困难气道的管理

几种困难气管内插管的方法
☆清醒气管内插管 常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡， 使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气 泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试 插。严重时需作好气管切开的准备。
几种困难气管内插管的方法
☆应用顶端带光源可塑性 导管管芯插管 将管芯 插入并越过气管导管， 在插管过程中，利用管 芯的可塑性和从颈部看 到的光点来指导插管方 向。
困难气道的评估
▲寰枕关节伸展度达35度 寰枕关节伸展度达35 35度
困难气道的评估
☆ 手术麻醉史
两种常用的评估方法
☆Mallampati scale
I级:可见软腭、咽腭 级 可见软腭 可见软腭、 弓、悬雍垂 可见软腭、 Ⅱ级:可见软腭、咽腭 可见软腭 弓、恳雍垂部分 被舌根遮盖 Ⅲ级:仅见软腭 仅见软腭 Ⅳ级:未见软腭 未见软腭
正常值>=3厘米 正常值>=3厘米 >=3 （二指） 二指） <3厘米, <3厘米,有插 厘米 管困难可能
困难气道的评估
☆甲颏间距 ▲ 是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌 骨颏突间的距离。 ▲ 甲颏间距：≥6.5cm 插管无困难 6~6.5cm 间，插管有困难，但可在喉镜 暴露下插管; ＜6cm (三指)，则无法用法用喉镜 ▲ 甲颏间距过短时，患者喉头位置高，下颌骨间隙相对较 小，直接喉镜下舌体易遮挡视线而造成声门暴露困难。
光束
几种困难气管内插管的方法
☆ 联 合 食 导 气 管 （ Esophageal tracheal combitube，ETC） ，
联合导气管既可插入食管 也可插入气管内， 也可插入气管内，它是双 腔导管， 腔导管，在咽喉水平位有 数个侧孔。 气管型” 数个侧孔。“气管型”的管 腔远端有开口， 腔远端有开口，两管腔间 有隔板。 有隔板。每根管腔都有短 管与接头相连结。 管与接头相连结。在邻近 咽部侧孔处有一口咽气囊，充气后可以封闭口和鼻腔， 咽部侧孔处有一口咽气囊，充气后可以封闭口和鼻腔， 在下方末端常规有一套囊，可同时封闭食管或气管. 在下方末端常规有一套囊，可同时封闭食管或气管
困难气道的管理
☆特殊技术应用
▲ 寻找各种机会增加氧合 ▲ 保留自主呼吸的气管插管 ▲ 清醒气管插管 ▲ 喉罩置入 ▲ 有创通气
困难气道的管理
Macintosh
Magill
Belscope
McCoy
Double angle
Upsher纤维光导喉镜 Upsher纤维光导喉镜
困难气道管理法则
☆ 评估困难气道可能性和对临床气道管理的影响 A 困难通气 B 困难插管 C 与病人合作困难或较难同意 D 困难气管切开
几种困难气管内插管的方法
☆借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管： 借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管： 将气管导管套在镜杆外 面，然后按内窥镜操作原则 将纤维喉镜或纤维支气管镜 的镜杆送入声门，其后再沿 镜杆将气管送入气管内。
几种困难气管内插管的方法
☆经环甲膜穿刺置引导线插管法： 经环甲膜穿刺置引导线插管法：
困难气道的评估
☆病史 了解有无喉鸣、打鼾、鼻血史，有无麻醉后发生 气道困难史等
困难气道的评估
☆一般体检 （1）有无气道附近手术外伤史 （2）检查有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门 齿前突或松动、颈短粗 （3）检查有无口腔、颁面及颈部病变，气管是否 移位等
困难气道的评估
☆张口度 是指最大张口时上下门齿间的距离。正常 值应大于或等于3cm(二指)；小于3cm，有插管 困难的可能。不能张口或张口受限的患者，置人 喉镜困难，即使能够置人喉镜，声门暴露也不佳， 因此可造成插管困难。
困难气道管理法则
☆在气道管理过程中积极寻找机会增加氧供
困难气道管理法则
☆考虑进行各种气道管理方法的相对优点和易行性 A 清醒气管插管 全麻诱导后气管插管 B 首选非创伤性 气管插管技术 首选创伤性 气管插管技术
C
保留自主通气
消除自主通气
困难气道管理法则
☆制订基本和可的气道管理策略
困难气道管理法则
两种常用的评估方法
☆Comack–Legane
根据直接喉镜暴露下喉 头 结构的可见度进行分级 I 级:声门完全显露 声门完全显露 Ⅱ级:仅见声门的后半部 仅见声门的后半部 Ⅲ级:仅见会厌 仅见会厌 Ⅳ级:未见会厌 未见会厌
困难气道的管理
☆ 一般准备
▲ ▲ ● ● ● ● ● 告知病人或监护人 准备气管插管器械 各种规格喉镜和气管导管 光导纤维喉镜 纤维支气管镜 面罩 喉罩
气管拔管过程的管理
☆ 严格气管拔管适应证 ▲ 病人应完全清醒，呼之能应； ▲ 咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢复； ▲ 潮气量和每分钟通气且恢复正常； ▲ 必要时，让病人呼吸空气20min后，测定血 气指标达正常值； ▲ 估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。
气管拔管过程的管理
☆理想的拨管方法应当是逐步、渐进和可控的， 理想的拨管方法应当是逐步、渐进和可控的， 在任何时候都可以恢复对气道的控制 ▲经喷射导芯拔管方法接近于这种理想方法。经 气管内置入喷射导芯。 ▲自主呼吸下经喷射导芯吸氧，一旦病人出现呼 吸困难即可经喷射导芯进行高频喷射通气， 或再次可经喷射导芯导引插入气管导管。
B
几种困难气管内插管的方法
☆经鼻腔盲探插管
经口腔不能显露喉头 的插管困难者，可改为经 鼻腔盲探插管。如应用特 别塑形的专用鼻☆喉罩置入
几种困难气管内插管的方法
☆应用顶端带活叶的喉镜片 当放置会厌下时，可由镜 柄处将顶端翘 起，易于 显露声门。利用附有导向 装置的气管导管，可在插 入过程中调节导管前端位 置，提高插管成功率。
困难气道的管理
慨
述
☆困难气道定义（difficult airway） 困难气道定义（ ） 困难气道是指在经过常规训练的麻醉医师 的管理下患者发生面罩通气和(或)气管插管困难。
慨
述
☆困难面罩通气（difficult face mask ventilation） 困难面罩通气（ ） 面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通 面罩通气困难 气的过程中由于以下一种或多种原因：不严密的 面罩接触、过多的气体泄漏、吸气或呼气时过高 的阻力，而出现通气不足，致使麻醉前SpO2大于 90％的患者无法维持在90％以上。
气管拔管过程的管理
☆权衡清醒气管拔管和镇静状态时气管拔管的利 弊 ▲清醒气管拔管 ▲镇静状态时气管拔管
气管拔管过程的管理
☆ 气管拔管后的处理
▲ 气道梗阻 ▲ 组织损伤 ▲ 咽喉痛 ▲ 气胸 ▲ 误吸 ▲ 气管和食道穿孔
慨
述
☆喉镜暴露困难（difficult laryngoscopy） 喉镜暴露困难（ ） 喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法 喉镜暴露困难 看到声门的任一部分。
慨
述
☆困难气管插管（difficult tracheal intubation） 困难气管插管（ ） 是指气道解剖异常或病理改变而导致经过 常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管时间大于 10 min或尝试3次以上插管失败。
（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆 行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。 （2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进 2～ 3cm即可。 （3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。
甲颏间距>=6.5厘米, 甲颏间距>=6.5厘米, >=6.5厘米 插管无困难 6.5厘米间 厘米间, 6-6.5厘米间,尚可 在喉镜下插管 <6厘米 三指), 厘米( ),无法 <6厘米(三指),无法 用喉镜插管
困难气道的评估
☆ 颈部活动度
▲ 颈部屈伸度 颈部屈伸度:颈部屈伸度是指患者作最大限度地 屈颈 到伸颈的活动范围。 正常值大于90° 正常值大于 °，从中立位到最大后仰位 可达35° 小于80° 插管有困难。 可达 °；小于 °，插管有困难。 ▲ 和颈部关节伸展度 和颈部关节伸展度:可通过拍摄X射线侧位片、 CT和磁共振检查来进行测量。