COPD家庭访视评估表
慢性阻塞性肺疾病(COPD)评估测试评分(CAT)
＜10分
病情轻微
患者大部分时间很正常，但COPD已导致患者发生一些问题，无法胜任1～2件喜欢的活动，通常每周有几天咳嗽，并在运动或进行重体力劳动时出现气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减慢速度或停下来，且经常容易筋疲力尽。
包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少暴露于急性加重危险因素以及通过进一步临床评价，保障所采取的治疗措施。
患者不能从事任何活动，生活困难，如果需盆浴或淋浴，将花费很长时间，不能出门进行购物、娱乐或家务劳动，通常不能远离自己的床或椅子，感觉自己就好像变成了残废人。
除了轻症和中等程度影响患者的防治措施之外，还可以考虑转至专科门诊（如果是社区医务人员）。增加药物治疗。转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法以减少急性加重发作次数并积极治疗急性加重疾病。
我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
每当我外出时就外出
○1
○2
○3
○4
○5
因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过
我睡眠非常好
○1
○2
○3
○4
○5
因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好
我精力旺盛
○1
○2
○3
○4
评分与疾病严重程度
评分
疾病状态
主要表现
防治措施
＞30
非常严重
20＜评分≤30
严重
患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时，均会感到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜晚肺部症状会干扰睡眠。患者感觉锻炼身体已不再安全。做每件事情都很费力，自觉无法控制肺部问题，并感到害怕和惊恐。
慢性阻塞性肺部功能障碍随访记录表
慢性阻塞性肺部功能障碍随访记录表
患者姓名：[填写患者姓名]
随访日期：[填写随访日期]
患者基本信息
* 年龄：[填写患者年龄]
* 性别：[填写患者性别]
* 联系方式：[填写患者联系方式]
* 就诊医院：[填写就诊医院名称]
主要症状
患者主要症状的详细描述：
[填写患者主要症状的详细描述]
体格检查
1. 体温：[填写体温]
2. 心率：[填写心率]
3. 呼吸频率：[填写呼吸频率]
4. 收缩压：[填写收缩压]
5. 舒张压：[填写舒张压]
6. 身高：[填写身高]
7. 体重：[填写体重]
8. 体质指数（BMI）：[填写BMI]
肺功能检查
1. 肺功能测定日期：[填写肺功能测定日期]
2. 呼气峰流速（PEF）：[填写PEF数值]
3. 最大呼气流量（MEF）：[填写MEF数值]
4. 肺活量（VC）：[填写VC数值]
5. 一秒钟用力呼气容积（FEV1）：[填写FEV1数值]
6. FEV1占VC的百分比（FEV1/VC%）：[填写FEV1/VC%数值]
治疗情况
患者当前的治疗情况：
[填写患者当前的治疗情况]
处方药物
患者目前正在使用的处方药物：
[填写患者目前正在使用的处方药物]
随访结果
随访结果及建议：
[填写随访结果及建议]
下次随访预约
下次随访预约日期：[填写下次随访预约日期]
医生签名
医生姓名：[填写医生姓名]
签名日期：[填写签名日期]
注：此表格仅供参考，请根据实际情况进行相应修改。
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。
分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。
4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
转诊
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
室检
查
血常规
其检查
用药
情况
药物名称l
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称3
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口
1规律2间断3不服药 口
copd综合评分表
慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估表2011 版GOLD包括对症状、气流受限、急性加重风险和合并症的评估。
其目的是减少疾病对日常生活的影响；降低气流受限严重度；降低可能的风险事件，如急性加重、住院、死亡等。
◆症状评估：●改良呼吸困难指数（mMRC）：评估呼吸困难严重程度。
●COPD 评估测试（CA T）：用来评估患者生活质量。
●mMRC分级≥2或者CA T分值≥10分表明症状较重◆COPD急性加重的风险评估：●GOLD的肺功能分级：即GOLD 3级或者GOLD 4级表明有高风险。
●急性加重病史：在过去的一年中有2次或2次以上的急性加重，表明具有高风险。
如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高的结果为准。
表一：改良呼吸困难指数（mMRC）mMRC分级0 ●我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1 ●我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2 ●我由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC 分级3 ●我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息mMRC分级4 ●我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出现呼吸困难表二：气流受限分级（吸入支气管舒张剂后）分级患者肺功能（FEV1／FVC<70％）GOLD1：轻度●FEV1≥80％预计值GOLD2：中度●50％≤FEV1占预计值百分比<80％GOLD3：重度●30％≤FEV1占预计值百分比<50％GOLD4：极重度●FEV1占预计值百分比<30％表三COPD评估测试（CAT ）呼吸问卷合计总分：患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0~5），CA T分值范围是0～40。
①0～10分的患者被评定为COPD“轻微影响”；②11～20者为“中等影响”；③21～30分者为“严重影响”；④31~40分者为“非常严重影响”。
◆对CA T评分含义的理解需要与患者的疾病严重程度相联系。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)评患者综合评估表
慢性【2 】壅塞性肺疾病（COPD）评患者分解评估表
姓名：性别：年纪：德律风：病区：床号：住院号：
1.CAT评估表
请你自力完成本问卷,完成进程中不要讯问其他人,并完成以下8道问题.
你的得分是：2.mMRC分级
3．曩昔一年急性加重次数＿＿＿＿次
急性加重断定参考：曩昔一年有急诊就医/门诊输液/口服激素/AECOPD入院（个中一种）
4．肺功效检讨成果： FEV1/FVC：＿＿＿＿＿;FEV1%pred：＿＿＿＿＿
大夫签名：时光：年月日
≥2
或者
≥1
致住院
≥1未致住院 0
COPD 分解
评估
4
3 2 1
CAT ＜10 CAT ≥10
症状
mMRC 0 ~1mMRC ≥2
呼吸艰苦
起首按照mMRC 或CAT 量表评分区分阁下栏-左：症状较少（mMRC0-1或CAT<10）-右：症状较多（mMRC ≥2或CAT ≥10）其次依据患者急性加重风险决议低危(下半）或高危（上半）-办法1：气流受限的GOLD 分级（GOLD1级和2级提醒低危,GOLD3级和4级提醒高危）-办法2：既往1年急性加重产生次数（0-1次提醒低危,2次或以上提醒高危）-上述办法取提醒高危的办法（假如在某些患者中两种办法提醒安全度不一）.
风险（气流受限GLOD 分
风险（急性加重汗青）。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)评患者综合评估表
缓性阻塞性肺徐病（COPD ）评患者概括评估表之阳早格
格创做
姓名： 性别： 年龄： 电话： 病区： 床号： 住院号：
请您独力完毕原问卷，完毕历程中不要询问其余人，并完毕以下8
您的得
分是：
慢性加沉推断参照：往日一年有慢诊便医/门诊输液/心服激素/AECOPD 进院（其中一种）
4．肺功能查看截止： FEV1/FVC ：＿＿＿＿＿；FEV1%pred ：＿＿＿＿＿
医死签字： 时间： 年
月 日
≥2
大概者
≥1
致住院
≥1已致住院 0
COPD 概括评估
4 3 2 1
CAT ＜10 CAT ≥10
症状
mMRC 0 ~1mMRC≥2
呼吸艰易
最先依照mMRC 大概CAT 量表评分区别安排栏-左：症状较少（mMRC0-1大概CAT<10）-左：症状较多（mMRC ≥2大概CAT≥10）其次根据患者慢性加沉危害决断矮危(下半）大概下危（上半）-要领1：气流受限的GOLD 分级（GOLD1级战2级提示矮危，GOLD3级战4级提示下危）-要领2：既往1年慢性加沉爆收次数（0-1次提示矮危，2次大概以上提示下危）-上述要领与提示下危的要领（如果正在某些患者中二种要领提示伤害度纷歧）.
危害（气流受限GLOD
分
级）
危害（慢性加沉履历）。
COPD患者随访服务记录表
COPD患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□雁江区祥符中心卫生院慢支炎患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、环境起居调摄预防感冒（一）起居有律，做到早睡早起，不要过度。
在气候变化之际，及时增减衣被。
（二）冬天要注意保暖,避免受凉,夏天不要贪凉，避免"穿堂风"，尽量少用空调及电扇。
室内经常保持空气流通及阳光照射。
（三）经常洗晒被褥和枕头。
（四）改善环境卫生，消除有害烟雾、粉尘及过敏源等对呼吸道的刺激。
（五）家中有感冒病人要注意隔离，避免频繁接触，感冒流行期间尽量少去公共场所，并可适当服用有预防感冒作用的中成药。
（六）秋冬春三季每晚用热水泡脚，浸至小腿，每次30～45分钟。
（七）接种肺炎或流感疫苗。
二、注意饮食调养（一）宜适当补充高蛋白、高维生素饮食。
宜多食新鲜蔬菜及易于消化的食物，如青菜、萝卜、西红柿、豆制品之类。
（二）忌食辛辣、烟、酒、油腻、醋腌及海腥发物，少食油炸煎烤及不易消化的炒果，如花生、瓜子之类。
（三）多吃牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品等营养价值高的食物。
（四）在冬季还可适当吃些羊肉、牛肉等，以起到温补作用。
三、坚持适当的体育锻炼坚持锻炼。
如散步、打太极拳、练习气功（如内养功）等，以增强体质，提高抗病能力。
活动量以无明显气急、心跳加速及过分疲劳为度。
四、腹式呼吸腹式呼吸能保持呼吸道通畅，增加肺活量，减少慢性支气管炎的发作，预防肺气肿、肺原性心脏病的发生。
具体方法：吸气时尽量使腹部隆起，呼气时尽力呼出使腹部凹下。
每天锻炼2～3次，每次10～20分钟。
五、戒烟慢性支气管炎患者不但要首先戒烟，而且还要避免被动吸烟，六、冬病夏治在三伏天采用灸法、敷贴疗法能起到防病治病的作用。
具体做法：在医生的帮助下将药物外敷于大椎穴、天突穴、肺俞穴、膻中穴。
敷贴3次为一个疗程，每年一个疗程，连续3年夏季敷贴。
最新慢性阻塞性肺疾病(COPD)综合评估表
慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估表2011 版GOLD包括对症状、气流受限、急性加重风险和合并症的评估。
其目的是减少疾病对日常生活的影响；降低气流受限严重度；降低可能的风险事件，如急性加重、住院、死亡等。
◆症状评估：●改良呼吸困难指数（mMRC）：评估呼吸困难严重程度。
●COPD 评估测试（CAT）：用来评估患者生活质量。
●mMRC分级≥2或者CAT分值≥10分表明症状较重◆COPD急性加重的风险评估：●GOLD的肺功能分级：即GOLD 3级或者GOLD 4级表明有高风险。
●急性加重病史：在过去的一年中有2次或2次以上的急性加重，表明具有高风险。
如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高的结果为准。
表一：改良呼吸困难指数（mMRC）mMRC分级0 ●我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1 ●我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2 ●我由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC 分级3 ●我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息mMRC分级4 ●我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出表二：气流受限分级（吸入支气管舒张剂后）分级患者肺功能（FEV1／FVC<70％）GOLD1：轻度●FEV1≥80％预计值GOLD2：中度●50％≤FEV1占预计值百分比<80％GOLD3：重度●30％≤FEV1占预计值百分比<50％GOLD4：极重度●FEV1占预计值百分比<30％表三COPD评估测试（CAT ）呼吸问卷合计总分：患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0~5），CAT分值范围是0～40。
①0～10分的患者被评定为COPD“轻微影响”；②11～20者为“中等影响”；③21～30分者为“严重影响”；④31~40分者为“非常严重影响”。
对CAT评分含义的理解需要与患者的疾病严重程度相联系。
压疮家庭访视评估单
压疮患者出院家庭访视评估表
姓名：性别：□男□女年龄：岁
一、一般状况：
1、生命体征： T： P： R： BP:
2、神志：□清醒□烦躁□淡漠□嗜睡□昏迷
3、食欲：□正常□增加□下降
4、睡眠：□正常□入睡困难□易醒□其他：
5、大便：□正常□便秘□腹泻□其他：
6、小便：□正常□潴留□尿频□尿痛□尿急□血尿□其他：
7、皮肤：□完好□破溃□红肿□硬结□水肿
8、生活能力：□自理□协助□不能自理
9、四肢活动：□自如□乏力□障碍□偏瘫□其他：
10、生活习惯：吸烟：□无□有支/天；嗜酒：□无□有毫升/天
11、心理评估：□家属配合□家属不配合
二、专科情况：
1、咳嗽/咳痰：□无□干咳□白粘痰□黄粘稠痰□铁锈色痰□痰中带血丝
2、喘息：□无□有
3、气短或呼吸困难：□无□有
4、胸闷：□无□有心悸：□无□有
5、体重下降：□无□有食欲减退：□无□有
三、护理措施：
1、健康教育：□作息指导□心理护理□饮食与营养指导□戒烟及避免烟雾刺激
2、专科护理：□药物指导□呼吸功能锻炼□排痰护理□家庭氧疗护理
3、患者安全：□防跌倒和坠床□家庭氧疗的注意事项
四、护理效果评估：
1、病人能够有效呼吸 : □是□否
2、病人能够有效咳嗽咳痰: □是□否
3、病人情绪是否稳定：□是□否
4、病人营养状况是否好转: □是□否
5、病人是否戒烟戒酒：□是□否
6、病人是否掌握用药知识：□是□否
8、病人是否坚持家庭氧疗：□是□否
9、病人是否学会呼吸功能锻炼及呼吸操：□是□否
管床护士签名：记录时间：年月日时分
上级护士审核人：审阅时间：年月日时分。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断准确性评估表
慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断准确性评估表COPD是一种慢性肺部疾病，其诊断准确性对于制定有效的治疗计划和改善患者生活质量至关重要。
以下是一个慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断准确性评估表，用于帮助医生评估患者是否符合COPD的诊断标准。
患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 是否有吸烟史：症状评估1. 您是否有咳嗽，每周至少持续3个月？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否有咳痰，每周至少持续3个月？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有气短，持续时间至少超过6个月？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否有胸闷或呼吸困难？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有急性的呼吸道感染？- [ ] 是- [ ] 否肺功能评估请提供最近一次肺功能检测的结果，包括以下指标：- FEV1值（第一秒用力呼气容积）：- FVC值（用力吸气的肺活量）：- FEV1/FVC比值：胸部X光检查结果请提供最近一次胸部X光检查的结果，描述是否有以下情况：- 肺部气肿- 胸腔积液- 肺部炎症- 胸部结构异常诊断评估基于以上信息，请根据以下诊断准确性评估标准进行评估：- 根据症状评估，患者是否符合COPD诊断标准？- [ ] 是- [ ] 否- 根据肺功能评估，患者是否符合COPD诊断标准？- [ ] 是- [ ] 否- 根据胸部X光检查结果，患者是否符合COPD诊断标准？- [ ] 是- [ ] 否诊断结果根据诊断评估的结果，患者被诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)的可能性为：- 诊断可能性：- 需进一步检查确认诊断的建议：以上评估表可帮助医生对患者的COPD诊断进行准确评估。
警惕核实患者的症状，进行肺功能和胸部X光检查，以便作出准确的诊断并制定有效的治疗计划，以改善患者的生活质量。
请注意，此评估表仅供参考，最终诊断结果应结合医生的临床判断和进一步检查结果。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)评患者综合评估表
慢性阻塞性肺疾病（COPD）评患者综合评估表之五兆芳
芳创作
姓名：性别：年龄：电话：病区：床号：住院号：
请你独立完成本问卷，完成进程中不要询问其他人，并完成以下8
你的得分是：
急性减轻判断参考：过来一年有急诊就医/门诊输液/口服激素/AECOPD入院（其中一种）
4．肺功效查抄结果：FEV1/FVC：＿＿＿＿＿；FEV1%pred：＿＿＿＿＿
医生签名：时间：年月日
≥2
或
≥1
致住院
≥1未致住院 0
COPD 综合评估
4 3 2 1
CAT ＜10 CAT ≥10
症状
mMRC 0 ~1mMRC≥2
呼吸困难
首先依照mMRC 或CAT 量表评分区分左右栏-左：症状较少（mMRC0-1或CAT<10）-右：症状较多（mMRC ≥2或CAT≥10）其次按照患者急性减轻风险决定低危(下半）或高危（上半）-办法1：气流受限的GOLD 分级（GOLD1级和2级提示低危，GOLD3级和4级提示高危）-办法2：既往1年急性减轻产生次数（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述办法取提示高危的办法（如果在某些患者中两种办法提示危险度不一）.
风险（气流受限GLOD
分
级）
风险（急性减轻历史）。
COPD患者随访资料库
XXX人民医院COPD患者随访资料库索引编号：姓名：性别：年龄：民族：入院时间：身份证号：门诊卡号：电话住址：入选标准基本资料宣教计划随访内容SaO2/血气分析胸片/CT 彩超心脏肺功能历次宣教查询入选标准□符合□不符合1．既往史：童年时期无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；COPD家属史；吸烟史及职业、环境有害物质接触史。
2. 症状：慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难，多于冬季发作或加重。
3. 肺功能：应用支气管舒张剂后FEV1/FVC%＜70%.基本资料病人来源：□呼吸内科□本院科□其它医院文化程度：一般状况：□文盲□小学□初中□中专□体温℃□脉搏次/分□BMI Kg/m2 □高中□中专□大学□研究生□呼吸次/分□血压mmHg □SPO2 % 工作状况：哮喘/慢支/COPD家族史：□不详□无□有：□父系□母系□兄弟姐妹□子女慢性阻塞性肺病严重程度分级：□A组□B组□C组□D组慢阻肺病程：自确诊年目前症状咳嗽：□无□有；咳痰：□无□有；胸闷、气促：□无□有；发热：□无□有胸痛：□无□有浮肿：□无□有黑曚：□无□有□学生□无业□农民□工人□商人□服务业□其它□离退吸烟史：□否□是: 年×支戒烟: 年被动吸烟史：□否□是：小时/天职业粉尘：□否□是：年×小时脱离：年有毒化学物质：□否□是：年×小时脱离：年空气污染（雾霭）：□否□是：年×小时脱离：年呼吸道感染：□否□是：次社会经济状态：家庭月收入：千/月既往呼吸病/其他□慢性呼吸道感染□支气管哮喘□肺结核□老慢支□其他，请注明并发症：□心血管疾病□骨质疏松□焦虑和抑郁□肺炎□糖尿病□其他，请注明服药史：□降压药□降脂药□心脏血管药□胃肠用药□呼吸用药□肾脏用药□免疫用药□抗感染药□其他宣教计划一、COPD的危险因素1.家属有COPD病史。
2.有害物质的接触：1）吸烟；2）职业粉尘与化学物质；3）室内空气污染；4）室外空气污染3.肺脏生长与发育。
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永和街社区卫生服务中心COPD家庭访视评估表
1.一般情况
姓名：性别：年龄：身高：cm 体重kg
2.生命体征
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg
3. 呼吸系统存在的问题
①咳嗽②喘息③呼吸困难④胸痛⑤发绀
⑥咳痰：有□无□颜色性质量⑦吸烟：有□无□
4. 呼吸困难程度
Ⅰ度：上楼、爬楼等活动时出现气促
Ⅱ度：一般速度出现气促
Ⅲ度：维持生命生存需要的基本生活活动时感到气促
Ⅳ度：静息时也气促
5.辅助治疗
①氧疗：无□有□L/分小时/天
②雾化：无□有□次/天
③无创辅助通气：无□有□次/天小时/次
6.呼吸功能锻炼
无有①腹式呼吸②缩唇呼吸次/天分钟/次
7.用药情况
不服药□服药：①规律□②间断□
8.日常生活状况
①语言：a正常b失语c含糊不清d手势语e不能表达所需
②自我照顾能力：进食（自助□半自助□全依赖□）梳洗（自助□半自助□全依赖□）
如厕（自助□半自助□全依赖□）沐浴（自助□半自助□全依赖□）
活动（自助□半自助□全依赖□）
③四肢活动：正常□较弱（左右上肢下肢）□偏瘫（左右）□截瘫□全瘫□
④辅助物品：无□拐杖□三角叉□四角叉□助行架□轮椅□
⑤活动范围：户外□室内□卧床□
9.饮食及营养状况：
①体重：增加□降低□②营养情况：过剩□良好□中等□差□
③饮食习惯：良好□一般□差□④食欲：正常□差□厌食□
10.舒适与休息
疼痛：有□无□疼痛程度：0（无痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（极痛）
睡眠：入睡困难□易醒□早醒□多梦□失眠□原因：
11.心理状况
a病人方面：平静□震惊□否认□焦虑□愤怒□抑郁□无助□无望□负累别人□自杀念头□
b家人方面：平静□震惊□否认□焦虑□愤怒□抑郁□无助□无望□负累别人□自杀念头□
12.其他情况
①照顾者：无□家人□朋友□保姆□其他□
②居住环境：私人物业□养老院□其他□
③居所：独居□与配偶同住□与儿女同住□与亲友同住□福利院□其他□
④教育程度：文盲□小学□中学□高中□大学□其他□
⑤工作：有□无□
⑥经济收入：薪金□家人供养□储蓄□低保□
⑦过敏史：a暂未发现□b有□
评估者：评估日期：。