详细介绍乳腺癌的外科学病因与病机治疗方法教案

乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。

乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高（尤其在美国，已占妇女恶性肿瘤发病率的首位），而东南亚国家的发病率较低；在我国，据统计报导，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占全身各种恶性肿瘤的7～10％。

（一）病因：同全身其它恶性肿瘤一样，乳癌的病因尚不能完全明了，已证实的某些发病因素亦仍存在着不少争议。

多数学者认为，绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素；临床资料统计，乳癌的发病年龄多在40～60岁，其中又以45～49岁（更年期）和60～64岁最多见。

动物实验亦证实，过量雌激素注射给小鼠，可诱发乳癌；切除高癌族幼鼠卵巢可预防乳癌的发生，从而说明了雌激素在乳癌发病中的重要作用。

对雌激素的进一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最强，雌三醇无致癌性。

有些学者认为，未婚、未育或未哺乳的妇女乳癌发病率较高，但另有统计结果则否定了上述观点，故有关这方面的问题尚存在很大争议。

大量的文献资料说明有乳癌家族史的妇女其乳癌发病率高于无家族史者15倍之多，提示遗传因素在发病中的重要作用。

据美国国家癌症研究院报导，进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高；妇女胸部多次接受X线透视或摄影照射易导致乳腺癌的发生。

此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定关系。

（二）病理类型：乳癌的病理分类方法较多，从临床实际出发，比较简明，实用的方法是按肿瘤细胞的分化程度分为分化低的和分化高的两大类。

1．分化低的乳癌：特点是细胞分化程度低，恶性程度高。

（1）硬癌：此型最多见，约占总数的2／3。

切片见癌细胞较少，体积也较小，呈条索状和片状排列；其间纤维组织较多。

临床特点是肿块较小，质地坚硬；恶性程度高，早期即有转移。

（2）髓样癌：此型较少见。

切片见癌细胞较多，体积也较大，排列紧密，索、片状分布；细胞间纤维间质甚少。

临床特点是肿块较大，质地较软，易发生溃疡；恶性程度高，早期常有转移。

（3）弥漫性癌（亦称炎性癌）：很少见。

切片见癌细胞呈弥漫性增长，皮肤内的淋巴管和毛细血管内充满大量的癌细胞并可形成癌细胞栓子；细胞间纤维间质极少，有明显的水肿及大量的淋巴细胞浸润等。

此型乳癌的临床表现较为特殊，主要特点为皮肤呈明显水肿，色多暗红，肿瘤发展迅速而常累及整个乳房，没有明显的局限性肿块可扪及；有时可表现为患乳皮肤干燥，弥漫性鳞屑，增厚如铠甲，故也有称铠甲癌者。

此型癌多见于青年妇女，恶性程度极高，转移早而且广，往往初诊时就发现有远处转移，预后极差，多在短期内死亡。

（4）粘液癌（亦称胶样癌）：很少见。

肿块切面呈胶冻样半透明状；切片见癌细胞数不多，周围伴有多量粘液，临床特点是肿块生长缓慢，转移较晚。

2．分化高的乳癌：特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低。

（1）腺癌：较少见，起源于腺泡或小乳管。

癌细胞排列呈腺样结构。

临床特点：肿块常偏大，恶性程度中等，转移较晚。

（2）导管癌（亦称管内癌）：不常见，起源于中、小乳管。

切片可见很多极度增生的乳管样组织，管腔内充满癌细胞，中心部分癌细胞可发生坏死。

肿块切面可见灰白色半固体状颗粒物质充满小管腔，可挤压出牙膏状物，尤如粉刺内容物，故又名粉刺癌。

此型癌恶性程度低，转移晚。

（3）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）：不常见，起源于靠近乳头的大乳管。

亦可由乳管内乳头状瘤恶变形成。

此型癌病程较长，肿块较大，有时有囊性变。

恶性程度较低，转移较晚。

（4）湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病）：很少见，起源于乳头内的大乳管。

癌细胞呈空泡状，在乳头、乳晕的表皮深层浸润发展。

临床特点是乳头、乳晕周围皮肤搔痒、粗糙，或皮肤增厚、轻度糜烂，伴有灰黄色痂皮等。

此型癌恶性程度低，淋巴转移很晚。

（三）转移途径：1．直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。

2．淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径（图2-6）扩散。

其中主要的途径为：（1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。

又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。

（2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。

上述的两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多；后一途径的转移虽较少，但一经发生则预后较差。

据国内有关资料报导，腋窝淋巴结转移率约为60％，胸骨旁淋巴结转率为30～35％。

另外，乳癌原发部位与转移途径也有一定关系。

一般说来，有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80％）在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70％）在乳房内侧象限。

3．血液转移：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，但基于对乳癌术后病人远期疗效的调查和统计，有学者认为乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。

癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。

最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。

在骨转移中,则依次为椎骨、骨盆和股骨。

好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常棘手的难题。

所以有人认为乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，也应视为全身性疾病。

（四）临床表现：乳癌最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。

肿块位于外上象限最多见（45～50％），其次是乳头、乳晕区（15～20％）和内上象限（12～15％）。

肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差。

因多无自觉症状，肿块常是病人在无意中（如洗澡、更衣）发现的。

少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。

肿块的生长速度较快，侵及周围组织可引起乳房外形的改变，出现一系列体征。

如癌组织累及连接腺体与皮肤的Cooper氏韧带，使之收缩并失去弹性，可导致肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿方向；乳头深部的肿瘤可因侵入乳管而使乳头内陷。

癌肿较大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸出。

癌肿继续增长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴水肿部位可见毛囊处出现很多点状凹陷，形成所谓“桔皮样”改变。

这此都是乳腺癌的重要体征。

乳癌发展至晚期，表面皮肤受侵犯，可出现皮肤硬结，甚者皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。

癌肿向深层侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁而不易推动。

乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，初为散在、无痛、质硬，数目较少，可被推动；以后肿大的淋巴结数目增多，互相粘连成团，与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定。

如腋窝主要淋巴管被癌细胞栓塞，可出现患侧上肢淋巴水肿。

胸骨旁淋巴结位置较深，通常要在手术中探查时才能确定有无转移。

晚期，锁骨上淋巴结亦肿大、变硬。

少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移。

乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移时，出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等。

需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳头湿疹样癌），其发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同。

炎性乳癌并不多见，一般发生在青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。

此型癌发展迅速，病程凶险，可在短期内迅速侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞栓子。

临床特征是患乳明显增大，皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症。

触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块。

癌细胞转移早且广，对侧乳房亦常被侵及。

预后极差，病人常在发病后数月内死亡。

乳头湿疹样癌很少见。

恶性程度低，发展缓慢。

原发病灶在乳头区的大乳管内，逐步移行至乳头皮肤。

初期症状是乳头刺痒、灼痛；呈变性湿疹样改变，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮；揭掉痂皮又出现糜烂面。

病变皮肤发硬，边界尚清。

随病变发展，可出现乳头凹陷、破损。

淋巴结转移出现很晚。

（五）诊断与鉴别诊断：乳癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能，故对女性乳房肿块应倍加警惕，仔细检查，以防漏诊或误诊。

在检诊病情的过程中，应注意把握：（1）有重要意义的病史述及；（2）肿块的性质及其与周围组织的关系；（3）有特定意义的局部或全身体征；（4）区域淋巴结的情况等。

对于起源于良性病变的癌肿，临床表现和体征在早期易被掩盖或混淆，应特别注意鉴别（表2-1）。

对于性质待定而高度可疑癌肿的乳房肿块，活组织检查具有重要的鉴别诊断意义。

表2-1几种常见乳房肿块的鉴别纤维腺瘤乳房囊性增生病乳癌肉瘤结核年龄20－25 25－40 40－60 中年妇女20－40病程缓慢缓慢快快缓慢疼痛无周期性疼痛无无较明显肿块数目常为单个多数成串常为单个单个不定肿块边界清楚不清不清清楚不清移动度不受限不受限受限不受限受限转移性病灶无无多见于局部淋巴结转移无脓肿形成无无无无可有冷脓肿乳癌的临床分期，旨在表达乳癌发展的不同程度和阶段；以便有依据地选择治疗措施和概略地估计预后。

目前国内比较经典的外科教科书仍大都沿用1959年全国肿瘤学术座谈会的建议，将乳癌分成下列四期：第一期，癌瘤完全位于乳房组织内，其直径不超过3厘米，与皮肤无粘连。

无腋窝淋巴结转移。

第二期：癌瘤直径不超过5厘米，尚能推动，与覆盖的皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结。

第三期：癌瘤直径超过5厘米，与覆盖的皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。

同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚可推动。

胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。

第四期：癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。

同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧腋窝）。

有远处转移者亦属此期。

必须指出，以上分期仅凭术前检查的结果为依据，实际上并不完全可靠，应结合手术后不同区域淋巴结的病理检查结果进行校正，才能较可靠地分析疗效和估计预后。

我国于1978年12月在天津召开的全国乳腺癌临床与基础理论工作座谈会，正式推荐使用国际抗癌协会1872年修订的乳腺癌临床分期法，简称国际分期法。

在国际上已被世界各国的临床工作者普遍接受,并在国内外医学杂志和学术交流中统一规范化使用。

介绍如下，以供参考。

TNM国际分期法：它是国际抗癌协会提出的。

1969年和1972年两次修订，T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）三个字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等数字以表示其变化的程度和某一癌瘤的目前临床情况。

T0：乳腺内无或未触及癌瘤。

T1：癌瘤直径≤2cm，无乳头内陷，无皮肤粘连、无胸大肌和胸壁粘连。