肺部感染病历模板
肺部感染病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
肺部感染病历模板书写规范范文
气肿、肺心病”病史 10 余年。BP：139/82 mmHg 呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼
吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心电图示：窦性心动过速，肺型 P 波。
3.鉴别诊断：肺结核
可有咳血咳痰午后潮热盗汗消瘦等症状，查胸片等可加以鉴别。
（三）、诊疗计划：
1.完善相关检查，如血常规，胸片等。
2.消炎、化痰、解痉、止咳。
可闻及干湿性啰音。心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。血常规示：
WBC 8.2×109/L，HB 148g/L，PLT 224×109/L。BNP33.3pg/ml。肌钙蛋白示：阴性。急诊生化
示：K4.37mmol/L,GLU7.18mmol/L，KET（-）。血凝常规示：未见异常。胸片示：慢支、肺气
张三 X
2015-3-30
患者无诉咳嗽咳痰，无胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一般情况良好。病情好转，
要求出院，给予办理手续，嘱不适随诊。
陈 AA
（2）
肿伴双侧胸闷增厚、粘连。主动脉粥样硬化。结合患者病史，查体及辅助检查结果，同意目前
诊断，治疗方案基本同前，加强巡视。
张三 XX
20XX-3-27
陈德俊副主任医师查房记录
患者诉间有咳嗽咳痰，为少许白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一
般情况良好。查体：BP：145/71 mmHg 呼吸平顺，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，
3.维持水电解质酸碱平衡。
张三 XX
（1）
XX 市 XX 医院住院病程记录表
姓名： 陈哲育
住院号： 372204
20XX-3-26
患者诉间有咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，
肺部感染病历模板
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
肺部感染病历模板
螀姓名：**** 羇性别：男羅年龄：77岁蒄民族：汉族蒀住址：***** 罿婚姻:已婚莇出生日期：1940.07 袄证件号码： ******芁工作单位：暂无肀职业：农民蒅详细地址：****** 芃联系电话：-羁联系人：**** 袇关系：本人螈入院日期：2017-10-31 蚃病历完成日期：2017-11-6蚂病史申诉者：本人衿可靠程度：可靠羆过敏史（—）膂蒂羀入院记录肅袅主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天膂现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
螇即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
莇个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其芅他不良嗜好。
羃婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
蝿家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
薅体格检查蚄 T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg荿发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历模板
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历模板
记录时间：20XX年12月06日 10:58患者:XXX 男 XX岁1.主诉:咳嗽、咳痰1周。
2.现病史:患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，早期呈阵发性，咯少许粘液痰，且不易咳出，渐感咳嗽频繁，咳少许黄色粘稠性脓痰，伴气短、心慌、睡眠障碍。
无畏寒、发热；无咯血、盗汗；无胸痛、呼吸困难；无头晕、黑矇；无腹痛、腹泻。
经我院门诊输液治疗3天，效果不佳。
故以“肺部感染”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“吸烟”嗜好约60年，20支/日，未戒烟；否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.4℃_P：87次/分_R：18次/分_BP：140/90mmHg_神清合作，口唇无紫绀，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许细湿性啰音，心率87次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.肺部感染 2.慢性支气管炎诊断依据：1.患者:代先进男 78岁。
2.因“咳嗽、咳痰1周。
”入院。
3.既往史：有"吸烟"嗜好约60年，20支/日，未戒烟；4.入院查体：T：36.4℃_P：87次/分_R：18次/分_BP：140/90mmHg_颈软，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许细湿性啰音，心率87次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断：肺部感染与：1.支气管哮喘相鉴别多见于青少年，无心脏病病史，常春秋季节发作，有过敏史，肺部满部哮鸣音。
2.肺结核肺结核比较典型的症状为低热、盗汗、咳嗽、咳痰，病情严重的还可以出现痰中带血丝、咯血等，还会出现体重下降。
肺部感染病历模板
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺部感染病历模板肺部感染病历模板篇一：支气管肺炎病历模板 ***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38 岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：2019-05-09 记录日期：2019-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主难诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色1 / 3粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗 4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
肺部感染病历书写范文
肺部感染病历书写范文英文回答:I remember the case of a patient who presented with symptoms of a lung infection. The patient, a 45-year-old man, came to the hospital complaining of a persistent cough, chest pain, and difficulty breathing. Upon examination, I noticed that he had a high fever and his breathing wasrapid and shallow. Based on these symptoms, I suspectedthat he had a lung infection.To confirm my suspicion, I ordered a series ofdiagnostic tests. The patient underwent a chest X-ray,which revealed the presence of infiltrates in the lungs. This finding, along with the patient's symptoms, further supported the diagnosis of a lung infection.Further investigations were carried out to determinethe causative agent of the infection. A sputum culture was collected and sent to the laboratory for analysis. Theresults showed the presence of Streptococcus pneumoniae, a common bacterium known to cause pneumonia.The patient was started on a course of antibiotics to target the specific bacteria causing the infection. In addition, supportive measures such as oxygen therapy and pain medication were provided to alleviate the patient's symptoms. The patient was closely monitored for any signsof deterioration or complications.Over the course of the treatment, the patient's symptoms gradually improved. His cough became less frequent, the chest pain subsided, and his breathing became easier. Repeat chest X-rays showed a reduction in the infiltrates, indicating a positive response to the treatment.After completing the course of antibiotics, the patient was discharged from the hospital with instructions forfollow-up care. He was advised to continue taking any prescribed medications and to monitor his symptoms closely. Additionally, he was encouraged to practice goodrespiratory hygiene and to get vaccinated againstpneumococcal infections.中文回答：我记得有一个病人的病历，他出现了肺部感染的症状。
肺部感染病历
XXX 医院
住 院 病 历
科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号：
88 ——
内科 4 55
XXX
医院 病 历 续 页
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号
齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无
瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。
脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。
双膝腱及跟腱反射未引出。
巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：
医师签名:
李师 男 11 内科 201 8 555。
肺部感染病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历模板
肺部感染病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，发热、咳嗽、咳痰10天。
现病史：患者10天前开始出现发热、咳嗽、咳痰症状，初期症状较轻，未引起重视。
后来症状逐渐加重，伴有气促、胸闷，就诊于当地医院，行胸部CT示，双肺多发炎症性病变，考虑感染性疾病。
因病情加重，转诊我院进行进一步诊治。
既往史：患者既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史：患者家族无遗传性疾病史，无肺部疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好。
体温38.5℃，心率90次/分，呼吸频率22次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 胸部CT，双肺多发炎症性病变。
3. 血气分析，PH 7.45，PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg。
诊断：1. 肺部感染。
2. 肺炎。
3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重。
治疗方案：1. 对症支持治疗，包括输氧、退热、祛痰等。
2. 抗感染治疗，联合应用广谱抗生素。
3. 支持营养治疗，补充维生素。
4. 严密观察病情变化，密切监测生命体征。
5. 营养支持治疗，加强营养。
6. 心理护理，保持心情舒畅。
预后评估：患者病情较重，需要密切观察和全面治疗。
经过积极治疗，患者症状有所缓解，生命体征逐渐稳定。
预计病情会逐渐好转，但仍需继续观察和治疗。
出院指导：1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查。
2. 避免疲劳，保持充足睡眠，注意休息。
3. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物。
4. 避免接触病原体，保持室内空气清新。
5. 定期复查，密切关注病情变化。
结语：肺部感染是一种常见的呼吸系统疾病，及时发现、早期治疗对患者康复至关重要。
医护人员应加强对患者的观察和护理，及时调整治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
肺部感染首志病历模板
首次病程记录（一）XXXX-XX-XX XX:XX一.病例特点：1、患者男性，岁，病程2周。
2、临床特点：反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。
3、既往体健，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。
4、查体：T ℃ P 次/分R 次/分BP mmHg神清，精神一般，发育正常，营养中等，检查合作，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，头颅五官大小形态正常，口唇无发绀，咽不充血，扁桃体未见明显肿大，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动范围大致正常，听诊心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹软，腹部无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾未扪及， Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征（-）。
5、辅助检查: CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。
拟诊讨论：1、诊断依据：1）、青年男性，反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。
2）、查体：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音。
3）辅助检查：外院CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。
2、初步诊断：肺部感染三.病例分型：型四.诊疗计划：首次病程记录（二）1、完善三大常规、胸片、血糖、血脂、电解质等相关检查。
2、予以抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。
3、上级医师指导治疗。
住院医生：。
肺部感染病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历模板
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历
姓
名：
[姓名] 病 区： [病区]
性别：
[性别]
出 生 地： 年
龄：
[年龄]
地 址： 民
族： 入院日期：
[住院日期]
婚
姻：
记录日
期： 职
业：
病史陈述者：
主 诉：
咳嗽、咳痰10天，加重伴胸痛3天。
现病史：患者约13天前因受冷后出现咳嗽、咳痰，为刺激性干咳，逐渐出现咳痰，为白色粘液样痰，量少，不易咳出，无畏寒、发热，无盗汗、咯血，无胸痛、胸闷，无喘息、呼吸困难，曾在当地个体诊所治疗（间断服罗红霉素片150mg ，每日2次）无好转，于3天前上述症状较前加重，伴胸痛，咳嗽及用力时加重，与体位无关，伴轻度恶心、纳差，无反酸、嗳气，无鼻塞、流脓涕，无大汗淋漓、意识障碍。
曾到本院门诊就诊，静滴“头孢拉啶”等治疗无好转，为求进一步治疗，于今天要求入院治疗。
发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重无明显变化，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
预防接种史随社会进行。
个人史：出生长大于原籍，长期在当地居住生活，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
88
—— 内科 4 55
李师男11内科2018555
初步诊断：
医师签
名:。
肺部感染病历模板
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺 叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起， 心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血 常规：RBC:4.07*1012/L, WBC:1O.5*10/L,Hb:151g/L, PLT:218*109/L；CRP
入院记录
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重~~1天
现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐 等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并 且出现发热（最高体温达38.5C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治, 遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠 佳，大小便正常。体重无明显减轻。
正常。体重无明显减轻。入院查：T 38.2CP78次/分R19次/分BP 125/85mmHg发育正
常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听 诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分， 心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活 动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺部感染。诊断依据：1.主诉及现病
姓名：****
Байду номын сангаас性别：男
年龄：77岁
民族：汉族
住址:*****
婚姻：已婚
出生日期：1940.07
证件号码：******
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：******
联系电话：-
联系人：****
关系：本人
入院日期：2017-10-31
病历完成日期：2017-11-6
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
过敏史（一）
体格检查
T 38.2CP78次/分R19次/分BP 125/85mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮 肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观 无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无 苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺 未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊 音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱 四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，气促、喘憋症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、 腹泻等症状。查体：神志清，精神尚可，T：36.8C,两下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹
史；2.咳嗽、咯痰伴气促，喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音；4.血常
规：RBC:4.07*10 /L, WBC:10.5*10 /L,Hb:151g/L, PLT:218*10/L；CRP 23.45mg/L。心 电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3.双肾 小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极 完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持治疗。
今日查房，患者时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹
痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神一般，T：36.5C,两下肺听诊可闻及少许干、湿性
罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状 较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。
住院医师：
2017-11-59:00
住院医师：
2017-11-18:50
今日查房：患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解，气促、喘憋症状改善，T：36.9C,无恶心、
呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神欠佳，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平 坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗不变。
主治医师：
2017-11-309:00
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无 手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其 他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性 疾病史。
23.45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双
肾囊肿；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：肺部感染
主治医师：
首次病程记录
2017-10-3116:50
患者****，男，45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”为主诉入院。一
周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在
当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热
（最高体温达38.5C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，
后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便