鼻出血住院病历(严选优质)

XX院住院病历

科室：内科姓名：XXX性别：女床号：7床住院号

入院记录

:

姓名：王成珍籍贯：中国

性别：女婚姻状况：已婚

年龄：59 岁入院时间：2012年03月15日20时30分

民族：汉族记录时间：2012年03月15日20时30分

陈述者：本人职业：务农

可靠程度：可靠单位或住址：XX

主诉: 右侧鼻出血半小时。

现病史: 患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小

村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差，二便可，体重无明显变化。

既往史：平常体质一般，有胃炎多年、腰椎骨质增生1年，否认肝炎，结核等传染病史，无手术，外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生於本地，无外地长期居住史，无烟酒等不良嗜好，婚后爱人及子女体健。

家族史：家中无遗传病史，无类似疾病史。

体格检查

T :37.5℃P:90次/分R: 21次/分BP:145/85mmo/Hg 发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向右偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

暂缺

专科情况：双侧鼻腔通气畅，鼻甲不大，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻腔又少许血性分泌物，鼻中隔粘膜水肿充血糜烂，李斯区有一个明显出血点。触之易出血。

诊疗计划：

内科护理常规

大竹县人和乡卫生院住院病历

科室：内科姓名：王成珍性别：女床号：7床住院号

一级护理

镇静、止血

维持电解质平衡

1、右侧鼻出血

2、慢性胃炎

3、腰椎骨质增生

XX

XXX院住院病历

科室：内科姓名：王成珍性别：女床号：7床住院号

首次病程记录

2012年03月15日21时30分

患者王成珍，女 59岁，家住野坪村1组，农民，“因右侧鼻出血1小时。入院”，其归纳病史特点如下：

1.中年女性患者。

2.起病急、病程短。

3.表现为，患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，无意识障碍，无肢体功能障碍等，到村卫生站治疗，村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差，二便可，体重无明显变化。

4.查体：T :37.5℃P:90次/分R: 21次/分BP:145/85mmo/Hg

发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向左侧偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

5.辅查：暂缺

6.专科情况：双侧鼻腔通气畅，鼻甲不大，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻腔又少许血性分泌物，鼻中隔粘膜水肿充血糜烂，李斯区有一个明显出血点。触之易出血。

据上所诉入院诊断为：1.右侧鼻出血。其依据有：1）中年女性患者。2）起病急、病程短。李斯区有一个明显出血点。

处理：给予镇静，止血，维持水电解质平衡，完善相关检查：三大常规，肝功、肾功、血脂、血糖，电解质，抗’O’类风湿，肺部B超，胸片，鼻骨正侧位片，心电图，胃肠电图，经颅多普勒，以上诊断与治疗已告知患者及家属并表示理解。

XX

2012年03月17日09时00分XXXX查房记录

今日彭祖铭院长查房详细询问病史及仔细查体后总结病史特点如下；

1.中年男性患者。

2.起病急、病程短。

XXX院住院病历

科室：内科姓名：王成珍性别：女床号：7床住院号

3.表现为，患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，意识障碍，肢体功能障碍等，到村卫生站治疗，村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差，二便可，体重无明显变化。

4.查体：T :37.5℃P:90次/分R: 21次/分BP:145/85mmo/Hg

发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向左侧偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

5.辅查：暂缺。

据上所诉入院诊断为：1.右侧鼻出血。其依据有：1）中年女性患者。2）起病急、病程短。李斯区有一个明显出血点。3）

处理：给予镇静，止血，维持水电解质平衡，

以上医嘱已执行：

XX

2012年03月18日09时00分

今日查房，患者一般情况可，精神食欲欠佳，查体：T：37.4今日辅助检查结果已回，胸片：双肺纹理增多增粗，腰椎正侧位片示：L2、L3、L4腰椎骨质增生变化、B超未见异常，心电图示：窦性心律，径路多普列彩超示：脑血管硬化。给予氨甲环酸静滴，克林奥美拉唑治疗胃炎，中频理疗腰椎，电针扎穴位，双侧鼻腔通气畅，鼻腔填塞物无脱落掉出，有少血渗液无渗血流出，自诉头闷胀感不适，食欲不佳，未诉其他不适，继续观察病情，给予抗炎对症支持治疗。

XX

2012年03月21日09时00分

今日查房，患者一般情况可，精神食欲欠佳，查体：T：37.1 双侧鼻腔通气畅，鼻腔填塞物无脱落掉出，有少许渗液无渗血流出，今日抽出鼻腔填塞物，自诉头闷胀好转缓解，腰椎给予中频理疗电针扎穴位，疼痛好转未诉其他不适，今日患者及家属要求出院，拟以办理，嘱：1、、注意休息2、多饮水，少吃辛辣食物3、门诊随访。