社区中老年健康管理规范081115技术
老年人健康管理服务技术规范PPT课件
评估老年人健康管理服务的成本效益， 包括服务成本、资源利用效率、经济 效益等方面的指标。
评估方法
指标体系法
对比分析法
根据评估指标建立指标体系，对各项指标 进行量化和标准化处理，采用加权平均等 方法计算综合评估结果。
将不同时间节点或不同服务方案的评估结 果进行对比分析，找出差异和改进点。
案例分析法
详细描述
康复训练对于老年人群中的肢体功能障碍患者具有重要意义。通过评估患者的具体情况，制定个性化 的康复训练计划，成功帮助一位80岁的肢体功能障碍老年患者恢复了部分肢体功能，提高了生活自理 能力，减轻了家庭负担。
THANKS
谢谢
详细描述
糖尿病是一种常见的慢性疾病，对老年人的健康产生严重影响。通过建立健康档 案、定期监测血糖、个性化饮食和运动指导等措施，成功帮助一位65岁的糖尿病 患者将血糖控制在正常范围内，延缓了并发症的发生，提高了生活质量。
成功案例三：康复训练指导
总结词
通过专业的康复训练指导，老年患者肢体功能得到恢复，生活自理能力得到提高。
老年人健康管理服务技术规范是对老年人健康管理服务的基 本要求和标准，为服务提供者提供指导和参考，确保服务的 质量和安全。
定义与概念
老年人
本规范所指的老年人是指年龄在60周岁及以上的人。
老年人健康管理服务
是指针对老年人的生理、心理和社会适应等方面进行全面 评估，制定个性化的健康管理计划，提供相应的干预措施 和监测，以维护和促进老年人的健康。
评估
对老年人的健康状况进行全面 评估，了解其身体状况、生活
习惯、疾病史等信息。
制定计划
根据评估结果，制定个性化的 健康管理计划，包括饮食、运 动、药物治疗等方面的建议。
老年人健康管理服务规范
中国特色的老年保健策略
• 老有所养 • 老有所医 • 老有所为 • 老有所学 • 老有所乐
老年保健的重点人群
• 高龄老人（75岁以上） • 独居老人 • 丧偶老人 • 新近出院的老人 • 老年精神障碍者
老年保健的基本任务
• 延长寿命 • 开展老年病防治 • 指导老年人的日常生活和健身锻炼 • 延长健康预期寿命，提高生活质量
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
重复抑郁评分
≥15分 转上级医院内科或神经/ 心理科处理
体检技术规范及其他单项体检 结果评估、处理方法
健康体检表的填写
•腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.227.9
≥28
超重 肥胖
体重（Kg）
BMI
【身高（米）】2
•60公斤，162cm •BMI=22.9
• 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即 重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复 或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。
• 需计时工具。
• 我现在想检查一下您的记忆力。首先 我会说三件物品的名称，说完后会要 求你立即重复我说过的物品名称，看 你能记住哪些。（）。好，现在我们 开始，我要说的三件物品是：铅笔、 卡车、书。请问我刚才说过的三件物 品是什么？（一分钟以后），请问刚 才我提到过的三件物品是什么？”
老年人健康管理技术规范
起草单位
起草单位
中国医学科学院北京协和医院、中国社区卫生协会、首都儿科研究所、北京医院、中国人民解放军总医院 。起草人Fra bibliotek起草人
曾学军、陈博文、黄晓明、沙悦、肖峰、李瑞莉、张铁梅、何耀、政晓果、王炜、姚维、丁小燕 。
谢谢观看
老年人健康管理技术规范
4月1日实施的行业标准
01 备案信息
03 起草单位
目录
02 适用范围 04 起草人
基本信息
《老年人健康管理技术规范》是2016年4月1日实施的一项行业标准。
备案信息
备案信息
备案号：-2016 备案公告： 2016年第5号(总第197号) 。
适用范围
适用范围
本标准适用于基层医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务项目时对老年人健康管理的基本要求，中年人的 健康管理可参照使用。
老年人健康管理—老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范
• 1. 服务内容 （2）体格检查 常规体格测量：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等 粗测判断：口腔、视力、听力和运动功能等
老年人健康管理服务规范
• 1. 服务内容 （3）辅助检查：8项 血常规、尿常规、肝功能、肾功 能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部 B超（肝胆胰脾）检查等
三、老年人健康管理服务规范
• 4. 工作指标
♧老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/ 年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％
老年人健康管理服务规范
——服务内容
老年人健康管理服务规范
• 1. 服务内容
生活方式和 健康状况评估
辅助检查
体格检查
健康指导
老年人健康管理服务规范
• 1. 服务内容 （1）询问生活方式和健康状况
老年人健康管理服务规范
• 1. 服务内容——询问 ⑤ 老年人生活自理能力评估 评估内容： 《老年人生活自理能力评估表》 进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动
评分标准： A. 0～3分者为可自理； B. 4～8分者为轻度依赖； C. 9～18分者为中度依赖； D. ≥19分者为不能自理
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范
——服务对象、服务流程 服务要求、工作指标
一、我国老年人人口变化
数据来自国家统计局
人口（万）
20000
16000
12000
8000
4000
0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
年份
老年人健康管理服务技术规范
提高服务质量 通过培训和继续教育，确保老年人获得优质的服 务。
优化服务流程 不断改进服务流程，简化服务步 骤，提高服务效率，为老年人提 供更加便捷的健康管理服务。
THANKS
感谢观看
加强信息化平台的安全性，采取严格的数据加密和权限管理措施，确保老年人个人 健康信息的安全与隐私。
信息技术在健康管理服务中的应用
利用信息技术手段，如智能可穿戴设 备、远程监测系统等，实时监测老年 人的生理指标和健康状态，及时发现 潜在健康问题。
通过信息技术手段提供健康教育和指 导服务，如在线健康课程、健康APP 等，帮助老年人提高自我健康管理能 力和健康素养。
基于大数据和人工智能技术，对老年 人的健康数据进行挖掘和分析，为个 性化健康管理方案的制定提供依据。
利用信息技术促进医患沟通，如在线 问诊、远程医疗等，为老年人提供更 加便捷、高效的健康管理服务。
05
监督与评价
监督机制建立
1 2
政府监督
政府应制定相关政策和法规，确保老年人健康管 理服务的规范实施，并通过各级卫生健康部门进 行监督和检查。
定性指标
包括服务态度、专业性、 便捷性等，通过访谈、问 卷调查等方式获取主观评 价。
综合评价
综合考虑定量和定性指标 ，以及老年人个体差异， 进行全面而准确的评价。
持续改进与优化
更新服务内容 根据老年人群体的需求和健康状 况变化，及时更新和调整健康管 理服务的内容，确保服务与需求 相匹配。
创新服务模式 积极探索新的服务模式，如线上 线下结合、社区与机构合作等， 为老年人提供更加多元化、个性 化的健康管理服务。
老年人健康管理服务技术规范
汇报人： 日期:
目录
• 概述 • 健康管理服务内容 • 服务流程与要求 • 信息技术应用与管理 • 监督与评价
老年人健康管理服务规范
一、服务对象1.老年人健康管理服务的对象为60岁及以上的居民，特别是有慢性病、多种慢性病共病和高危因素的老年人。
2.老年人健康管理服务的范围包括基本健康档案建立、健康评估、健康教育、健康干预和健康指导等。
二、基本健康档案建立1.建立老年人基本健康档案，包括个人基本信息、生活习惯、疾病史、药物使用史、家族史等信息。
2.定期更新老年人基本健康档案，记录老年人的健康状况和健康管理服务情况。
三、健康评估1.通过健康评估收集老年人的健康信息，包括生理指标、心理健康、社会支持等方面。
2.根据老年人的健康评估结果，制定个性化的健康管理计划。
四、健康教育1.为老年人提供健康教育，包括普及健康知识、讲解健康管理方法和指导老年人的生活方式调整等。
2.根据老年人的特点和需求，开展相关健康教育活动，如讲座、培训班等。
五、健康干预1.根据老年人的健康管理计划，进行针对性的健康干预，包括药物治疗、康复训练、营养指导等。
2.定期对老年人进行复查和评估，调整健康干预方案。
六、健康指导1.根据老年人的健康管理需求，提供个性化的健康指导，帮助老年人养成良好的生活习惯和管理慢性病的技巧。
2.引导老年人积极参与社交活动，提高生活质量。
七、健康管理服务机构1.健康管理服务机构应具有相应的资质和专业人员，提供专业化的健康管理服务。
2.健康管理服务机构应定期进行质量评估和监测，确保服务质量。
八、服务质量监督1.相关政府部门应加强对老年人健康管理服务的监督和管理，建立健全的服务质量监督机制。
以上所列内容为老年人健康管理服务规范的主要内容，有助于提高老年人健康管理服务的质量和效果，保障老年人的身心健康。
老年人健康管理服务技术规范
信息化技术的应用
利用大数据、人工智能等技术手 段，提高健康管理的效率和准确 性，为老年人提供更加精准的健
康管理服务。
拓展服务领域
在现有基础上，进一步拓展健康 管理的领域和内容，包括心理健 康、康复保健等方面，为老年人 提供更加全面的健康管理服务。
THANKS
感谢观看
服务效果
通过健康管理计划的实施，有效改善老年人 的健康状况，提高生活质量。
服务时效
及时响应老年人的健康管理需求，如提供咨 询、安排检查等。
用户满意度
定期收集老年人对服务的评价，根据反馈调 整服务内容和质量。
服务人员资质要求
专业背景
具备医学、护理、健康管理等相关专业背景 ，或相关领域的工作经验。
技能培训
规范服务人员培训和管理
制定服务人员培训计划和管理制度，确保服务人员具备相应的专业知识和技能。 对服务人员进行定期培训和考核，确保服务人员具备较高的专业素质和服务能力。
加强服务人员职业道德教育和管理，提高服务人员的职业素养和服务意识。
05
老年人健康管理服务技术规范效 果评估
评估指标体系建立
01
02
老年人健康管理服务技术规 范
汇报人： 日期:
目 录
• 引言 • 老年人健康管理服务概述 • 老年人健康管理服务技术规范核心内容 • 老年人健康管理服务技术规范实施措施 • 老年人健康管理服务技术规范效果评估 • 总结与展望
01
引言
背景和意义
随着人口老龄化进程的加速，老年人健康问题日益突出，对老年人健康管理服务 的需求也日益增长。
01
通过全面的健康管理服务，提高老年人的健康水平和生活质量
。
规范服务内容和流程
老年人健康管理服务规范
疾病预防与 控制：针对 老年人的常 见疾病，提 供预防和控 制措施
康复指导： 指导老年人 进行康复训 练，提高生 活质量和自 理能力
随访与转诊
随访：定期对老年人进行健康检查和咨询，了解健康状况 转诊：当老年人出现健康问题时，及时转诊到相关医疗机构 转诊要求：根据老年人的健康状况和需求，选择合适的医疗机构 随访记录：记录每次随访和转诊的情况，便于跟踪和管理
健康教育：通过讲座、宣 传资料等方式，提高老年 人的健康意识和自我管理
能力。
4
5
Part Two
服务对象与内容
服务对象 01 老年人：60岁以上的人群
慢性病患者：患有高血压、
02 糖尿病、心脑血管疾病等慢
性病的老年人
03
失能老人：生活不能自理， 需要长期护理的老年人
04
独居老人：子女不在身边， 需要关爱和照顾的老年人
眠等方面
管疾病等
面
社区等方面
健康档案建立与更新
01
02
03
04
建立健康档案： 收集老年人基 本信息、健康 状况、生活习 惯等
更新健康档案： 定期更新老年 人的健康状况、 生活习惯等
健康档案管理： 确保健康档案 的准确性、完 整性和保密性
健康档案应用： 为老反馈与沟通：及 时收集服务对象 的反馈，加强与 家属的沟通，提 高服务满意度
Part Five
服务监督与质量改 进
监督机构与职责
监督机构：政府相关 部门、行业协会、第 三方机构等
职责：制定监督标准、 检查服务质量、处理 投诉、提出改进建议 等
监督方式：定期检查、 随机抽查、暗访等
监督结果：通报、处 罚、整改等
特殊人群：如残疾人、精神
老年人健康管理服务规范(第三版)
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二)体格检查.包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三)辅助检查.包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（四）健康指导。
告知评价结果并进行相应健康指导.1。
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊.3。
对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊.4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
5.告知或预约下一次健康管理服务的时间.三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
加强宣传，告知服务内容,使更多的老年人愿意接受服务.（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。
具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表.对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四)积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导.五、工作指标老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范是指对年龄在65岁及以上的老年人提供的全面、个性化的健康管理服务的要求和规范。
为了促进老年人的健康老龄化，预防和控制慢性疾病，提高老年人的生活质量，本文将详细介绍老年人健康管理服务规范的主要内容。
一、服务对象和范围：1.老年人健康管理服务的对象是年龄在65岁及以上的老年人，包括居住在社区的老年人和居住在养老院、护理院等机构的老年人。
2.服务范围包括老年人的身体健康检查、疾病预防和筛查、慢性病管理、康复护理、心理健康等方面的服务。
二、服务流程和内容：1.健康评估和筛查：对老年人进行全面的健康评估，包括身体状况、生活方式、营养摄入、精神状态等方面的评估，并根据评估结果进行相关的筛查，如高血压、糖尿病、骨质疏松等。
3.定期随访：定期对老年人进行健康随访，了解其健康状况和生活方式的改变，并根据情况调整健康管理计划。
4.疾病管理和康复护理：对已经患有慢性疾病的老年人进行定期的疾病管理和康复护理，包括药物管理、定期复查、康复训练等。
三、服务机构和人员：1.健康管理服务机构：建立老年人健康管理服务机构，包括社区健康服务中心、养老院、护理院等机构，提供健康管理服务。
四、服务质量管理：1.质量控制：建立老年人健康管理服务质量控制体系，确保服务的一致性和可持续性。
2.评估和监测：定期对老年人健康管理服务进行评估和监测，包括用户满意度调查、服务质量评估等，及时发现问题并改进服务。
3.信息管理：建立老年人健康管理服务的信息管理系统，确保服务过程和结果的准确记录和管理。
老年人健康管理服务规范的制定和实施，是为了更好地照顾老年人的身心健康，提高老年人的生活质量。
通过全面的健康评估、个性化的健康管理计划和定期的健康随访，可以及早发现和防控老年人的慢性疾病，提供及时的康复护理和心理支持，帮助老年人健康老龄化。
同时，建立健康管理服务机构和培养专业的健康管理师等人员，可以提供标准化的健康管理服务，保障服务的质量和可持续性。
公共卫生服务之老年人健康管理服务规范
1.定期体检和评估：老年人健康管理的第一步是进行定期体检和评估。
这包括测量生命体征，如体重、血压、血糖和胆固醇水平等，以及进行一系列的身体功能评估，如认知功能、视力、听力和平衡能力等。
这些评估将帮助医生了解老年人的健康状况并制定相应的健康管理计划。
2.健康促进和疾病预防：老年人健康管理服务应注重健康促进和疾病预防。
这包括提供健康教育，推广良好的生活方式，如适当的饮食、定期锻炼和戒烟等，以预防常见疾病，如心脑血管疾病、糖尿病和骨质疏松等。
此外，老年人还应接种疫苗，如流感疫苗和肺炎疫苗，以预防相关传染病。
3.多学科团队合作：老年人的健康管理需要多学科的团队合作。
这包括医生、护士、社工、营养师和物理治疗师等各种专业人员的参与。
他们将根据老年人的具体情况，提供个性化的健康管理方案，并定期进行评估和调整。
此外，他们还应与老年人的家庭成员、社区组织和志愿者等进行合作，提供全面的支持和服务。
4.药物管理和合理用药：老年人常常患有多种慢性疾病，需要长期用药。
因此，老年人健康管理服务应注重药物管理和合理用药。
这包括评估老年人的用药情况，检查可能的相互作用和不良反应，以及提供正确的用药指导和监测。
此外，老年人还应定期进行药物复查，避免使用不需要的药物，减少药物不良事件的发生。
5.紧急救援和应急服务：老年人常常容易发生急性疾病和意外事件，他们需要及时的紧急救援和应急服务。
因此，在老年人健康管理服务中，应建立健全的紧急救援系统和应急服务机制，提供24小时的急诊服务和家庭护理服务，以及必要的康复和辅助设施。
6.数据监测和质量评估：老年人健康管理服务应注重数据监测和质量评估，以确保服务的有效性和安全性。
这包括建立老年人健康管理数据库，收集和分析相关数据，并及时报告结果。
此外，还应定期进行质量评估和持续改进，提高老年人健康管理服务的质量和效果。
综上所述，老年人健康管理服务规范的关键要点包括定期体检和评估、健康促进和疾病预防、多学科团队合作、药物管理和合理用药、紧急救援和应急服务，以及数据监测和质量评估。
老年人健康管理服务规范 2011.8.8
意外伤害
随着衰老导致感、知觉下降，动作 反应时间延长，认知能力减退等。这些 变化，增加了老年人发生意外伤害（如 跌伤、冻伤、烫伤、坠床等）的危险性。
预防
防跌倒 防进食意外 防坠床 防烫伤 注意交通安全 防止交叉感染
自救
出现意外及时拔打急救电话120 老年人外出时应随身携带身份证明、联 系电话。 患有心绞痛的老年人应随身携带急救药 物 患有心肺疾病的老年人家中要常备氧气 装置
老年人进行健康管理的必要性
• • • • • 平均寿命延长，但总体健康状况欠佳 医疗保健的需求与医疗资源配置不协调 医疗费用快速上涨 地区经济发展的不均衡性 医疗卫生资源的不合理分布
健康老龄化
1992年联合国第47届大会通过的“2001年全球 解决老龄问题的奋斗目标”提出健康老龄化的 概念，就是强调长寿和健康并重，生存的质和 量统一，并将此做为全社会的奋斗目标。长寿 是人们的愿望，然而只是“长寿”是不够的。 假如一个老人，完全失去了生活自理能力，身 心俱残地生活，不仅自己承受痛苦，给家庭和 社会还会带来沉重的负担。因此，我们不仅要 争取长寿，而且要争取“健康长寿”，既伴随 健康的长寿——不仅延长了生物学的年龄寿命， 而且延长精神和身体的生理功能寿命，即提高 长寿者生命的质量。这就是健康老龄化。
预防 改善居住环境： 布局：房间布局简洁，家具稳定、摆放适当，卫生间 靠近卧室，紧急用的电话号码、电话机或远距离警报 器方便、易取。 地面 ：平坦、无水、不滑、避免打蜡，卫生胶 布或防滑垫。 通道：走廊宽阔，无障碍物。 楼梯：设置扶手，台阶平整无破损、高度合适（不超 过15cm），上下台阶分明。 照明：开关方便，老人易触及，室内光线充足且分布 均匀、不闪烁，尤其是浴室、卧室和楼梯处。 卫生间：安设高度适宜、有扶手的坐便器。 睡床：床单元高度和床垫的松软度适宜。
社区中老年人健康管理
社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试用）社区卫生服务技术规范中老年人健康管理目录图1：社区中老年人健康管理流程图 (2)第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明） (3)第一章健康评估 (3)第二章分类 (7)第三章处理 (8)第二部分社区中老年人健康管理适宜技术 (13)第一章社区中老年人健康管理适宜技术 (13)第一节体格检查规范 (13)第二节常规检查异常发现的处理 (18)第三节肿瘤筛查 (22)第五节健康教育 (27)第六节疾病预防 (42)第七节双向转诊 (48)第二章社区中老年人健康查体工作流程 (50)附件一社区中老年健康管理记录表 (52)表2个人一般情况表 (53)表3年检表 (58)表3.1 中老年人年检表 (58)表3.2.1.1 妇女健康检查表（年度） (60)表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 (61)表3.1.3 健康评价表 (63)表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 (65)表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36） (71)表4随访表 (75)表4.1 中老年人健康管理随访表 (75)表7简易智力状态检查量表（MMSE） (78)表8老年抑郁量表 (81)表9如何估测冠心病10年患病风险（F RAMINGHAM RISK SCORE） (82)参考文献 (85)版权声明 (86)社区卫生服务技术规范中老年人健康管理社区中老年人健康管理流程图4第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。
第一章健康评估对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区中老年人健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、既往疾病等，并对居民的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管病和骨质疏松的危险因素。
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
1.每年进行1次老年人健康管理。
2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。
有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。
（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程
四、服务要求
1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。
2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案。
五、考核指标及解释
1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
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瑞典的一项研究（2）
结果 10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗
• 7.6万人接种了两种疫苗 • 2.3万人只接种了流感疫苗 • 841人只接种了肺炎疫苗
接种人群的住院率低于非接种人群 接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69% 接种者的死亡率都显著低于未接种者
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内容
评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查
健康教育
疾病预防
双向转诊
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发现异常怎么办？
是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访 2周内联系是否转诊及诊治情况
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认知功能
粗筛
我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您 立刻重复，过1分钟后再次重复。
粗筛阳性
无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 进一步行简易智力状态检查（MMSE） 如时间紧张，可约患者改日行此项检查
食欲下降，体重下降 睡眠障碍
入睡困难 早醒
非特异性躯体症状
胸闷胸痛 头痛头晕 周身不适 … … …
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老年人抑郁量表
老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正 常 一般抑郁量表不适用于老年人 老年人抑郁量表 30个问题，自评 根据1周内情况回答 评分
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评估技能
脏器功能
视力 听力 运动功能
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评估技能
体格检查
黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊
眼底 宫颈刮片
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即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试 者按物品次序回答。为第5题“回忆”做
准备，可让受试者重复学习最多5次。
不能用笔算。
只许说一遍，只有正确、咬字清 楚才记1分。 操作要求次序正确。
句子必须有主语、谓语，且有意 义。
CHAC, PUMC HOSPITAL
要求绘出两个五 边形的图案，交 叉处形成1个小四 边形。
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健康评估
危险情况发现 三方面 生理评估 认知心理评估 生活质量评估
发现慢性疾病
高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨 关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等
早期发现肿瘤
乳腺癌、宫颈癌、大肠癌
危险因素干预
吸烟、饮酒、肥胖等
慢病管理 发现问题转诊并随访 健康教育 疾病预防（危险因素干预） 随访
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目 录
1. 总论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论
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•自评表 •最近一周情况回答
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SF36
国际通用的评估健康相关的生活质量的工具 简单易行 36个问题 专用软件评分
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SF36
36个问题涉及8个方面 生理功能（physical functioning） 生理问题对功能的限制 （role-physical） 疼痛（bodily pain） 总体评价（general health） 心理问题对功能的限制 （role-emotional） 心理健康（mental health） 活力（vitality） 社会功能（social functioning）
辅助检查
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分类
既往确诊的慢性病患者 可疑疾病患者
慢性疾病 慢性传染性疾病 肿瘤
可疑抑郁状态
存在疾病危险因素
无异常发现
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处理
内容
评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查
健康教育
疾病预防
双向转诊
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健康教育是社区医生的优势
医患距离
近
医患关系
朋友
服务
人性化 个人愿望
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健康教育
健康饮食 戒烟 戒酒
控制体重
运动
转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
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举例2
女性，65岁 最近有口干 查体肥胖，BMI 29kg/m2
血糖
180mg/dl（10mmol/l）
怎么办？
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怀疑2型糖尿病
询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖
针对性健康教育，建议转上级医院
心理健康
… …
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内容
评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查
健康教育
疾病预防
双向转诊
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疾病预防
疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防
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大肠癌
≥50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指 诊检查 对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更
早开始筛查
父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女 中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史
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≥50岁人群每年筛查大便潜血试验
大便潜血阳性
没有贫血
有贫血
有痔疮病史或 肛诊发现痔疮
肛诊无异常发现
肛诊发现肿物或存 在危险因素（见下 文）
治疗后复查
每周复查大便潜 血试验×3次
阴性
每3月复查大便潜血试验
仍阳性
上级医院进一步检查
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明确诊断 制定治疗计划
2周内随访是否转诊 上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范”
年检时注意糖尿病并发症的早期发现
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举例3
男性，50岁，无不适主诉 查体发现巩膜轻度黄染 辅助检查
ALT
110U/L
TBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dl HBsAg （＋） 怎么办？
社区卫生服务技术规范 社区中老年人健康管理（试行）
具体内容 中国社区卫生协会 北京协和医院普通内科
目 录
1. 总论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论
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流程图及说明
对象 社区≥45岁的中老年人 • >50岁每年健康查体一次 • 45-50岁每1-2年健康查体一次 流程 评估 分类 处理
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简易智力状态检查量表（MMSE）
最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆 简单易行，只需5-10分钟
注意点
向被试者直接询问 给予适当鼓励 正常与不正常的分界值与受教育程度有关
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日期和星期差一天可算正确
Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11.
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美国关于老年人流感疫苗获益的研究
18个队列研究分析 总计713,872 ≥65岁老人 结果：肯定流感疫苗的益处
接种人群的住院率降低27％ 接种人群的死亡率降低48％
N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81.
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情感状态
粗筛
我想了解一下您最近2周左右的心情。 你经常感到伤心或抑郁吗？ 你的情绪怎么样？
粗筛阳性
回答“是”或“我想不是十分好” • 进一步行老年人抑郁评分 • 如时间紧张可约患者改日行此项检查
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躯体症状
评估技能
一般状况
体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围
认知功能→筛查老年痴呆（粗筛→MMSE）
情感状态→筛查抑郁症（粗筛→ 老年人抑郁评分） 生活质量：SF36
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如何测量腰围
站立位，双脚分开与肩同宽 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指
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慢性乙型肝炎可能性大 报传染病卡 转传染病院或综合医院传染科诊治
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内容
评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊