 6 无关7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应1是 2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。
免 疫 规 划 试 卷(含答案)
单位：姓名：分数A. 百白破麻疹疫苗白破甲肝疫苗B. 百白破麻疹疫苗白破乙肝疫苗C. 百白破乙肝疫苗D. 百白破乙肝疫苗麻疹疫苗风疹疫苗A. 免疫起始月龄越早越好B. 接种剂量过大，会使机体在相当长时间内处于免疫抑制状态，但不影响疫苗免疫效果C. 如果正常免疫程序被中断，应重新开始接种或增加接种次数D. 流脑疫苗与麻疹疫苗可以同时在不同部位接种A. 1 小时\0.5 小时B. 0.5 小时\0.5 小时C. 1.5 小时\0.5 小时D. 2 小时\0.5 小时A. 任何经过培训的卫生人员报告的新生儿破伤风的病例B. 任何出生后吸吮及哭闹正常，第 2~28 天发生的病因不明的死亡病例和出现吸吮困难的病例C. 出生后正常吸吮及哭闹，第 2~28 天发病，发病后不能吸吮或进食困难，随后发生肌肉强直和 /或痉挛D. A+BE. A+CA. 有摇不散块状物时，需用振荡器多次振荡后使用B. 疫苗如冻结，应放置温水中缓慢解冻后使用C. 安瓿有裂纹但未破裂时可使用D. 无标签或标签不清时不得使用A. 接种部位要避开疤痕、炎症、硬结和皮肤病变处B. 可用灭菌镊子夹取 75%乙醇棉球或用无菌棉签蘸 75% 乙醇进行皮肤消毒C. 可用 2%碘酊进行皮肤消毒D. 要由内向外螺旋式对接种部位皮肤进行消毒，涂擦直径≥ 5cmA. 不同， 30 天B. 不同， 28 天C. 相同， 28 天D. 相同， 30 天A. 4，2B. 2，2C. 2，4D. 4 ，4A. 用于流脑疫苗、流脑 A+C、麻疹疫苗、风疹疫苗和腮腺炎疫苗B. 接种部位为上臂外侧三角肌中部C. 针头斜面向上，与皮肤表面成30~40°角D. 快速刺入皮下约至针头长度的 1/3 ~2/3 ，放松皮肤，左手固定针管，回抽无血后，注入疫苗。
A. 因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；B. 受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；C. 因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。
新生儿破伤风疑似病例个案调查表
新生儿破伤风疑似病例个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.2病例户口所在地：省县口口口口口口1.3现家庭住址：省县乡村1.4患儿性别（1）男（2）女口1.5 出生日期：年月日口口口口口口口口1.6 出生地点（1）县及以上医院（2）乡医院（3）村卫生所（4）家中（5）其他口2.母亲免疫与产前检查倩况2.1母亲年龄（岁）：口口2.2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素（1）是（2）否（3）不详口如是，接种次数（1）1次（2）2次（3）3次及以上（4）不详口2.3母亲是否接受产前检查（1）是（2）否（3）不详口3.患儿发病惰况3.1患儿由谁接生（1）经过培训的接生员（2）未经培训人员（3）其他口3.2发病日期：年月日口口口口口口口口3.3患儿是否去医疗单位就诊（1）是（2）否（3）不详口3.4如是，初次就诊日期：年月日口口口口口口口口3.5就诊医疗单位级别（1）村（2）乡（3）县（4）地区（5）省口3.6就诊时诊断（1）新生儿破伤风（2）非新生儿破伤风口3.7患儿是否死于新生儿破伤风（1）是（2）否（3）不详口3.8周围还有类似病例发生（1）是（2）否口3.9如是，例数为：口4. 最后诊断：4.1患儿是否是新生儿破伤风（1）是（2）否（3）不详口4.2报告人姓名4.3报告人工作所在地（1）村（2）乡（3）县（4）地区（5）省口4.4报告人报告日期：年月日口口口口口口口口4.5调查日期：年月日口口口口口口口口4.6调查人姓名：4.7调查人工作地点（1）乡（2）县（3）地区（4）省口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日新生儿破伤风疑似病例情况调查表填报单位（签章）：年月乡／县名称（A）县区行政区划代码（B）本月报告新生儿破伤风报告病例数（C）调查例数（D）确诊例数（E）排除例数（F）待定例数（G）合计调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
附表1疑似预防接种异常反应个案报告卡 - 副本
1附表1疑似预防接种异常反应个案报告卡1. 编码2. 姓名*3. 性别* 1男 2女4. 出生日期* 年 月 日5. 职业6. 现住址7. 联系电话8. 监护人9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）10. 反应发生日期*年 月 日 11. 发现/就诊日期*年 月 日12. 就诊单位13. 主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 14. 初步临床诊断 疑似预防接种异常15. 是否住院* 1是 2否16. 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 17. 初步分类* 1一般反应 2待定 18. 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 19. 报告日期* 年 月 日 20. 报告单位* 21. 报告人22. 联系电话说明：* 为关键项目。
2附表3疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1. 编码*2. 姓名*3. 性别* 1男 2女4. 出生日期* 年 月 日5. 职业6. 现住址7. 联系电话8. 监护人二、既往史1. 接种前患病史1有2无 3不详如有，疾病名称2. 接种前过敏史1有2无 3不详如有，过敏物名称3. 家族患病史1有2无 3不详如有，疾病名称4. 既往异常反应史1有 2无 3不详 如有，反应发生日期 年 月 日接种疫苗名称 临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2 疫苗31. 疫苗名称*2. 规格(剂/支或粒)3. 生产企业*4. 疫苗批号*5. 有效日期6. 有无批签发合格证书7. 疫苗外观是否正常8. 保存容器9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11.接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日2.发现/就诊日期* 年月日3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无5.初步临床诊断36.是否住院* 1是2否如是，医院名称病历号住院日期年月日出院日期年月日7.病人转归* 1痊愈2好转 3 后遗症4死亡5不详如死亡，死亡日期年月日是否进行尸体解剖1是2否尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程规范2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况尚无3.当地类似疾病发生情况尚无九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测2主动监测2.报告日期* 年月日3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位组织级别* 1省级2市级3县级4乡级5村级2.反应分类* 1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故5偶合症6心因性反应7待定如为异常反应，机体损害程度_____________（参照《医疗事故分级标准》）3.最终临床诊断*4.是否严重疑似预防接种异常反应1是2否是否群体性疑似预防接种异常反应1是2否如是，群体性疑似预防接种异常反应编码4。
每月新生儿破伤风疑似病例统计报表
每月新生儿破伤风疑似病例统计报表（表3-4-1）年 月新生儿破伤风疑似病例报表 表 号: 卫统49 表-2制表机关: 卫生部备案机关: 国家统计局备案文号: (98)卫乡(县)区位 本月报告新生儿破伤风 本年累计报告新生儿破伤风名称 编码 报告病例数调查 例数 确诊 例数 排除 例数 待定 报告病例数调查 例数 确诊 例数 排除 例数 待定 人口数 出生率(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)合计注：本表的目的在于收集新生儿破伤风报告发病的有关资料，供乡级以上单位使用，每月上报一次。
(c)栏指本月报告的新生儿破伤风病例数，(d)栏为报告病例中进行病例个案调查的病例数。
(e)栏指经调查由县级确诊为新生儿破伤风的病例数，(f)栏指经调查由县级排除的病例数，(g)栏指所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例。
(c)应为(e), (f), (g)之和，(d)应等于或略大于(e)与(f)之和.(h)栏指本年度累计报告的新生儿破伤风病例数，(i)栏为累计报告病例中完成病例个案调查的病例总数。
(j)栏指本年度经调查由县级累计确诊为新生儿破伤风的病例数，(k)栏指本年度经调查由县级累计排除的病例数，(l)栏指本年度所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例之和。
(h)应为(j), (k), (l)之和，(i)应等于或略大于(k)与(j)之和.人口资料：(m), (n)栏中的人口统计学资料年底填报一次，应填写本年资料，如无法得到，可用上年资料估算。
实际报出日期年月日单位负责人(签章)：制表人(签章):。
表1 高危新生儿医院感染病例监测表
表1 高危新生儿医院感染病例监测表
一、基本情况：
感染新生儿编号入院日期年月日住院号出院日期年月日姓名住院天数天
姓别男女诊断 1、
年龄天 2、
出生体重□≤1000 g □1001～1500 g □1501～2500 g □＞2500 g
预后治愈好转无变化恶化死亡
二、医院感染情况
医院感染日期：感染部位：相关侵入性操作
⑴年月日⑴⑴□脐/中心静脉插管□使用呼吸机
⑵年月日⑵⑵□脐/中心静脉插管□使用呼吸机
⑶年月日⑶⑶□脐/中心静脉插管□使用呼吸机三、病原学检查
⑴标本送检日期年月日病原体
敏感药物：
耐药药物：
⑵标本送检日期年月日病原体
敏感药物：
耐药药物：
⑶标本送检日期年月日病原体
敏感药物：
耐药药物：
调查者登记日期年月日。
疑似预防接种异常反应报表
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人10.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无□局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无□局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无□14.初步临床诊断□□15.是否住院* 1是 2否□16.病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详□17.初步分类* 1 一般反应 2 待定□18.反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告□19.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□20.报告单位*21.报告人22.联系电话说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.表2群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表群体性AEFI编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒) ：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.表3疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1.编码* □□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有 2无 3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有 2无 3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无□局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□局部硬结(直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□5.初步临床诊断□□6.是否住院* 1是 2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是 2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告□2.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构□5接种单位组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级□2.反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故□5偶合症 6心因性反应 7待定如为异常反应，机体（参照《医疗事故分级标准》）□损害程度3.最终临床诊断* □□如为其它，其它临床诊断4.是否严重AEFI 1是 2否□是否群体性AEFI 1是 2否□如是，群体性AEFI编码□□□□□□□□□□□□说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。
年 月新生儿破伤风疑似病例月报表
201 年月新生儿破伤风疑似病例月报表表号：卫统49表---2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：（98）卫注：1、本表的目的在于收集新生儿破伤风报告发病的有关资料，供乡级以上单位使用，每月上报一次。
2、（c）栏指本月报告的新生儿破伤风病例数；（d）栏为报告病例中进行病例个案调查的病例数。
（e）栏指经调查由县级确诊为新生儿破伤风的病例数；（f）栏指经调查由县级排除的病例数；(g)栏指所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例。
（c）应为（e）,(f),(g)之和；（d）应等于或略大于（e）与（f）之和。
3、（h）栏指本年度累计报告的新生儿破伤风病例数；（i）栏为累计报告病例中完成病例中完成病例个案调查的病例总数。
（j）栏指本年度经调查由县级累计确诊为新生儿破伤风的病例数；（k）栏指本年度经调查由县级累计排除的病例数；（l）栏指本年度所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例之和。
（h）应为(j),(k),(l)之和；（i）应等于或略大于（k）与（l）之和。
4、人口资料：（m）,(n)栏中的人口统计学资料年底填报一次，应填写本年资料，如无法得到，可用上年资料估算。
实际报出日期__201_ ___年__月__ ____日单位负责人（签章）：布和制表人（答章）：布和脊灰病、麻疹例旬、月报表（省、县通用）年月日至年月日报告单位（签章）：报告时间年月日病性出生家庭麻痹发热出疹报告调查免疫接种情况大便标本血标本50天随访最后分类例年月___________ _______________ _____________________ ________________ _____________ 编姓名日123 3不详采样日期病毒采样日期10日抗体4 随访残留麻痹确疹诊断号别住址时间时间时间时间三期（1）（2）型别（1）（2）（+-）倍增长日期有无排除依据本旬新报告病例数：零本旬排除病例数：零本旬确诊病例数：零填表说明：1、家庭住址需填写详细地址。
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每月新生儿破伤风疑似病例统计报表（表3-4-1）
年月新生儿破伤风疑似病例报表表号: 卫统49 表-2 制表机关: 卫生部
备案机关: 国家统计局
注：
本表的目的在于收集新生儿破伤风报告发病的有关资料，供乡级以上单位使用，每月上报一次。
(c)栏指本月报告的新生儿破伤风病例数，(d)栏为报告病例中进行病例个案调查的病例数。
(e)栏指经调查由县级确诊为新生儿破伤风的病例数，(f)栏指经调查由县级排除的病例数，(g)栏指所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例。
(c)应为(e), (f), (g)之和，(d)应等于或略大于(e)与(f)之和.
(h)栏指本年度累计报告的新生儿破伤风病例数，(i)栏为累计报告病例中完成病例个案调查的病例总数。
(j)栏指本年度经调查由县级累计确诊为新生儿破伤风的病例数，(k)栏指本年度经调查由县级累计排除的病例数，(l)栏指本年度所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例之和。
(小时)应为(j), (k), (l)之和，(i)应等于或略大于(k)与(l)之和.
人口资料：(m), (n)栏中的人口统计学资料年底填报一次，应填写本年资料，如无法得到，可用上年资料估算。
实际报出日期年月日单位负责人(签章)：制表人(签章):。