中医执业医师考试-中医儿科学

第一节中医儿科学发展简史☆春秋战国扁鹊为最早小儿医☆西汉淳于意—下气汤治气鬲病，记录了儿科最早的医案。

☆儿科最终形成在---宋朝☆儿科现存最早专著：《颅囟经》提出的小儿为“纯阳之体”观点。

☆儿科著名医家：“儿科之圣”钱乙《小儿药证直诀》。

概括小儿生理病理特点为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。

辨证方面首创小儿五脏辨证体系。

☆董汲：《小儿斑疹备急方论》是天花、麻疹类专著之始。

☆《幼幼新书》：南宋刘昉，整理、汇集了宋代以前的儿科学术成就，是当时世界上内容最完备的儿科专著。

☆朱丹溪——“阳常有余、阴常不足”，注重养阴认为六味地黄丸立意极好。

☆明代万全提出三有余四不足：阳常有余，阴常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚。

☆清-吴瑭:小儿稚阳未充，稚阴未长.第二节小儿年龄分期1.胎儿期:男女生殖之精相合受孕，直至分娩断脐（40周）。

2.新生儿期：出生脐带结扎开始，到出生后满28天。

3.婴儿期：出生28天后，至一周岁。

4.幼儿期：1-3岁。

5.学龄前期（幼童期）：3-7岁。

6.学龄期7周岁-青春期来临（女12，男13）。

7.青春期：女11-12至17-18；男13-14至18-20.胎龄：孕妇末次月经的第一天算起为40周，共280天，以4周为一个妊娠月。

妊娠早期12周的胚胎期:最易受到各种病理因素影响。

围生期：胎龄满28周—出生后7天。

胎儿期死亡率最高-------围生期。

出生后死亡率最高-------新生儿期。

小儿生长发育最快时期-----婴儿期。

小儿非脾肾不足时期-------婴儿期。

第三节小儿生长发育一、体重初生：3kg；前半年：0.7kg/月；后半年：0.5kg/月。

1岁以上：2 kg每年。

波动范围±10%，低于标准15%以上时为营养不良。

六个月以内：体重（kg）= 3+0.7×月龄。

7---12个月：体重（kg）= 7+0.5×（月龄-6）。

1岁以上：体重（kg）= 8+2×年龄kg。

二、身高初生：50cm ；1周岁：75cm；2岁-12岁：70+7×年龄；上部量和下部量在12岁时基本相等。

三、囟门：前囟闭合时间：12—18个月；后囟闭合时间：出生时或生后2—4个月内。

四、头围、胸围一周岁头围等于胸围，以后胸围大。

五、牙齿乳牙：萌出：4-10个月（平均6个月），出齐：2-2.5岁颗数：20颗；2岁以内乳牙颗数公式乳牙数=月龄-4或6。

恒牙：6岁：开始换恒齿、第一恒磨牙；12岁：第二恒磨牙；17岁以后：第三恒磨牙（智齿）。

成人28-32颗牙。

六、血压：:收缩压（mmHg）=80+2×年龄；舒张压=收缩压×2/3七、智能（一）感知发育：出生时即有视听觉，1个月时，视听反应明显，3个月：追视（头眼协调）寻声源（转头向声源）。

（二）运动发育：三抬四撑五抓六翻七坐八爬九扶站十二走（三）语言发育：初生哭叫3咿呀4月笑声7爸妈1岁单词渐成句5岁完成来表达第四节生理特点、病因、病理特点一、生理特点1、脏腑娇嫩、形气未充（突出表现：肺脾肾三脏不足）2、生机蓬勃、发育迅速二、病理特点（一）、发病容易，传变迅速传变迅速: 小儿在疾病过程中容易发生转化，变化多端，其主要表现为“易虚易实”，“易寒易热”。

（二）脏气清灵，易趋康复▽如何理解清代吴鞠通“稚阳未充，稚阴未长”？字义：阴，是指体内精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形物质；阳，是指体内脏腑的各种生理功能。

含义：从阴阳学说，说明小儿无论在物质基础还是生理功能上都是幼稚和不完善的。

▽如何理解《颅囟经》“凡孩子三岁以下呼为纯阳”？字义：“纯”指小儿所禀元阴元阳未增耗散；“阳”指小儿生命力旺盛，犹如旭日之初升，草木之方荣，蒸蒸日上，欣欣向荣。

含义：纯阳概括了小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点，并非说正常小儿是有阳无阴或阳亢阴亏之体。

▽怎样认识肺脾肾不足生理病理特点？答：小儿脏腑娇嫩，五脏六腑的形与气皆不足，但其中以肺脾肾三脏不足更为突出。

一方面小儿出生后肺脾肾三脏皆成而未全，全而未壮所致；另一方面，小儿不仅与成人一样需要维持正常的生理活动，而且处于生长发育阶段，对肾气生发，脾气运化，肺气宣发的功能状况要求更高。

所以相对小儿生长发育要求，经常会出现肺脾肾不足的特点。

第五节儿科诊法概要1 辨斑疹：疹：形小如粟米，高出皮面，压之退色；斑：大小不一，不高于皮面，压之不退色2 察二便胎粪：新生儿生后3-4天内所排大便，呈褐色，粘稠无味，称为胎粪。

母乳喂养儿：大便呈卵黄色，稍有酸臭气，稠度均匀，日行3次左右。

牛羊乳喂养为主者：大便色淡黄，质较干硬，有臭气，日行1～2次。

3 察指纹：适用年龄：二、三岁以内的小儿。

部位：自虎口向指端依次为风关、气关、命关。

正常小儿指纹：淡紫隐隐不显于风关以上。

辩证纲要：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。

4 问个人史：胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史5 脉诊：切脉的方法：一指定三关，正常小儿脉以平和为常，较成人软而稍数，年龄越小脉越快。

小儿基本脉象：浮、沉、迟、数、有力、无力6 按诊——按头囟。

囟填：囟门隆凸，按之紧张。

多为风火痰热上攻，肝火上炕，热盛生风。

囟陷：囟门凹陷。

常为阴津大伤。

7 儿科治法概要——用药剂量：新生儿：成人1/6；乳婴儿：成人1/3；幼儿：成人1/2；学龄儿：成人2/3或成人量第二章儿童保健婴儿期保健喂养方式：母乳喂养人工喂养混合喂养（一）母乳喂养：生后6个月之内，以母乳为主要食品者称母乳喂养。

纯母乳喂养：生后4—6个月内的婴儿，除了吃自己母亲的奶不给其他食物和饮料，也不给其他母亲的奶，称纯母乳喂养。

原则：按需哺乳1）开乳时间：生后早吸吮，一般半小时内。

2）按需哺乳；每次15 ～20 分钟。

3）断奶时间：１～2岁断奶。

夏季或患病后不断奶。

（二）添加辅食※原则:由少→多，由稀→稠，由细→粗，由一种→多种。

①鱼肝油——1个月后可用，纯母乳4个月。

②蛋黄：富含铁，婴儿可从母体获得一定的铁贮备，够用3-4个月，4个月以后需自己摄取，否则缺铁性贫血。

胎怯是指初生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病证。

肾精薄弱：益精充髓，补肾温阳--补肾地黄丸；脾肾两虚：健脾益肾，温运脾阳--保元汤。

硬肿症是新生儿由于受寒、早产、感染、窒息等原因引起的病证，临床从局部甚至全身皮肤、皮下脂肪硬化和水肿为特征，多发生在生后7-10天的新生儿。

寒凝血涩/温经散寒，活血通络/当归四逆汤加减；阳气虚衰/益气温阳，调和气血/参附汤加味胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称胎黄又称胎疸。

*新生儿生理性黄疸的特征①黄疸出现和消退时间：足月儿，生后2～3天出现黄疸，4～6天最重，10～14天消退；早产儿：可延迟到3周消退。

②胆红素水平：血清总胆红素＜221μmol/L (早产儿小于257) 。

③一般情况：良好；*新生儿病理性黄疸的特征：①黄疸出现和消退时间：出现早（出生后24小时内），消退迟（超过2—3周），或退而复现早产儿4周②胆红素水平：发展快，每日血清胆红素升高＞85.5μmol/L ；程度重，总胆红素＞221μmol/L 早产儿257③一般情况：常伴有其他症状；溶血性败血症肝炎先天胆道闭锁。

湿热熏蒸清热利湿茵陈蒿汤加味，若无大便秘结/茵陈五苓散；寒湿阻滞温中化湿茵陈理中汤；瘀积发黄化瘀消积血府逐瘀汤感冒▽小儿感冒发病特点是什么？为什么？特点：婴幼儿更为常见，易出现夹痰、夹惊、夹滞的兼证。

夹痰：肺常不足，气机不利，津液不得敷布生痰，痰阻气道——咳嗽加剧，喉间痰鸣。

夹滞：脾常不足，脾失健运，食滞内停——脘腹胀满，不思乳食，呕吐，腹泻。

夹惊：小儿神气怯弱，热郁化火，热扰肝经——心神不宁，睡卧不实，惊惕抽风。

风热感冒辛凉解表银翘散加减；风寒感冒辛温解表荆防败毒散；暑邪感冒清暑解表新加香薷饮；时玡感冒:银翘散合普济消毒饮。

兼证挟痰宣肺化痰二陈汤,桑菊饮；挟滞消食导滞通腑泄热保和丸；挟惊清热解表安神镇惊小儿回春丹或琥珀抱龙丸咳嗽外感风寒咳嗽：散寒宣肺－金沸草散；风热咳嗽：疏风肃肺－桑菊饮内伤痰热咳嗽：清肺化痰－清金化痰汤；阴虚燥咳：滋阴润燥－沙参麦冬；气虚咳嗽: 六君子肺炎喘嗽一、肺炎喘嗽主要特征：是以发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰壅（热、咳、喘、痰）二、中医病因病机病因：外因风邪或他病传变；内因形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固——肺气郁闭肺失宣降—肺炎喘嗽病机：常证：风热闭肺或风寒闭肺→邪郁化热炼液为痰→痰热闭肺（毒热闭肺）→肺气郁闭→阴虚肺热，肺脾气虚→正虚邪恋。

变证：邪盛正虚热炽化火——内陷厥阴；邪盛正虚肺闭血瘀，心失所养——心阳虚衰三、诊断要点1、相关病史2、症状：起病急，热、咳、喘、痰典型表现，新生儿多见不乳吐沫、精神萎靡。

3、体征：双肺听诊固定中细湿罗音。

4、胸片：小斑片影或不均匀大片影。

四、辨证论治风寒闭肺: 华盖散风热闭肺：证候：轻症：热（风热）咳嗽、气促、痰（多粘稠黄），口渴咽红。

重症：高热咳嗽剧烈、气急鼻煽、痰多粘稠+内热之象（喉中痰鸣，面色红赤），烦躁、大便秘结、舌红、苔黄、脉数大。

治则：辛凉宣肺，止咳化痰-----银翘散合麻杏石甘汤加减热毒闭肺: 黄连解毒汤合三拗汤痰热闭肺证候：发热、咳嗽、气喘鼻煽、两肋煽动、摇身撷肚、面唇青紫发绀、喉间痰鸣，声如拽据、泛吐痰涎+内热证：烦躁不安、面赤口渴、便干赤、舌红、苔黄、脉弦滑。

治则：清热、涤痰、定喘-----五虎汤合葶苈大枣泻肺汤阴虚肺热：养阴清肺－沙参麦冬汤肺脾气虚：益气健脾－人参五味子汤心阳虚衰证候：突然面色苍白而青，发绀，烦躁，呼吸困难急促（60次/分），脉微弱疾数（160—180次/分）右肋下痞块：肝脏肿大，额汗不温、四肢厥冷——阳气虚脱征象治法：温补心阳，救逆固脱-----参附龙牡救逆汤加减邪陷厥阴:羚角钩藤汤合牛黄清心丸哮喘一、概念：是小儿时期常见的反复发作的肺系疾患，以发作性哮鸣气促，呼气延长，重者不能平卧为特征。

哮指声响音，喘指气息言，哮必兼喘故通称哮喘。

二、病因病机外因诱发——引动伏痰——痰阻气道——痰气相搏——发为哮喘三、特征：发作时喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧呼吸困难，张口抬肩，摇身肚，唇口青紫为特征。

四、儿童哮喘诊断1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长3、支气管舒张剂有显著疗效4、除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽5、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘五、辨证论治★寒性哮喘症状：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。