应用免疫抑制剂的肾病综合征患者特殊肺部感染观察分析

应用免疫抑制剂的肾病综合征患者特殊肺部感染观察分析高　卓，李　建，伦立德，田　彬，刘　东（空军总医院，北京100142） ［摘要］　目的　回顾性分析5例肾病综合征患者发生特殊病原体肺部感染的临床特点、治疗及预后。

方法　发生特殊病原体肺部感染的肾病综合征患者5例，其中4例明确诊断为卡氏肺孢子菌肺炎或巨细胞病毒性肺炎，1例高度疑诊卡氏肺孢子菌肺炎，观察卡氏肺孢子菌肺炎和巨细胞病毒性肺炎在肾病综合征患者中的临床特点及其治疗效果。

结果　5例患者均病情进展迅速，并发生明显低氧血症和呼吸衰竭。

3例卡氏肺孢子菌肺炎（包括疑似）患者以复方磺胺甲恶唑为基础药物进行综合治疗，均临床治愈出院；2例巨细胞病毒性肺炎患者均合并多脏器衰竭死亡。

结论　肾病综合征患者发生特殊病原体肺部感染病情凶险，早期病原体诊断非常重要，早诊断、早治疗及提供有力支持治疗是治愈的关键。

［关键词］　肾病综合征；卡氏肺孢子菌肺炎；巨细胞病毒肺炎［中图分类号］　R692 ［文献标识码］　B ［文章编号］　1008-8849（2012）12-1289-02 肾病综合征是常见的一种慢性肾脏病，患者往往伴有低蛋白血症，大量蛋白尿，需要较长期使用激素以及免疫抑制剂治疗。

但是由于激素和免疫抑制剂的长期应用，部分患者出现免疫力低下，更有少数患者出现肺部的特殊病原体感染，如：巨细胞病毒性肺炎、卡氏肺孢子菌肺炎等，往往病情进展迅猛，常导致急性呼吸衰竭，严重时可出现生命危险，因此此类患者肺特殊感染情况需要引起临床的高度重视。

本文回顾性分析总结了近2a来我院5例肾病综合征患者发生肺部特殊病原体感染的情况以及治疗情况和预后，现报道如下。

1　临床资料5例均为2010年2月—2011年9月在我院的肾病综合征住院患者，其中男2例，女3例，均临床确诊为肾病综合征，应用激素以及免疫抑制剂治疗2个月以上，并合并特殊肺部感染。

其中2例确诊巨细胞病毒性肺炎，2例确诊卡氏肺孢子菌肺炎，1例高度疑诊卡氏肺孢子菌肺炎。

2　患者病史及临床特点分析2.1　卡式肺孢子菌肺炎（包括疑诊）患者病史及临床特点分析例1：男，62岁，2011年5月出现水肿、蛋白尿，确诊为肾病综合征（病理类型：膜性肾病），开始口服激素以及免疫抑制剂治疗（起始剂量甲基泼尼松龙32mg/d，环磷酰胺片50 mg1次/d）。

2011年8月中旬出现发热、咳嗽，遂收住院。

住院后查胸片未见异常，血常规示白细胞正常，中性粒细胞比例略高，先后给予头孢类抗生素及莫西沙星抗感染治疗，并停用免疫抑制剂环磷酰胺。

治疗1周未见好转，出现喘憋。

查血气分析示明显低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭。

查肺CT示两肺磨玻璃影，广泛间质性病变。

支气管肺泡灌洗液中未找到卡氏肺孢子菌包囊，但PCR法检测肺孢子菌DNA为阳性，诊断卡氏肺孢子菌肺炎明确。

治疗上免疫抑制剂环磷酰胺减半量，3 d后停用，给予卡泊芬净、口服磺胺，面罩吸氧辅助呼吸支持，病情逐渐好转，复查肺部CT提示两肺间质性病变逐渐吸收，治愈出院。

例2：女，58岁，2010年8月因水肿、蛋白尿入我院，诊断为肾病综合征（病理类型：膜性肾病），开始口服激素以及免疫抑制剂治疗（起始剂量甲基泼尼松龙48mg1次/d，来氟米特10mg1次/d）。

2010年12月出现发热、胸闷、气短，伴咳嗽、咳白色黏痰，以“肺部感染”收入院。

住院后2次查血气分析均示明显低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭，且低氧血症逐渐加重，血常规白细胞正常；胸片示两肺多发斑片影，连续复查胸片发现肺间质病变逐渐加重。

肺部CT示双肺毛玻璃影，弥漫性间质改变。

行支气管肺泡灌洗于灌洗液中找到卡氏肺孢子菌包囊，确诊卡氏肺孢子菌肺炎，停用来氟米特片，给予卡泊芬净+磺胺+哌拉西林他唑巴坦抗感染及平喘、小量激素抗炎等处理，并予以无创呼吸机辅助通气，营养支持等，患者病情逐渐缓解，治愈出院。

随访3个月未见复发，肺部CT提示遗留轻度肺间质纤维化。

例3：女，64岁，2009年2月出现全身水肿，在湘雅医院诊断为肾病综合征，口服激素及免疫抑制剂治疗（初始剂量泼尼松50mg1次/d，雷公藤多甙20mg2次/d），2009年5月中旬出现发热，咳嗽，体温最高39℃，伴寒战，就诊于人民医院，胸片提示肺部感染，双下肺野磨玻璃样病变，血常规示血白细胞轻度增高，给予头孢菌素治疗无效，遂来我院。

入院后查血气分析示低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭。

高度疑诊卡氏肺孢子菌感染，但支气管灌洗液中未找到卡氏肺孢子菌；临床停用免疫抑制剂，给予小量激素、卡泊芬净、磺胺实验性治疗2周，治愈出院。

［按］　3例患者临床均表现发热，热型无规律，有阵发性干咳、胸闷、气短，早期无痰或痰量很少，3耀5d后出现明显咳痰。

随着病情发展出现进行性呼吸困难。

查体发病初期无特异性体征改变，后期双肺可闻及湿性啰音。

实验室检查血常规中白细胞计数基本正常或略高，血气分析均有明显低氧血万方数据症，动态胸部X射线检查具有重要意义，初期表现为两肺野纹理稍增多，后来渐发展为弥漫磨砂玻璃样密度增高影［1］，CT基本表现为两肺广泛渗出，磨玻璃样密度增高。

病原学检测是确诊并正确治疗的关键［2］，及时的病原学检测及针对性治疗往往可以挽救患者生命，达到临床治愈的效果。

2.2　巨细胞病毒性肺炎患者病史及临床特点分析例4：女，63岁，2011年3月出现双下肢水肿，在当地医院诊断肾病综合征，行肾活检明确病理为“膜性肾病”，给予口服泼尼松60mg1次/d、环孢素150mg1次/d。

2011年4月更换为泼尼松30mg1次/d，联合他克莫司4mg1次/d。

2011年5月他克莫司减至3mg1次/d。

2011年8月初出现咽痛，轻咳，无痰，在当地静点“青霉素”无缓解，持续发热，伴有左臂少许出血点，后逐渐出现嗜睡，转来我院。

查体：双肺呼吸音粗，可及较多水泡音。

双下肢重度凹陷性水肿。

肺部CT提示双肺间质性改变，血气提示Ⅰ型呼吸衰竭。

血常规：WBC10.93×109L-1，血小板降低至29×109L-1，中性粒细胞百分比92.5%，淋巴细胞百分比6.2%。

PCR法检测CMV DNA阳性；临床考虑肺部巨细胞病毒感染，给予静脉滴注抗病毒药物更昔洛韦，停用免疫抑制剂他克莫司，甲基泼尼松龙改为40mg2次/d，输注血浆及血小板，患者病情危重，逐渐昏迷，终因多脏器衰竭，抢救无效死亡。

例5：男，77岁，2010年2月出现双下肢水肿，24h尿蛋白定量5700mg，当地医院诊断“肾病综合征”（病理不详），于4月19日在南京军区总医院开始用激素，予泼尼松60mg1次/ d和免疫抑制剂环磷酰胺治疗，8周后激素开始减量。

6月13日出现发热，伴寒战，抗生素治疗2周后无效，遂来我院。

血常规：白细胞正常，中性粒细胞百分比86.8%，血小板正常；胸部高分辨CT检查回报：①右上肺陈旧结核钙化；②两肺广泛间质改变并感染。

胸部CT显示双肺磨玻璃影，血气分析提示为Ⅰ型呼吸衰竭，PCR法检测CMV DNA阳性。

治疗上停用环磷酰胺，给予阿昔洛韦、膦甲酸钠等抗病毒治疗，给予磺胺口服，并给予静脉激素、免疫球蛋白等抗炎及支持治疗。

患者很快出现多脏器功能衰竭，估计预后差，家属最终放弃治疗出院。

［按］　2例巨细胞病毒性肺炎患者均为老年患者，基础体质较差，且伴有免疫力低下，均以不明原因发热、咳嗽为首发症状，后逐渐出现发绀，可伴有中性粒细胞减少或血小板减少，随病情进展伴有多脏器衰竭，病情进展迅猛凶险。

实验室检查均存在不同程度的低氧血症，肺部CT均示双肺呈间质浸润性炎症改变。

病原体检测是确诊的依据，2例患者血CMV DNA检测均阳性，且支气管分泌物的细菌、真菌、卡氏肺孢子菌、抗酸杆菌等检查均为阴性［3］。

虽然给予了针对病毒的有力治疗以及支持治疗，但终因病情太重而未能治愈。

3　讨 论卡氏肺孢子菌肺炎是由卡氏肺孢子菌引起，巨细胞病毒性肺炎是一种病毒感染，二者都是机会感染，多见于放化疗后或应用免疫抑制剂的免疫力低下人群。

对肾病综合征长期应用免疫制剂患者，出现严重肺部感染，特别是伴有低氧血症时，一定要排除卡氏肺孢子菌肺炎和巨细胞病毒性肺炎。

对病原体的及时诊断是治疗成功的关键。

因此对于免疫低下人群的肺部感染，要考虑卡氏肺孢子菌肺炎和细胞病毒性肺炎的可能，早期要反复多次对体液、分泌物进行病原学检测。

动态的胸片检查非常必要，往往初步提示感染类型。

在病原体未找到时，根据临床表现及胸片结果，可经验性用药。

本组有1例患者未找到明显病原体，经普通广谱抗感染治疗无效，高度疑诊卡氏肺孢子菌肺炎，实验性治疗采用口服大剂量复方磺胺甲恶唑，取得了很好的治疗效果。

PCR测定巨细胞病毒的DNA载量是诊断巨细胞病毒感染敏感性和特异性均较高的检查手段。

对凝为CMV肺炎，应尽早进行CMV检测，诊断确立后予抗病毒治疗，如抗病毒药物更昔洛韦等。

治疗原则是及时、足量、足疗程。

笔者认为，卡氏肺孢子菌肺炎或巨细胞病毒性肺炎发生时，免疫抑制剂的调整非常重要。

本组5例患者，入院均立即将免疫抑制剂减量或停用；随着病情的发展，患者呼吸困难加重及胸片明显进展，可辅以静滴大剂量免疫球蛋白。

此外，对症及支持治疗也很重要。

可根据患者临床症状和血气分析的不同，入院后即采用不同浓度及不同方式给氧，以改善机体缺氧状态。

如果患者呼吸困难进展快，应及早给予辅助呼吸。

在严重感染时，必要时可使用甲基泼尼松龙80耀120mg/d冲击治疗，既可退热，又可减少组织渗出，改善肺泡膜通气状态。

重症患者甚至可应用连续性血液滤过，达到控制体温、清除炎性递质、减轻肺水肿的目的。

另外，巨细胞病毒性肺炎往往病情进展更为迅速，常伴多脏器损害，预后极差。

本组2例CMV肺炎患者均出现多脏器衰竭，其中1例患者出现血小板低下，值得临床注意。

总之，肾病综合征患者应用免疫抑制剂后，部分患者容易出现特殊病原体肺部感染，其治愈关键在于早期诊断，早期治疗。

并且要综合治疗，兼顾其他器官功能，宜尽早应用呼吸机维持氧分压，同时适当调节机体免疫功能，必要时停用免疫抑制剂。

［参考文献］［1］　陈成水，李玉苹，叶民，等.肾移植受者卡氏肺囊虫肺炎影像学研究［J］.中华放射学杂志，2005，39（2）：213-216［2］　姜亿一，袁湘芝.肾移植受者合并卡氏肺囊虫肺炎的CT表现［J］.中国临床医学影像杂志，2005，16（7）：409-411［3］　许元文，郑克立，梁艳冰，等.肾移植受者巨细胞病毒感染及免疫抑制剂的影响［J］.中华医院感染学志，2002，12（10）：797-799［收稿日期］　2011-11-17万方数据。